Ժամանակակից բժշկությունը չի ձախողվում գիտելիքների պակասի պատճառով։ Այն ձախողվում է սեփական բարդության ծանրության տակ։ Ներկայիս դարաշրջանը բնութագրվում է տվյալների աննախադեպ հասանելիությամբ, առաջադեմ տեխնոլոգիաներով, ենթամասնագիտությունների անընդհատ ընդլայնվող ցանցով և արձանագրությունների ու կատարողականի չափանիշների խիտ ճարտարապետությամբ։ Հիվանդների խնամքի գրեթե յուրաքանչյուր ասպեկտ այժմ կարող է չափվել, քանակականացվել և ստանդարտացվել։ Միջամտությունները, որոնք անհնար էին պատկերացնել ընդամենը տասնամյակներ առաջ, այժմ սովորական են։ Սակայն, չնայած այս առաջընթացներին, մի հիմնարար տարր քայքայվել է։ Այս քայքայումը փիլիսոփայական է։
Բժշկությունը կուտակել է արտակարգ կարողություններ, բայց կորցրել է նպատակի հստակությունը։ Այն ավելի ու ավելի է գործում որպես գործընթացների համար օպտիմալացված համակարգ, այլ ոչ թե որպես հիվանդներին ուղղված մասնագիտություն։ Տարբերությունը նուրբ է, բայց հետևանքային։ Առանց իր նպատակի հստակ ըմբռնման, բժշկությունը ռիսկի է դիմում դառնալու արդյունավետ մեխանիզմ, որը մատուցում է խնամք՝ առանց հասկանալու այն անհատին, որին այն սպասարկում է։
12-րդ դարում Մայմոնիդեսը (ռաբբի Մովսես բեն Մայմոն [1135–1204], հայտնի որպես Ռամբամ), պատմության ամենաազդեցիկ բժիշկ-փիլիսոփաներից մեկը և Եգիպտոսի արքունիքի բժիշկ, բժշկություն էր անում ժամանակակից ախտորոշումից, պատահականացված փորձարկումներից կամ ինստիտուցիոնալ հսկողությունից զուրկ դարաշրջանում: Կրթված լինելով անդալուզյան և իսլամական բժշկության մտավոր ավանդույթներով և խորապես ազդված հունական փիլիսոփայությունից, նա համատեղում էր էմպիրիկ դիտարկումը խիստ դատողության և էթիկական պատասխանատվության հետ: Չնայած նրան, որ նա զուրկ էր ժամանակակից գործիքներից, նա տիրապետում էր շատ ավելի կարևոր մի բանի՝ պարզության: Առողջության ռեժիմ, նա պնդեց, որ բժշկի առաջնային պարտականությունն է պահպանել առողջությունը, այլ ոչ թե պարզապես բուժել հիվանդությունը¹: Այս սկզբունքը կտրուկ հակադրվում է ժամանակակից համակարգին, որը հաճախ միջամտությունը գերադասում է կանխարգելումից:
Բժիշկը որպես մտավորական գործիչ, այլ ոչ թե որպես տեխնիկ
Մայմոնիդեսը բժշկությունը համարում էր մտավոր առարկա, որը հիմնված էր դիտարկման, դատողության և հարմարվողականության վրա: Նրա կլինիկական աշխատությունները մշտապես շեշտը դնում են բժշկի դատողությամբ առաջնորդվող անհատականացված խնամքի վրա, այլ ոչ թե ընդհանրացված կանոններին խիստ հետևելու վրա²: Նրա մոդելում բժիշկը պարզապես նախապես սահմանված քայլերին հետևող տեխնիկ չէր, այլ մտածող, որը հմուտ էր անորոշության մեջ կողմնորոշվելու հարցում:
Ժամանակակից բժշկությունը գնալով ավելի է շեշտը դնում ուղեցույցների պահպանման վրա։ Կլինիկական ուղեցույցներն ու արձանագրությունները, թեև արժեքավոր են, այնքան են ընդլայնվել, որ հաճախ սահմանում են պրակտիկան, այլ ոչ թե պարզապես տեղեկացնում են դրա մասին։ Ապացույցների վրա հիմնված բժշկությունը, որը սկզբնապես ընկալվել է որպես կլինիկական փորձագիտության և լավագույն առկա ապացույցների ինտեգրում, այժմ հաճախ կիրառվում է որպես ուղեցույցների խիստ պահպանում³։
Երբ հետևողականությունը օգտագործվում է որպես որակի հիմնական չափանիշ, շեղումը ընկալվում է որպես ռիսկ: Այնուամենայնիվ, ոչ մի հիվանդ ճշգրտորեն չի համապատասխանում կլինիկական փորձարկումներում ուսումնասիրված պոպուլյացիաներին: Մայմոնիդեսը դա անուղղակիորեն ճանաչել է՝ բուժելով անհատներին, այլ ոչ թե վիճակագրական աբստրակցիաներ: Այս տարբերությունը միայն փիլիսոփայական չէ. այն ունի գործնական հետևանքներ անկողնու մոտ: Արձանագրություններին հետևելու համար պատրաստված բժիշկը կարող է տեխնիկապես ճիշտ խնամք ցուցաբերել, բայց չնկատել, թե երբ է հիվանդը դուրս գալիս սպասվող օրինաչափություններից:
Ի տարբերություն դրա, մտածելուն մարզված բժիշկը կարող է բացահայտել նրբերանգները, հարմարվել իրական ժամանակում և անհրաժեշտության դեպքում կասկածի տակ դնել ենթադրությունները: Մայմոնիդեսի մոդելը պահանջում էր մտավոր ներգրավվածություն հիվանդի յուրաքանչյուր հանդիպման ժամանակ: Ժամանակակից համակարգերը, խնամքը ստանդարտացնելու իրենց ջանքերում, ռիսկի են դիմում նվազեցնել այդ ներգրավվածությունը: Արդյունքը պարտադիր չէ, որ սխալ բժշկություն լինի, բայց հաճախ դա թերի բժշկություն է:
Կանխարգելումը որպես բժշկական օգնության հիմնական սկզբունք
Մայմոնիդեսը կանխարգելումը դասում էր բժշկության կենտրոնական սկզբունքի շարքին։ Նրա առաջարկությունները սննդակարգի, վարժությունների, քնի և հուզական հավասարակշռության վերաբերյալ արտացոլում էին առողջության պահպանման համակարգված ըմբռնումը՝ որպես բժշկի գլխավոր պատասխանատվություն¹։ Նրա շրջանակներում հիվանդությունը հաճախ առաջանում էր անհավասարակշռությունից։
Ժամանակակից բժշկությունը գիտակցում է կանխարգելման կարևորությունը, բայց կառուցվածքային առումով խրախուսում է միջամտությունը: Քրոնիկ հիվանդությունների կառավարումը հիմնականում դեղորայքային է, մինչդեռ վերին հոսանքի որոշիչները համեմատաբար պակաս համակարգված ուշադրության են արժանանում: Այս դինամիկան արտացոլում է համակարգային խթանները, այլ ոչ թե գիտական հասկացողության պակասը: Ֆրիդենը պնդել է, որ արդյունավետ կլինիկական որոշումների կայացումը պետք է տարածվի պատահականացված փորձարկումներից այն կողմ՝ ներառելով առողջության ավելի լայն որոշիչներ⁶: Մայմոնիդեսի շրջանակը այս հեռանկարը կանխատեսել էր դարեր առաջ:
Այս անհավասարակշռությունը հատկապես ակնհայտ է դառնում քրոնիկ հիվանդությունների կառավարման մեջ, որտեղ բուժման ուղիները լավ սահմանված են, բայց կանխարգելման ռազմավարությունները մնում են անհամապատասխանաբար կիրառվող: Ժամանակակից հիվանդը հաճախ դիմում է առողջապահական համակարգ հիվանդության արդեն առաջընթացից հետո, որի դեպքում միջամտությունները դառնում են ավելի բարդ, ավելի թանկ և պակաս արդյունավետ: Մայմոնիդեսի շեշտադրումը ամենօրյա սովորությունների վրա (այսինքն՝ սնուցում, շարժում և չափավորություն) արտացոլում է այն ըմբռնումը, որ առողջությունը կառուցվում է ժամանակի ընթացքում, այլ ոչ թե վերականգնվում է դրվագային: Բժշկության այս ժամանակային չափումը հաճախ թերագնահատվում է ժամանակակից խնամքի մոդելներում:
Հոգեբանական և ֆիզիկական առողջության ինտեգրումը
Մայմոնիդեսը գիտակցում էր, որ հուզական և ֆիզիկական առողջությունը անբաժանելի են։ Նա նկարագրում էր հոգեբանական վիճակների ազդեցությունը մարմնի գործառույթների վրա և ընդգծում, որ արդյունավետ բուժումը պետք է լուծի երկուսն էլ²։
Դժբախտաբար, ժամանակակից առողջապահությունը հաճախ մասնատում է այս միասնությունը: Հոգեբուժությունը, ներքին բժշկությունը և վարքային առողջությունը սովորաբար գործում են զուգահեռ, այլ ոչ թե ինտեգրված ձևով: Հետևաբար, հիվանդը բաժանված է բազմաթիվ համակարգերի: Էպշտեյնը և Սթրիթը ցույց են տվել, որ հիվանդակենտրոն խնամքը պահանջում է հիվանդի փորձի ամբողջական համատեքստի ըմբռնում¹²: Մայմոնիդեսի մոտեցումը բնածին կերպով մարմնավորում է այս սկզբունքը:
Բուժօգնության մասնատվածությունը նաև փոխում է բժշկի պատասխանատվության ընկալումը: Երբ հիվանդի տարբեր կողմերը կառավարվում են առանձին համակարգերի կողմից, պատասխանատվությունը դառնում է անորոշ: Ոչ մի մեկ բժիշկ պատասխանատու չէ ամբողջի ինտեգրման համար: Մայմոնիդեսի մոտեցումը անհրաժեշտության պատճառով խուսափեց այս մասնատումից: Նրա մոդելը անուղղակիորեն պահանջում էր, որ բժիշկը սինթեզեր ֆիզիկական, հուզական և շրջակա միջավայրի գործոնները՝ հիվանդի միասնական ընկալման մեջ: Այս ինտեգրատիվ պատասխանատվությունը ժամանակակից պրակտիկայում ավելի ու ավելի դժվար է պահպանել:
Էթիկական պրակտիկա համակարգային ճնշումների պայմաններում
Մայմոնիդեսի համար բժշկությունը բնույթով էթիկական էր։ Բժշկի պարտականությունը միանշանակ էր՝ գործել հիվանդի լավագույն շահերից ելնելով։ Ժամանակակից բժիշկները գործում են վարչական, ֆինանսական և իրավական ճնշումների կողմից ձևավորված շրջանակներում։ Ռելմանը նկարագրել է «բժշկա-արդյունաբերական համալիրի» ի հայտ գալը, որտեղ տնտեսական ուժերը ազդում են խնամքի մատուցման վրա¹0։
Այս համակարգային ճնշումների հետևանքները ակնհայտ են բժիշկների գերհոգնածության տարածվածության մեջ: Շանաֆելտը և Նոսվորթին այս երևույթը կապել են համակարգային ճնշումների հետ, որոնք խաթարում են մասնագիտական իրականացումը⁹: Սա ավելի ճշգրիտ նկարագրվում է որպես բարոյական վնասվածք. էթիկական պարտավորություններին համապատասխան հետևողականորեն գործելու անկարողություն:
Այս տեղաշարժն ունի հետևանքներ ոչ միայն բժշկի բարեկեցության վրա։ Այն ազդում է վստահության վրա։ Հիվանդները կարող են լիովին չընկալել այն կառուցվածքային սահմանափակումները, որոնց ներքո գործում են բժիշկները, բայց նրանք հաճախ զգում են, երբ խնամքը միջնորդվում է համակարգերի կողմից, այլ ոչ թե առաջնորդվում է դատողությամբ։ Բժշկական հաստատություններում վստահության քայքայումը մասամբ կարող է արտացոլել այս անհամապատասխանությունը։ Մայմոնիդեսի շրջանակը, որը կենտրոնացած է բժշկի և հիվանդի միջև ուղղակի էթիկական պարտավորության վրա, ի սկզբանե պահպանել է այդ վստահությունը։
Գիտելիքի, հեղինակության և անորոշության փոխազդեցությունը
Մայմոնիդեսը խստորեն զբաղվեց մտավոր հեղինակությամբ, բայց չենթարկվեց դրան։ Նա քննադատաբար գնահատեց գերիշխող գիտելիքները և ընդգծեց հասկացողության ժամանակավոր բնույթը։
Չնայած իր գիտական հիմնավորմանը, ժամանակակից բժշկությունը կարող է հակվել դեպի հեղինակության վրա հիմնված պրակտիկան: Ուղեցույցներն ու կոնսենսուսային հայտարարությունները կարող են կոշտ դառնալ իրենց ապացուցողական հիմքից այն կողմ: Ջուլբեգովիչը և Գայաթը ընդգծում են ստանդարտացված ապացույցների և անհատականացված խնամքի միջև առկա մշտական լարվածությունը³: Չափազանց վստահությունը կարող է սահմանափակել հետաքննությունը:
Անհատականացված խնամք ընդդեմ բնակչության վրա հիմնված մոտեցումների
Բնակչության վրա հիմնված տվյալները կարևոր են, բայց բնույթով սահմանափակ: «Միջին հիվանդի» հասկացությունը մնում է աբստրակցիա: Մայմոնիդեսը բուժում էր անհատներին: Նրա կլինիկական դատողությունները հարմարեցված էին կոնկրետ հիվանդին, այլ ոչ թե հիվանդին համապատասխանեցնում էին որևէ մոդելի:
Մոնտորին և նրա գործընկերները ընդգծել են, որ օպտիմալ խնամքը պահանջում է ապացույցների ինտեգրում անհատական համատեքստի և արժեքների հետ¹5: Այս սկզբունքը ուղղակիորեն համապատասխանում է Մայմոնիդեսի մոտեցմանը: Այնուամենայնիվ, ժամանակակից առողջապահական ծառայություններ մատուցողներից քչերն են այն կիրառում:
Տեխնոլոգիական առաջընթաց՝ առանց ուղեցույց սկզբունքների
Ժամանակակից բժշկության տեխնոլոգիական հզորությունը աննախադեպ է։ Սակայն տեխնոլոգիան ինքնին օգտակար չէ. դրա արժեքը արտացոլում է այն համակարգի առաջնահերթությունները, որում այն կիրառվում է։
Տոպոլը պնդում է, որ տեխնոլոգիական նորարարությունը կարող է վերականգնել բժշկության մարդկային չափումը⁸: Այնուամենայնիվ, էլեկտրոնային բժշկական գրառումները հաճախ շեղում են ուշադրությունը հիվանդից դեպի փաստաթղթավորում: Վերգեզեն նկարագրում է մի համակարգ, որտեղ հիվանդը դառնում է երկրորդական իր թվային ներկայացման նկատմամբ¹⁴: Արդյունքում, կլինիկական հանդիպումը վտանգում է ենթարկվել իր փաստաթղթավորմանը: Մայմոնիդեսը բժշկություն էր կիրառում առանց տեխնոլոգիական միջոցների, բայց պահպանում էր իր խորը ներկայությունը:
Տեխնոլոգիան, երբ համատեղվում է կլինիկական դատողության հետ, բարելավում է խնամքը։ Երբ այն փոխարինում է դատողությանը, այն սահմանափակում է այն։ Տարբերությունը կայանում է ոչ թե գործիքի մեջ, այլ դրա դերի մեջ կլինիկական շփման ընթացքում։ Մայմոնիդեսի պրակտիկան ցույց է տալիս, որ տեխնոլոգիայի բացակայությունը չի խոչընդոտում արդյունավետ բժշկությանը, մինչդեռ ժամանակակից փորձը ցույց է տալիս, որ տեխնոլոգիայի առկայությունը չի երաշխավորում դա։ Խնդիրը տեխնոլոգիական առաջընթացը սահմանափակելը չէ, այլ այն ապահովելը, որ այն մնա կլինիկական դատողության ենթակա։
Կորած կարևոր տարրեր և վերականգնման անհրաժեշտություն
Կասելը շեշտեց, որ բժշկությունը պետք է լուծի տառապանքը, այլ ոչ թե պարզապես հիվանդությունը¹¹: Սա սերտորեն համընկնում է Մայմոնիդեսի մոտեցումների հետ: Սթարֆիլդը տարբերակում է հիվանդակենտրոն և անհատակենտրոն խնամքը՝ նշելով, որ իրական խնամքը պետք է լուծի անհատի խնդիրը՝ հիվանդության պիտակներից այն կողմ¹³: Մայմոնիդեսը սա կիրառում էր բնածին կերպով:
Կորածը գիտելիքը չէ։ Ավելի շուտ՝ համահունչությունն է։
Եզրակացություններ
Մայմոնիդեսը ներկայացնում է ոչ թե պատմական հետաքրքրաշարժ մի բան, այլ մի չափանիշ, որը մենք դեռ պետք է վերականգնենք։ Նրա բժշկությունը հիմնված էր սկզբունքների վրա՝ կանխարգելումը միջամտությունից վեր, դատողությունը՝ հնազանդությունից վեր, անհատը միջինից վեր, էթիկան՝ նպատակահարմարությունից վեր։
Ժամանակակից բժշկությունն ունի արտակարգ գործիքներ։ Սակայն առանց ուղղորդող փիլիսոփայության այդ գործիքները կարող են կիրառվել առանց ուղղորդման։
Բժշկության ապագան չի որոշվի նրանով, թե որքան ավելին կարող ենք անել։
Դա կորոշվի նրանով, թե արդյոք մենք կհիշենք, թե ինչու ենք դա անում։ Որովհետև համակարգը, որը չափում է ամեն ինչ, ստանդարտացնում և վերահսկում է ամեն ինչ, բայց չի կարողանում հասկանալ իր առջև գտնվող հիվանդին, զարգացած չէ։ Այն թերի է։ Եվ եթե չուղղվի, այն վտանգում է դառնալ շատ ավելի վտանգավոր բան, քան հնացած բժշկությունը։
Այն դառնում է բժշկություն, որն այլևս չգիտի, թե ինչ է։
Սայլակ
- Մայմոնիդես Մ. Առողջության ռեժիմԹարգմանությունը՝ Բար-Սելա Ա., Հոֆ Հ.Ե., Ֆարիս Ե.: Ֆիլադելֆիա. Ամերիկյան փիլիսոփայական ընկերություն, 1964թ.:
- Մայմոնիդես Մ. Ասթմայի մասին տրակտատՌոսներ Ֆ., խմբագիր։ Մովսես Մայմոնիդեսի բժշկական աշխատություններըՆյու Յորք։ Ktav հրատարակչություն, 1971։
- Ջուլբեգովիչ Բ, Գայաթ ԳՀ։ Ապացուցողական բժշկության առաջընթացը. մեկ քառորդ դար անց. Նշտար. 2017; 390- ը `415-423:
- Ռոսներ Ֆ. Մովսես Մայմոնիդեսի բժշկական ժառանգությունըՀոբոկեն։ KTAV հրատարակչություն, 1998։
- Ռոսներ Ֆ. Մայմոնիդեսը որպես բժիշկ։ <br> Պահել որոնվածը Նոր. 1965;194(9):1011–1014.
- Ֆրիդեն ԹՐ. Առողջապահական որոշումների կայացման ապացույցներ՝ պատահականացված, վերահսկվող փորձարկումներից այն կողմ. N engl J Med. 2017; 377- ը `465-475:
- Սեքեթ ԴԼ, Ռոզենբերգ ՎՄ, Գրեյ ՋԱ, Հեյնս ՌԲ, Ռիչարդսոն ՎՍ։ Ապացույցների վրա հիմնված բժշկություն. ինչ է դա և ինչ չէ. BMJ- ը. 1996; 312- ը `71-72:
- Տոպոլ Է.Ջ. Խորը բժշկություն. Ինչպես կարող է արհեստական բանականությունը առողջապահությունը կրկին մարդկային դարձնելՆյու Յորք. «Բեյսիք Բուքս» հրատարակչություն, 2019։
- Շանաֆելտ ԹԴ, Նոուզվորթի ՋՀ։ Գործադիր ղեկավարություն և բժիշկների բարեկեցություն. Մայա Կլասի Proc. 2017;92(1):129–146.
- Ռելման ԱՍ. Նոր բժշկական-արդյունաբերական համալիր. N engl J Med. 1980; 303- ը `963-970:
- Կասել Է.Ջ. Տառապանքի բնույթը և բժշկության նպատակները. N engl J Med. 1982; 306- ը `639-645:
- Էպշտեյն ՌՄ, փողոց ՌԼ։ Հիվանդակենտրոն խնամքի արժեքներն ու արժեքը. Անն Ֆամ Մեդ. 2011;9(2):100–103.
- Սթարֆիլդ Բ. Հիվանդակենտրոն խնամքը նույնն է, ինչ անհատակենտրոն խնամքը։ Պերմ Ջ. 2011;15(2):63–69.
- Վերգեզե Ա. Մշակութային շոկ՝ հիվանդը որպես խորհրդանիշ, խորհրդանիշը որպես հիվանդ. N engl J Med. 2008; 359- ը `2748-2751:
- Մոնտորի Վ.Մ., Բրիտո Ջ.Պ., Մուրադ Մ.Հ. Ապացույցների վրա հիմնված բժշկության օպտիմալ պրակտիկա. <br> Պահել որոնվածը Նոր. 2013;310(23):2503–2504.
Ջոզեֆ Վարոն, բժշկական գիտությունների դոկտոր, վերակենդանացման բժիշկ է, պրոֆեսոր և Անկախ բժշկական դաշինքի նախագահ։ Նա հեղինակ է ավելի քան 980 գրախոսվող հրապարակումների և հանդիսանում է «Անկախ բժշկության հանդես»-ի գլխավոր խմբագիրը։
