Covid-19 համավարակը բացահայտեց համաշխարհային առողջապահության կառավարման խորը ձախողումները։ Սա այժմ լայնորեն ընդունվում է նույնիսկ այն հաստատությունների կողմից, որոնք սկզբում դեմ էին ինքնավերլուծությանը։ Օրինակ՝ վերջերս... Նշտար Covid-19-ի հարցերով հանձնաժողովը վերլուծությանը փոխարինեց պաշտպանությամբ, խուսափեց ինստիտուցիոնալ հաշվետվողականությունից և, ի վերջո, քիչ բան պարզաբանեց այն մասին, թե ինչու է ձախողվել համաշխարհային համավարակի կառավարումը։
Անորոշված է մնում և մեծ մասամբ հանրությանը չի քննարկվում այն հարցը, թե ինչ են այդ ձախողումները ենթադրում միջազգային առողջապահական համագործակցության ապագայի և, մասնավորապես, Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության դերի համար։
Միջազգային առողջապահական բարեփոխումների ծրագիր (IHRP) հրավիրվել էր այդ հարցին անմիջականորեն անդրադառնալու համար: Մարդու իրավունքների միջազգային ինստիտուտը (IHRP) անկախ միջազգային խումբ է, չնայած նրա աշխատանքը սերտորեն կապված է Բրաունսթոունի հետ՝ այս հոդվածը գրած իր երեք անդամների մասնակցության միջոցով, որոնցից երկուսը համանախագահներ էին:
Դրա աշխատանքը անսովոր մանրամասն է, լայնածավալ և անկեղծ։ Այն չի պնդում, որ համավարակը անխուսափելի էր, ոչ էլ որ ձախողումը պարզապես անհաջողության կամ սահմանափակ տեղեկատվության արդյունք էր։ Փոխարենը, այն փաստաթղթավորում է, թե ինչպես են ինստիտուցիոնալ խթանները, կառավարման կառուցվածքները և քաղաքական ճնշումները ձևավորել որոշումները այնպես, որ բազմիցս խաթարել են թափանցիկությունը, համաչափությունը և գիտական խստությունը։
Խմբի եզրակացությունները կարևոր են անցյալի վերաբերյալ բանավեճերից շատ ավելի։ Դրանք ի հայտ են գալիս այն պահին, երբ Միացյալ Նահանգները դուրս է եկել ԱՀԿ-ից, երբ Կազմակերպությունը ձգտում է ընդլայնել իր լիազորությունները՝ փոփոխված միջազգային առողջապահական կանոնակարգերի և նոր համավարակի մասին համաձայնագրի միջոցով, և երբ աշխարհի կառավարությունները լուռ վերագնահատում են, թե արդյոք գլոբալ առողջապահության կառավարման ներկայիս մոդելը համապատասխանում է նպատակին։
Հարցն այժմ միայն այն չէ, թե արդյոք ԱՀԿ-ն ձախողվել է, այլ այն, թե ինչ պետք է հետևի այդ ձախողումից, հատկապես Միացյալ Նահանգների և նրա դաշնակիցների համար։
I. Ինչ է պարզել IHRP-ն. ձախողումը կառուցվածքային էր, ոչ թե պատահական
IHRP զեկույցը հանգում է հստակ եզրակացության. Covid-19-ի ընթացքում բացահայտված խնդիրները մեկուսացված սխալներ չէին, այլ տասնամյակների ընթացքում կատարված ինստիտուցիոնալ դիզայնի ընտրությունների կանխատեսելի արդյունք։
Մի քանի բացահայտումներ կենտրոնական են։
Նախ, ԱՀԿ-ն ձախողվեց իր հիմնական համավարակի գործառույթում: Կազմակերպությունը ստեղծվել է միջազգային վարակիչ հիվանդությունների սպառնալիքներին արձագանքը հայտնաբերելու, գնահատելու և համակարգելու համար: Այնուամենայնիվ, Covid-19-ի վաղ փուլերում այն դանդաղ էր վիճարկում թերի կամ մոլորեցնող տեղեկատվությունը, դժկամությամբ էր սրում նախազգուշացումները քաղաքական ճնշման պայմաններում և անհամապատասխան էր իր ուղեցույցներում՝ արտակարգ իրավիճակ հայտարարելուց հետո: Այս ձախողումները իրական հետևանքներ ունեցան՝ ձևավորելով ազգային արձագանքները նեղ պատուհանի ընթացքում, երբ վաղ գործողություններն ամենակարևորն էին:
Երկրորդ, քաղաքականացումը շեղում չէր, այլ կրկնվող սահմանափակում։ Հանձնաժողովը փաստաթղթավորում է, թե ինչպես է հզոր անդամ պետությունների նկատմամբ հարգանքը, հատկապես այնտեղ, որտեղ թափանցիկությունն ամենակարևորն էր, խեղաթյուրել ռիսկերի մասին հաղորդակցությունը և հետաձգել անկախ հետաքննությունը։ Սա պարզապես ղեկավարության ձախողում չէր, այլ կառավարման կանոնների հետևանք, որոնք քաղաքական կոնսենսուսը դասում են ժամանակին սխալների ուղղումից վեր։
Երրորդ, Կազմակերպությունը համավարակի մեջ մտավ արդեն ինստիտուցիոնալ առումով գերծանրաբեռնված։ Ժամանակի ընթացքում ԱՀԿ-ի մանդատը ընդլայնվեց վարակիչ հիվանդությունների վերահսկողությունից շատ ավելի հեռու՝ ընդգրկելով սոցիալական, վարքային և շրջակա միջավայրի լայն շրջանակ, հաճախ սահմանափակ կապ ունենալով համավարակի դեմ պատրաստվածության հետ։ Արդյունքում կազմակերպությունը փորձում էր միաժամանակ գործել որպես տեխնիկական գործակալություն, զարգացման դերակատար, նորմեր սահմանող մարմին և քաղաքական խորհրդակցող՝ առանց ճգնաժամային արձագանքման համար անհրաժեշտ պարզության կամ կարգապահության։
Չորրորդ, համավարակից հետո իրականացված բարեփոխումները չլուծեցին այս թաքնված թերությունները: Խիստ ինստիտուցիոնալ դիահերձման փոխարեն, ձախողմանը արձագանքը ընդլայնված լիազորությունների որոնումն էր՝ արտակարգ իրավիճակների ավելի լայն լիազորություններ, նահանգների համար նոր համապատասխանության սպասումներ և լրացուցիչ մշտական կառույցներ: Հանձնաժողովը հստակ նշում է, որ կառավարման ձախողումները շտկելու առանց շրջանակների ընդլայնումը վտանգում է ամրապնդել այն դինամիկան, որը սկզբնապես նպաստել է վատ ցուցանիշներին:
Ամփոփելով՝ IHRP-ի եզրակացությունը խիստ է. համաշխարհային առողջապահության կառավարումը ձախողվել է ոչ թե այն պատճառով, որ առաջադրանքը անհնար էր, այլ այն պատճառով, որ համակարգը չուներ ճնշման տակ ապացույցները, թափանցիկությունը և հաշվետվողականությունը առաջնահերթ համարելու համար անհրաժեշտ խթաններն ու երաշխիքները։
II. Դուրսբերումը անխոհեմ չէր, բայց թերի էր
Այս համատեքստում, ԱՀԿ-ից դուրս գալու Միացյալ Նահանգների որոշումը չպետք է ընկալվի որպես համաշխարհային առողջապահական համագործակցության մերժում: Դա պատասխան էր՝ երկար ժամանակ ուշացած, մի հաստատության, որը ձախողեց իր ամենակարևոր փորձությունը, ապա փորձեց ընդլայնել իր հեղինակությունը՝ առանց հավաստի հաշվարկի:
Դուրս գալը վերականգնեց քաղաքականության ինքնավարությունը և ազդարարեց, որ շարունակական մասնակցությունը չի կարող ընդունվել որպես ինքնըստինքյան՝ բարեփոխումների բացակայության դեպքում: Սակայն միայն դուրս գալը ռազմավարություն չի կազմում:
Միացյալ Նահանգները շարունակում է մնալ համաշխարհային առողջապահական ջանքերի ամենամեծ ֆինանսավորողը և հիվանդությունների հսկողության, կենսաբժշկական հետազոտությունների և արտակարգ իրավիճակներին արձագանքման ամենակարող գործոնը։ Համավարակները, ըստ սահմանման, սահմաններ չեն հարգում։ ԱՀԿ-ից դուրս գալը չի վերացնում ԱՄՆ շահերը գլոբալ բռնկումների հայտնաբերման, տեխնիկական ստանդարտների կամ տեղեկատվության փոխանակման հարցում։ Այն պարզապես փոխում է այն պայմանները, որոնցով այժմ պետք է հետապնդվեն այդ շահերը։
Ռիսկը ոչ թե անջատումն է, այլ ռազմավարական շեղումը։ Առանց հստակ ձևակերպման, թե ինչ է լինելու հաջորդը՝ որ գործառույթներն են դեռևս կարևոր, որտեղ է համագործակցությունը անփոխարինելի և ինչ պայմաններում պետք է վերսկսվի ինստիտուցիոնալ ներգրավվածությունը՝ նահանջը կարող է վերածվել բացակայության։ Եվ բացակայությունը չի ստեղծում չեզոքություն. այն պարզապես ի հայտ եկող նորմերի վրա ազդեցությունը զիջում է ուրիշներին։
Ահա թե որտեղ է IHRP զեկույցը դառնում հատկապես կարևոր։ Այն տալիս է բազային ախտորոշում, որի հետ ստիպված կլինեն բախվել ԱՄՆ ապագա վարչակազմերը՝ երկու կողմերից էլ։ Նույնիսկ եթե ներկայիս վարչակազմը կողմ լինի երկկողմ մոտեցումներին, ապագա դեմոկրատական վարչակազմը, հավանաբար, կձգտի վերադառնալ ԱՀԿ։ Կարևոր հարցն այն է, թե արդյոք այդ վերադարձը կլինի անվերապահ, թե՞ կօգտագործվի որպես լծակ՝ իմաստալից բարեփոխումներ պահանջելու համար։
Այդ հարցից հիմա խուսափելը գրեթե երաշխավորում է անցյալի սխալները հետագայում կրկնելը։
III. Երկկողմություն. անհրաժեշտ, անբավարար և ռիսկային՝ առանց հաշվետվողականության
Բազմակողմանիությունից երկկողմանի ներգրավվածության անցնելու բնազդը հասկանալի է: Խոշոր միջազգային կազմակերպությունները հակված են ցրել պատասխանատվությունը, խրախուսել կատարողականի վերաբերյալ կոնսենսուսը և պայքարել սխալները ուղղելու համար: Ի տարբերություն դրա, երկկողմանի համաձայնագրերը խոստանում են հաշվետվողականության ավելի հստակ սահմաններ, ավելի մեծ ճկունություն և ազգային շահերի հետ ավելի սերտ համապատասխանություն:
Գլոբալ առողջապահության ոլորտում երկկողմանիության օգտին կան ուժեղ փաստարկներ՝ մինչև որոշակի կետ:
Միացյալ Նահանգների գլոբալ առողջապահության ոլորտում լավագույնս արվող գործողությունների մեծ մասն արդեն իսկ իրականացվում է երկկողմանի կամ խիստ կառավարվող ուղիներով՝ հիվանդությունների մասնագիտացված ծրագրեր, լաբորատոր գործընկերություններ, տեխնիկական օգնություն և գնումների աջակցություն: Այս մոտեցումները թույլ են տալիս Վաշինգտոնին կենտրոնացնել ռեսուրսները, սահմանել պայմաններ և չափել արդյունքները ավելի անմիջականորեն, քան հնարավոր է բազմակողմանի բյուրոկրատիաների միջոցով:
Սակայն երկկողմանիությունը չի փոխարինում գլոբալ համակարգմանը բոլոր ոլորտներում: Այն նաև ավտոմատ կերպով չի լուծում այն խնդիրները, որոնք ի սկզբանե խաթարել են բազմակողմանի ինստիտուտները:
Երեքն են կառուցվածքային սահմանափակումներ շեշտելու արժանի։
Նախ, տեղեկատվության մասնատումը իրական ռիսկ է: Հսկողությունը, վաղ նախազգուշացումը և բռնկման ստուգումը կախված են սահմաններից դուրս տեղեկատվության արագ փոխանակումից: Երկկողմանի համաձայնագրերը կարող են ապահովել գործընկեր երկրներից տվյալներին հասանելիություն, սակայն դրանք դժվարանում են վերարտադրել գլոբալ մոնիթորինգի համակարգերի լայնությունն ու ավելորդությունը: Բռնկման վաղ փուլերում հում ազդանշանների և ստուգված մեկնաբանության միջև տարբերությունը հաճախ որոշիչ է:
Երկրորդ, թղթային համապատասխանությունը պատասխանատվություն չէ: Պատասխանատվությունը ազգային կառավարություններին տեղափոխելը չի երաշխավորում արդյունավետությունը, հատկապես այն դեպքերում, երբ հաստատությունները թույլ են: Դեղագործական կարգավորման, հիվանդությունների հսկողության և գնումների ոլորտում փորձը ցույց է տալիս, որ ֆորմալ սեփականությունը կարող է քողարկել մշտական ձախողումները, եթե դրանք չզուգակցվեն անկախ ստուգման և չկատարման իրական հետևանքների հետ: Երկկողմությունը, որը զուրկ է այս երաշխիքներից, ռիսկի է դիմում վերարտադրելու նույն հաշվետվողականության դեֆիցիտը, որը խաթարել է բազմակողմ համակարգերը՝ միայն ավելի մասնատված ձևով:
Երրորդ, չափանիշները դեռևս կարևոր են։ Ճանապարհորդության վերաբերյալ նախազգուշացումները, արտակարգ իրավիճակների մասին հայտարարությունները, լաբորատոր նորմերը և պատվաստանյութերի հղման չափանիշները ձևավորում են համաշխարհային վարքագիծը՝ անկախ նրանից, թե Միացյալ Նահանգները մասնակցում է դրանց սահմանմանը, թե ոչ։ Բացակայությունը չի խոչընդոտում նորմերի ի հայտ գալուն. դա պարզապես նշանակում է, որ դրանք ձևավորվում են ուրիշների կողմից, հաճախ քաղաքական փոխզիջման միջոցով, այլ ոչ թե ապացույցների վրա հիմնված չափանիշների միջոցով։
Դասն այն չէ, որ երկկողմանիությունը սխալ է, այլ այն, որ այն թերի է: Երկկողմանի ներգրավվածության վրա ամբողջությամբ կառուցված ռազմավարությունը ռիսկի է դիմում լուծելու երեկվա հիասթափությունները՝ միաժամանակ ստեղծելով վաղվա խոցելիությունները:
Ահա թե ինչու ԱՀԿ-ից դուրս գալը պետք է ընկալվի ոչ թե որպես վերջնական վիճակ, այլ որպես ազդեցության լծակ, իսկ ազդեցության լծակը գործում է միայն այն դեպքում, եթե այն զուգորդվում է հստակ պայմանների և առաջընթացի հավաստի ուղու հետ։
IV. Վերամուտքի հարցը. Պայմաններ, ոչ թե տրամադրություն
IHRP զեկույցում բարձրացված ամենահետևանքային հարցը այն է, որից շատ քաղաքական գործիչներ նախընտրում են խուսափել. ի՞նչ պայմաններում, եթե այդպիսիք կան, պետք է Միացյալ Նահանգները վերադառնա Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությանը։
Քաղաքականությունը սա անհարմար է դարձնում։ Ներկայիս վարչակազմի կողմից բազմակողմանի ինստիտուտների նկատմամբ սկեպտիկ վերաբերմունքը լավ հայտնի է։ Սակայն քաղաքական ցիկլերը փոխվում են։ Ապագա դեմոկրատական վարչակազմը, ամենայն հավանականությամբ, կձգտի վերադառնալ ԵՄ, հատկապես, եթե դուրս գալը ներկայացվի որպես անկայունացնող կամ մեկուսացնող։ Վտանգը ոչ թե վերադարձն է որպես այդպիսին, այլ անվերապահ վերադարձը՝ վերադարձ, որը պայմանավորված է խորհրդանշականությամբ, այլ ոչ թե բարեփոխումներով։
IHRP զեկույցը հստակեցնում է, որ նման հաշվետվությունը կհանգեցնի ձախողման։
Հետևաբար, ցանկացած ապագա վերամիավորում պետք է կարգավորվի հստակ պայմաններով, այլ ոչ թե բարի կամքով: Եթե վերամիավորումը պետք է ծառայի ԱՄՆ շահերին և ավելի լայն առումով համաշխարհային առողջապահությանը, այն պետք է լինի պայմանական, ստուգելի և կայուն բոլոր վարչակազմերի միջև: Առնվազն պետք է կիրառվեն մի քանի սկզբունքներ:
Առաջին, մանդատային կարգապահությունԱՀԿ-ի գնահատված բյուջեն և հիմնական գործունեությունը պետք է խստորեն կենտրոնացած լինեն վարակիչ հիվանդությունների հսկողության, բռնկումների դեմ պայքարի և տեխնիկական համակարգման վրա: Ուշադրությունն ու ռեսուրսները թուլացնող ընդարձակ օրակարգերը խաթարում են ճգնաժամային կատարողականը և մշուշոտում հաշվետվողականությունը:
Երկրորդ, կառավարման բարեփոխումԱրտակարգ դրության հայտարարությունները և ուղեցույցները պետք է ենթարկվեն ավելի հստակ ապացույցների շեմերի, թափանցիկ դատողության և ճգնաժամից հետո վերանայման: Կովիդից հետո լուրջ ինստիտուցիոնալ դիահերձման բացակայությունը չպետք է կրկնվի: Սխալը պետք է ճանաչվի, փաստաթղթավորվի և ուղղվի:
Երրորդ, քաղաքական մեկուսացում այնտեղ, որտեղ այն ամենակարևորն էԹեև լիակատար ապաքաղաքականացումը անիրատեսական է, պետք է լինեն երաշխիքներ անդամ պետությունների ճնշման պատճառով կարևորագույն տեղեկատվության թաքցման կամ հետաձգման դեմ: Բռնկման տվյալների չփոխանակումը, մուտքի սահմանափակումը կամ հետաքննությունների հետ համագործակցությունը չպետք է ունենա հստակ հետևանքներ:
Չորրորդ, ֆինանսական հաշվետվողականությունՆպատակային կամավոր նվիրատվությունների վրա հույսը խեղաթյուրել է առաջնահերթությունները և լիազորել դոնորներին՝ հիմնական գործառույթների հաշվին։ Գնահատված ֆինանսավորման ցանկացած ընդլայնում պետք է կախված լինի կառավարման բարեփոխումներից, այլ ոչ թե փոխարինի դրանք։
Հինգերորդ, ներառականություն և թափանցիկությունՔաղաքական պատճառներով կարող իրավասություն ունեցող իրավասություններին տեխնիկական մասնակցությունից բացառելը թուլացնում է վերահսկողությունը և խաթարում վստահությունը: Մասնակցության կանոնները պետք է կարգավորվեն հանրային առողջապահության իրավասությամբ, այլ ոչ թե դիվանագիտական ճնշմամբ:
Այս պայմաններից ոչ մեկը արմատական չէ։ Բոլորը համապատասխանում են ԱՀԿ-ի սկզբնական նպատակին։ Այնուամենայնիվ, պատմությունը ցույց է տալիս, որ դրանք չեն ընդունվի առանց արտաքին շարունակական ճնշման։
Այդ ճնշումն առավել արդյունավետ է, երբ վերադարձը դիտարկվում է ոչ թե որպես բարոյական հրամայական, այլ որպես բանակցություն։ Այս իմաստով դուրս գալը հրաժարում չէ։ Այն լծակների ստեղծում է, որոնք ապագա վարչակազմերը կարող են կամ վատնել, կամ խելամտորեն օգտագործել։
IHRP զեկույցը ապացույցների հիմք է տրամադրում այդ ընտրությունը դարձնելու բացահայտ, այլ ոչ թե սենտիմենտալ։
V. Որքանո՞վ է փոփոխությունն իրականում իրատեսական։
Արդարացի հարց է առաջանում՝ արդյոք ՄԱԿ-ի որևէ գործակալության իմաստալից բարեփոխումը նույնիսկ հավանական է։ Պատմությունը քիչ օրինակներ է բերում լայնածավալ ինստիտուցիոնալ վերափոխման։ Խոշոր բազմակողմ մարմինները կառուցվածքային առումով պահպանողական են. իշխանությունը ցրված է, խթանները նպաստում են շարունակականությանը, և ձախողումը հազվադեպ է անմիջական հետևանքներ ունենում ղեկավարության կամ անձնակազմի համար։
Այսպես ասած, փոփոխությունը անհնար չէ, բայց այն սովորաբար մասնակի է, արտաքինից դրդված և պրագմատիկ, այլ ոչ թե տեսլականային։ Երբ ՄԱԿ-ի գործակալությունները փոխել են իրենց ուղղությունը, դա գրեթե միշտ տեղի է ունեցել անդամ պետությունների կամ խոշոր ֆինանսավորողների կողմից շարունակական ճնշման հետևանքով, սովորաբար այն բանից հետո, երբ հեղինակությանը հասցված վնասը կամ ֆինանսական սահմանափակումները անգործությունը թանկ են դարձրել։
Դիզայնը հետևողական է։ UNESCO փոփոխեց ներքին կառավարման և վերահսկողության գործելակերպը միայն խոշոր դոնորների կողմից 1980-ականներին և կրկին 2010-ականների վերջին բազմիցս դուրսբերումներից և ֆինանսավորման կասեցումներից հետո: Այս դրվագները չվերափոխեցին կազմակերպությունը, բայց հանգեցրին ավելի խիստ բյուջետային վերահսկողության, ավելի ուժեղ ներքին գնահատման և հայեցողական ծրագրավորման որոշակի նեղացման՝ բավարար չափով, որպեսզի թույլ տրվի վերագործարկել գործընթացը՝ առանց սովորականի պես գործելակերպը հաստատելու:
Նմանապես, Աշխատանքի միջազգային կազմակերպություն Անդամ պետությունների կողմից շարունակական ճնշմանը ի պատասխան պարբերաբար ճշգրտել է վերահսկողության և հաշվետվողականության մեխանիզմները: Կառավարությունները չեն վերացրել ԱՄԿ-ի նորմատիվ հավակնությունները, բայց նրանց հաջողվել է սահմանափակել, թե որքան ագրեսիվ են այդ հավակնությունները հետապնդվում, մասնավորապես, երբ շարունակական մասնակցությունը պայմանավորվել է ընթացակարգային զսպվածությամբ և ապացույցների ավելի հստակ չափանիշներով:
Համաշխարհային առողջապահության ոլորտում, ՁԻԱՀ-ի, տուբերկուլյոզի և մալարիայի դեմ պայքարի գլոբալ հիմնադրամ հաշվետվողականության վրա հիմնված բարեփոխումների ավելի հստակ օրինակ է ներկայացնում: 2000-ականներին կոռուպցիոն սկանդալներից և դոնորների բացասական արձագանքից հետո Գլոբալ հիմնադրամը ներդրեց անկախ ստուգման մեխանիզմներ, կատարողականի վրա հիմնված ֆինանսավորում և դրամաշնորհները կասեցնելու կամ դադարեցնելու պատրաստակամություն: Այս փոփոխությունները պարտադրվել են դրսից և կենտրոնացած են եղել գործողությունների, այլ ոչ թե գաղափարախոսության վրա, սակայն դրանք էապես փոխել են խթաններն ու վարքագիծը:
Նույնիսկ ԱՀԿ համակարգի ներսում ճնշման տակ սահմանափակ փոփոխություններ են տեղի ունեցել: Բյուջեի սառեցումը, նպատակային սահմանափակումները, ղեկավարության փոփոխությունը և դոնորների համակարգումը պարբերաբար ստիպել են կրճատումներ, ծրագրերի համախմբում և ավելի մեծ թափանցիկություն, չնայած գրեթե երբեք՝ նախաձեռնողականորեն և երբեք՝ առանց արտաքին ազդեցության:
Այս դեպքերից դասն այն չէ, որ ՄԱԿ-ի գործակալությունները բարեփոխվում են կամավոր, այլ այն, որ նրանք արձագանքում են խթաններին, երբ այդ խթանները հստակ են, համակարգված և կայուն: Բարեփոխումները հակված են նեղացնելու իրենց լիազորությունները, այլ ոչ թե վերաիմաստավորելու առաքելությունը. այն խստացնում է ընթացակարգերը, այլ ոչ թե վերափոխում մշակույթը: Սա կարող է համեստ թվալ, բայց գործնականում այն կարող է էապես փոխել ինստիտուցիոնալ վարքագիծը:
Հետևաբար, ԱՀԿ բարեփոխման իրատեսական լավագույն սցենարը կայանում է սահմանափակման, այլ ոչ թե վերափոխման մեջ. մանդատի սողալու ավելի հստակ սահմանափակումներ, արտակարգ դրություն հայտարարելու համար ավելի խիստ ապացուցողական շեմեր, անորոշության և սխալների վերաբերյալ ավելի մեծ թափանցիկություն, և չափանիշների անտեսման դեպքում հավաստի ֆինանսական կամ հեղինակության հետևանքներ։
Այլընտրանքը բարեփոխումները չեն, այլ կառավարվող հեռավորությունը։ Լիակատար մեկուսացումը կզոհաբերի տեղեկատվությանը, չափանիշներին և համակարգմանը հասանելիությունը, որոնք ոչ մի երկիր չի կարող արդյունավետորեն փոխարինել ինքնուրույն, և կվերացնի այն լծակները, որոնք մնացել են ազդելու գլոբալ նորմերի վրա, որոնք կձևավորվեն՝ անկախ ԱՄՆ մասնակցությունից։
Գործնական ընտրությունը, հետևաբար, ոչ թե բարեփոխումների և մեկուսացման միջև է, այլ պայմանական ներգրավվածության և անվերապահ վերադարձի միջև։ Պատմությունը ցույց է տալիս, որ առաջինը կարող է հանգեցնել աստիճանական, բայց իրական փոփոխությունների։ Վերջինս գրեթե երաշխավորում է լճացում։
VI. Ինչու է փոփոխությունն ավելի հավանական Վաշինգտոնից և Ժնևից այն կողմ
(193 ազգերի իրականությունը)
Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության բարեփոխման վերաբերյալ բանավեճերը հաճախ ներկայացվում են որպես Վաշինգտոնի և Ժնևի, կամ խոշոր դոնորների և միջազգային բյուրոկրատիայի միջև վեճ։ Այդպիսի ձևակերպումը մոլորեցնող է և ռազմավարական առումով սահմանափակող։
ԱՀԿ-ն կառավարվում է 193 անդամ պետությունների կողմից, որոնք գործում են «մեկ երկիր՝ մեկ ձայն» սկզբունքով։ Մինչ խոշոր դոնորները ազդեցություն են ունենում ֆինանսավորման միջոցով, իշխանությունը, վերջին հաշվով, պատկանում է կառավարությունների բազմազան խմբին, որոնցից շատերը Covid-19-ը շատ տարբեր կերպ են ապրել, քան Միացյալ Նահանգները և Արևմտյան Եվրոպան։
Սա կարևոր է երկու պատճառով։
Առաջին, ԱՀԿ-ի աշխատանքից դժգոհությունը սահմանափակված չէ միայն անգլոսֆերայովԼատինական Ամերիկայի, Արևելյան Եվրոպայի, Աֆրիկայի և Ասիայի որոշ երկրների կառավարությունները մտահոգություններ են հայտնել՝ երբեմն հրապարակավ, հաճախ՝ մասնավոր կարգով՝ անթափանցիկ արտակարգ իրավիճակների վերաբերյալ որոշումների կայացման, անհամապատասխան ուղեցույցների և ԱՀԿ-ի լիազորությունների ընդլայնման վերաբերյալ՝ առանց համապատասխան հաշվետվողականության: Այս պետություններից շատերի համար Covid-19-ը ընդգծեց կենտրոնացված հայտարարագրերի և միատեսակ դեղատոմսերի ծախսերը, որոնք վատ էին հարմարեցված տեղական պայմաններին:
Երկրորդ, այս երկրները քաղաքականապես վճռորոշ ենԲարեփոխումները չեն բխի միայն Վաշինգտոնի կողմից հնչող հռետորական ճնշումից, հատկապես ԱՄՆ-ի դուրս գալուց հետո։ Դրանք կախված կլինեն այն պետությունների կոալիցիաներից, որոնք ցանկանում են ունենալ ավելի նեղ, ավելի տեխնիկական և ավելի կարգապահ ԱՀԿ՝ մի կազմակերպություն, որը կենտրոնացած է հսկողության, տեղեկատվության փոխանակման և բռնկումներին արձագանքման վրա, այլ ոչ թե այնպիսին, որը ձգտում է կառավարել ազգային առողջապահական քաղաքականությունը։
Ահա թե որտեղ է կարևոր անկախ միջազգային հանձնաժողովի աշխատանքը։ Այն եզրակացությունները, որոնք կապված չեն որևէ կառավարության կամ քաղաքական օրակարգի հետ, թույլ են տալիս պաշտոնյաներին զբաղվել բարեփոխումների էությամբ՝ առանց արտաքին ճնշմանը համաձայնվելու տպավորություն թողնելու։ Շատ երկրների, մասնավորապես միջին եկամուտ ունեցող ժողովրդավարությունների համար, այս տարբերությունը կարևոր է։
Հետևաբար, բարեփոխումների թափը, ամենայն հավանականությամբ, աստիճանաբար կհայտնվի՝ այն պետությունների համաձայնության միջոցով, որոնք ինստիտուցիոնալ կարգապահությունը համարում են կայունացնող, այլ ոչ թե խաթարող։ Առողջապահության համաշխարհային կառավարման ապագան չի որոշվի մեկ մայրաքաղաքով կամ ճգնաժամով, այլ նրանով, թե արդյոք կառավարությունների լայն շրջանակ կեզրակացնի, որ ներկայիս հետագիծը անկայուն է։
VII. Ինչպես կարող է փոփոխությունը իրականում տեղի ունենալ. Հավանական սցենարներ, խիստ սահմանափակումներ
Ստորև քննարկվող ուղիներից ոչ մեկը չպետք է ընկալվի որպես արագ կամ համապարփակ բարեփոխումների հավանականություն ունեցող։ Պատմությունը ցույց է տալիս, որ Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունում փոփոխությունները բնականաբար չեն առաջանա ներքին վերանայումից կամ տեխնոկրատական ուսուցումից։ Եթե դրանք ընդհանրապես տեղի ունենան, ապա դրանք պայմանավորված կլինեն արտաքին քաղաքական ճնշումով։ Հաճախակի են օգտագործվում մի քանի սցենարներ, որոնցից բոլորն էլ լուրջ սահմանափակումների են ենթարկվում։
1. Աֆրիկյան կամ Հարավային Աֆրիկայի պետությունների կողմից համակարգված ապստամբություն
Տեսականորեն, ցածր և միջին եկամուտ ունեցող երկրներն ունեն բավարար թվով մարդիկ՝ բարեփոխումներ պարտադրելու համար: Շատերն ունեն օրինական բողոքներ վիրուսի փոխանակման կանոնների, պատվաստանյութերի հասանելիության, ճանապարհորդության սահմանափակումների և Covid-19-ի ընթացքում բացահայտված ասիմետրիաների վերաբերյալ: Գործնականում սա ամենաքիչ հավանական ուղին է: Այս պետությունները խորապես տարասեռ են, հաճախ կախված են նպատակային ֆինանսավորումից և բաժանված են տարածաշրջանային և աշխարհաքաղաքական համաձայնություններով: Չնայած դժգոհությունը իրական է, այն հազվադեպ է համակարգվում և հեշտությամբ չեզոքացվում կողմնակի վճարումների, ծրագրային զիջումների կամ համերաշխության կոչերի միջոցով: Հետևաբար, գործող կառավարման մեխանիզմների դեմ լայնածավալ ապստամբությունը չափազանց անհավանական է:
2. ԱՄՆ-ի գլխավորած բարեփոխումների նախաձեռնությունը՝ ներքին կոնսոլիդացիայից հետո
Ավելի հավանական, թեև դեռևս անորոշ, սցենար է ԱՄՆ-ի գլխավորած ջանքերը, երբ ներքին քաղաքական առաջնահերթությունները կայունանան: Երկկողմ առողջապահական համաձայնագրերի և ներքին կարողությունների զարգացման վրա կենտրոնացած սկզբնական շրջանից հետո, ապագա ջանքերը կարող են ներառել ԱՀԿ-ի հետ վերամիավորման հստակ պայմանավորումը որոշակի բարեփոխումների վերաբերյալ: Սա կպահանջի գործադիր մարմնի շարունակական ուշադրություն, դաշնակիցների հետ համակարգում և կարճաժամկետ դիվանագիտական շփումները հանդուրժելու պատրաստակամություն: Ռոբերտ Ֆ. Քենեդի կրտսերի և նախագահ Թրամփի նման գործիչներ արտահայտել են համապատասխան քննադատություններից շատերը: Վերամիավորումը որպես լծակ քաղաքականապես հնարավոր է, բայց պատմականորեն Միացյալ Նահանգները ժամանակի ընթացքում պայքարել է նման պայմանականությունը պահպանելու համար: Այս ուղին հնարավոր է, բայց փխրուն:
3. Եվրոպական կենտրոնամետ աջակողմյանների բացասական արձագանքը
Մեկ այլ հաճախ մեջբերվող հնարավորություն է Եվրոպայի ներսում ճնշումը, մասնավորապես՝ Իտալիայի, Հունգարիայի և Սլովակիայի նման երկրների կենտրոնամետ կառավարությունների կողմից: Այս կառավարությունները մտահոգություններ են հայտնել ինքնիշխանության, համաչափության և ինստիտուցիոնալ գերծանրաբեռնվածության վերաբերյալ: Համակարգված եվրոպական ճնշումը խորհրդանշական կշիռ կունենար՝ հաշվի առնելով Եվրոպայի պատմական դերը որպես ԱՀԿ-ի լեգիտիմության հենասյուն: Այնուամենայնիվ, հավանականությունը, որ Կազմակերպությունը իմաստալից կարձագանքի, ցածր է: Եվրոպական այլախոհությունը մինչ այժմ մասնատված է եղել, և ԵՄ ինստիտուցիոնալ դինամիկան հակված է միասնությանը և գործընթացին առաջնահերթություն տալ բախման փոխարեն: Կարող է ապստամբություն տեղի ունենալ, իսկ ինստիտուցիոնալ լսողության կայունությունը քիչ հավանական է:
4. Ֆինանսական սահմանափակումներ և հեղինակության քայքայում
ՄԱԿ-ի գործակալություններում փոփոխությունների պատմականորեն ամենահետևողական շարժիչ ուժը ոչ թե ապստամբությունն է, այլ սահմանափակումը: Բյուջետային ճնշումը, դոնորների հոգնածությունը և հեղինակության վնասը կարող են ստիպել կրճատումներ կատարել նույնիսկ այն դեպքում, երբ ֆորմալ կառավարումը մնում է անփոփոխ: Ֆինանսական ցնցումներին հաճախ հաջորդում են անձնակազմի կրճատումները, ծրագրերի համախմբումը և ընթացակարգերի խստացումը: Այս ուղին սահմանափակ, բայց շոշափելի հետևանքներ է ունենում՝ ավելի նեղ մանդատներ, ավելի դանդաղ ընդլայնում և ավելի մեծ զգուշություն լիազորությունների կիրառման հարցում: Այն ոչ հմայիչ է, բայց նաև աստիճանական փոփոխությունների ամենահավանական մեխանիզմն է:
5. Կոնկրետ գործառույթների շուրջ աստիճանական կոալիցիաների կառուցում
Վերջապես, բարեփոխումները կարող են տեղի ունենալ ոչ թե մեծածավալ փոփոխությունների, այլ առանձին գործառույթների շուրջ լուռ կոալիցիաների կառուցման միջոցով՝ հսկողության չափանիշներ, արտակարգ իրավիճակների շեմեր, ճգնաժամից հետո վերանայման մեխանիզմներ կամ թափանցիկության նորմեր: Պետությունների խմբերը կարող են ավելի ու ավելի շրջանցել վիճարկվող կառույցները՝ միաժամանակ ոչ պաշտոնապես համընկնելով ավելի բարձր չափանիշների հետ այլուր: Ժամանակի ընթացքում սա կարող է վերացնել խնդրահարույց գործելակերպը՝ առանց պաշտոնական բախման անհրաժեշտության: Սա դանդաղ է, անուղղակի և թերի, բայց պատմականորեն ավելի արդյունավետ է, քան գլխավոր թեմաները գրավող բարեփոխումների արշավները:
Ինչ է սա ենթադրում
Այս սցենարներից ոչ մեկը չի վկայում դրամատիկ ինստիտուցիոնալ վերափոխման մասին: Ամենաիրատեսական արդյունքները սահմանափակումն են՝ փոխակերպման փոխարեն, նեղացումը՝ վերափոխման փոխարեն, և լծակը՝ հարգանքի փոխարեն: Մեկուսացումը քիչ հավանական է, որ բարեփոխումներ առաջացնի, բայց անվերապահ վերադարձը գրեթե անկասկած կխոչընդոտի այն:
Հետևաբար, կառավարությունների, մասնավորապես Միացյալ Նահանգների, գործնական խնդիրն է ճանաչել, թե որ ուղիներն են հավանական, պահպանել ազդեցության լծակները, որտեղ դրանք կան, և խուսափել խորհրդանիշը ռազմավարության հետ շփոթելուց: Փոփոխությունը, եթե այն տեղի ունենա, կլինի աստիճանական, վիճարկվող և դրսից մղված, կամ ընդհանրապես չի լինի:
Covid-19-ի բացահայտած ձախողումները պատահականության կամ անտեղյակության արդյունք չէին։ Դրանք բխում էին ինստիտուցիոնալ խթաններից, որոնք խրախուսում էին անկեղծության փոխարեն կոնսենսուսը, կենտրոնացման փոխարեն ընդլայնումը և պատասխանատվությունից զուրկ հեղինակությունը։ Եթե այդ խթանները չփոխվեն, հաջորդ համաշխարհային առողջապահական արտակարգ իրավիճակը կկրկնի նույն սխալներից շատերը՝ անկախ նրանից, թե որքան լիազորություններ կամ ֆինանսավորում կավելացվի այդ ընթացքում։
Միջազգային առողջապահության վերանայման խմբի աշխատանքը մեկ կետ է անխուսափելի դարձնում. համաշխարհային առողջապահության կառավարումը կարիք չունի ավելի մեծ հավակնությունների, այն կարիք ունի ավելի մեծ կարգապահության: Հսկողությունը, տեղեկատվության փոխանակումը և բռնկումներին արձագանքը մնում են միջազգային կարևոր գործառույթներ: Սակայն դրանք աշխատում են միայն այն դեպքում, երբ ապացույցները գերադասելի են քաղաքականության նկատմամբ, և երբ ինստիտուտները կառուցված են սխալը շտկելու, այլ ոչ թե այն թաքցնելու համար:
Միացյալ Նահանգների համար խնդիրը միջազգային մակարդակով ներգրավվելը չէ, այլ՝ ինչպես։ Հեռացումը չպետք է հանգեցնի անտարբերության, և ոչ էլ վերամիավորումը պետք է լինի ավտոմատ։ Համաշխարհային առողջապահական հաստատություններին ցանկացած ապագա մասնակցություն պետք է հիմնված լինի հստակ սպասումների, չափելի չափանիշների և բարեփոխումների վրա պնդելու պատրաստակամության վրա, այլ ոչ թե գործընթացին հետաձգելու։
Հետևաբար, առջևում ընտրությունը պարզ է։ Կառավարությունները կարող են համավարակը դիտարկել որպես անոմալիա և վերադառնալ ծանոթ սովորություններին, կամ կարող են օգտագործել Covid-19-ի դժվար դասերը՝ պահանջելու ավելի նեղ, ավելի թափանցիկ և իսկապես հաշվետու ինստիտուտներ։ Ընտրված ուղին կորոշի, թե արդյոք հաջորդ ճգնաժամը կկառավարվի ավելի մեծ պարզությամբ, թե՞ պարզապես ավելի մեծ լիազորություններով և նույն թաքնված ձախողումներով։
Դեյվիդ Բելը, Բրաունսթոուն ինստիտուտի ավագ գիտաշխատող, հանրային առողջության բժիշկ և կենսատեխնոլոգիական խորհրդատու է համաշխարհային առողջապահության ոլորտում: Դեյվիդը Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ) նախկին բժշկական սպա և գիտնական է, մալարիայի և տենդային հիվանդությունների ծրագրի ղեկավար Ժնևում, Շվեյցարիա, Նորարարական նոր ախտորոշման հիմնադրամում (FIND) և Intellectual Ventures Global Good-ի Global Health Technologies-ի տնօրեն: Հիմնադրամ Բելվյուում, Վաշինգտոն, ԱՄՆ:
