Այս հոդվածը նվիրում եմ մամոգրաֆիկ սկրինինգի հրավիրված բոլոր կանանց և նրանց, ովքեր սիրում են այն, քանի որ հանրությանը անընդհատ ստել են՝ ավելի քան 40 տարի։ Սկրինինգի հրավերներում կանանց ասվել է, որ քաղցկեղի վաղ հայտնաբերումը կյանքեր է փրկում և հանգեցնում է պակաս ինվազիվ վիրահատության։1,2 Ես կապացուցեմ, որ երեք պնդումներն էլ սխալ են։
Կանանց դեռևս այս ստերը ասվում են մասնագիտական միավորումների, սկրինինգային հետազոտությունների կողմնակիցների, սկրինինգային հետազոտությունների հետազոտողների, քաղցկեղի դեմ պայքարի բարեգործական կազմակերպությունների և առողջապահության ազգային խորհուրդների կողմից։3-5 Ամերիկյան քաղցկեղի ընկերությունը վերնագրում հայտարարում է, որ «Մամոգրաֆիան կյանքեր է փրկում»4 և պնդումներ, առանց հղումների, որ տասնամյակների հետազոտությունների արդյունքները հստակ ցույց են տալիս, որ կանոնավոր մամոգրաֆիա անցնող կանայք ավելի քիչ հավանականություն ունեն ագրեսիվ բուժման կարիք ունենալու, ինչպիսին է ամբողջ կրծքագեղձը հեռացնելու վիրահատությունը (մաստեկտոմիա):5
Սկրինինգը կյանքեր չի փրկում
Մամոգրաֆիկ սկրինինգի պատահականացված փորձարկումներում 13 տարվա հետազոտության արդյունքում ընդհանուր մահացության ռիսկի հարաբերակցությունը կազմել է 0.99 (95% վստահության միջակայք՝ 0.93-ից 1.03) այն փորձարկումների համար, որոնք ունեցել են բավարար պատահականացում։6 Գնահատականը նույնն էր նաև մյուս փորձարկումների համար, որոնցից մի քանիսը այնքան վատ էին պատահականացված, որ երկու համեմատվող խմբերի միջին տարիքը նույնը չէր, ինչը ընդհանուր մահացության վերլուծությունը դարձնում է անվստահելի։
Երեք պատշաճ կերպով պատահականացված փորձարկումներից երկուսի՝ Կանադայում և Մեծ Բրիտանիայում անցկացվածների, վերաբերյալ հետագա տվյալներ կան համապատասխանաբար 25 և 23 տարի անց։7,8 Ընդհանուր մահացության ռիսկի հարաբերակցությունը կազմել է 1.01 (95% վստահության միջակայք 0.98-ից 1.03) բոլոր երեք փորձարկումների համար (երկուսն էլ՝ ֆիքսված ազդեցության և պատահական ազդեցությունների մոդելով, Համապարփակ մետա-վերլուծության 3.0 տարբերակ): Աղյուսակում տարեթիվը նշանակում է փորձարկման մեկնարկի տարին.
Սա շատ ուժեղ արդյունք է, քանի որ այն ստացվել է ընդհանուր 25,046 մահվան դեպքերից։ Հետևաբար, մենք կարող ենք մեծ վստահությամբ ասել, որ մամոգրաֆիկ սկրինինգը կյանքեր չի փրկում։
Եթե վերլուծությունը սահմանափակենք երկու փորձարկումներով, որոնք ունեն շատ երկար հետևողականություն, արդյունքը նույնն է՝ 1.01 ռիսկի հարաբերակցություն (0.99-ից 1.04):
Կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացությունը լուրջ թերի արդյունք է
Շատերին կզարմացնի իմանալը, որ մենք չենք կարող վստահել կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության վրա սկրինինգի ազդեցության վերաբերյալ պատահականացված փորձարկումներում հաղորդվածին, սակայն սա օբյեկտիվ փաստ է։6
Մահացած կանանց փոքրամասնությանը դիահերձում են արել, և մի քանի դատավարություններում մահվան պատճառը կույր կերպով չի գնահատվել։6 Ես փաստաթղթավորել եմ, որ մահվան պատճառի գնահատումը լրջորեն կողմնակալ էր։6,9 Եթե վերլուծության մեջ ներառենք բոլոր փորձարկումները, ապա կակնկալենք տեսնել կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության ամենամեծ նվազումը այն փորձարկումներում, որոնք ամենաարդյունավետն էին հետազոտված խմբում հանգուցային հանգույցներով դրական քաղցկեղների (մետաստազավորված քաղցկեղներ) մակարդակը նվազեցնելու գործում։
Սա իսկապես այդպես էր, բայց ռեգրեսիոն գիծը սխալ տեղում էր։ Այն կանխատեսում է, որ զրոյական սկրինինգային արդյունավետությունը (այսինքն՝ ողնուղեղ-դրական քաղցկեղի մակարդակը սկրինինգային խմբերում նույնն է, ինչ վերահսկիչ խմբերում) հանգեցնում է կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության 16%-ով նվազման (95% վստահության միջակայք՝ 9%-ից մինչև 23% նվազում):6,9 Սա կարող է տեղի ունենալ միայն կողմնակալության դեպքում, և հետագա վերլուծությունները ցույց տվեցին, որ մահվան պատճառի և առաջադեմ փուլերում գտնվող քաղցկեղի դեպքերի թվի գնահատումը կողմնակալ էր սկրինինգի օգտին։
Բոլոր, այդ թվում՝ վատ պատահականացված փորձարկումները ներառող համակարգված վերանայումները ցույց են տվել, որ մամոգրաֆիկ սկրինինգը կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացությունը նվազեցնում է 16-19%-ով։6,10 Քանի որ այս գնահատականը նույն չափի է, ինչ ռեգրեսիոն վերլուծության մեջ առկա կողմնակալությունը, սա ենթադրում է, որ սկրինինգը չի նվազեցնում կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացությունը։
Կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության թերի արդյունք լինելու մեկ այլ պատճառն այն է, որ սկրինինգը հանգեցնում է գերախտորոշման, այսինքն՝ քաղցկեղի և քաղցկեղի նախորդների (կարցինոմա in situ) հայտնաբերման, որոնք կնոջ ուշադրությանը չէին արժանանա նրա մնացած կյանքի ընթացքում և, հետևաբար, խնդիր չէին դառնա առանց սկրինինգի: Քանի որ հնարավոր չէ տարբերակել անվնաս և վտանգավոր քաղցկեղները, դրանք բոլորը բուժվում են, և առողջ կանանց տրվող ճառագայթային թերապիան և քիմիաթերապիան մեծացնում են նրանց մահացությունը:6
Եթե հաշվի առնենք սկրինինգային փորձարկումների անցկացման ժամանակ օգտագործված ճառագայթային թերապիայի տեսակի պատճառով սրտի և թոքերի քաղցկեղից մահացության դեպքերը և մեծահոգաբար ենթադրենք, որ սկրինինգը կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացությունը նվազեցնում է 20%-ով և հանգեցնում առողջ կանանց միայն 20%-ով գերախտորոշման, ապա սկրինինգը մահացության առումով որևէ օգուտ չունի։11
Վերջապես, հատկանշական է, որ ամենաանվստահելի փորձարկումները նրանք էին, որոնք հաղորդել էին կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության ամենամեծ նվազումը։6 Արդյունավետորեն պատահականացված և վատ անցկացված փորձարկումների միջև ազդեցության գնահատականների տարբերությունը վիճակագրորեն նշանակալի էր՝ ինչպես 7, այնպես էլ 14 տարվա հետազոտության արդյունքում (համապատասխանաբար P = 0.005 և P = 0.02):12
Ընդհանուր մահացություն քաղցկեղից
Քանի որ մահվան պատճառի սխալ դասակարգումը հաճախ վերաբերում է այլ քաղցկեղներից մահերին,6 քաղցկեղից ընդհանուր մահացությունն ավելի քիչ կողմնակալ արդյունք է, քան կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացությունը։
Որոշ փորձարկողներ չեն հայտնել քաղցկեղից ընդհանուր մահացության մասին, սակայն մենք ունենք տվյալներ երեք համապատասխանաբար պատահականացված փորձարկումներից։6,8 Սկրինինգը որևէ ազդեցություն չի ունեցել քաղցկեղից, այդ թվում՝ կրծքագեղձի քաղցկեղից, ընդհանուր մահացության վրա, ռիսկի հարաբերակցությունը՝ 1.00, 95% վստահության միջակայքը՝ 0.96-ից մինչև 1.04: Կանադական փորձարկման մեջ կային երկու տարբեր տարիքային խմբեր՝ 40-49 (ա) և 50-59 (բ):
Քանի որ քաղցկեղից մահացության ընդհանուր ցուցանիշը կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության ցուցանիշից պակաս կողմնակալ է, հետաքրքիր է տեսնել, թե ինչպիսին կլիներ քաղցկեղից մահացության կանխատեսվող ցուցանիշը (ներառյալ կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացությունը), եթե վատ պատահականացված փորձարկումներում կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության 29%-ով նվազումը գրանցվեր 7 տարի անց։6 ճշմարիտ էին։
Ռիսկի հարաբերակցությունը կկազմեր 0.95, որը զգալիորեն ցածր է (P = 0.02):6 քան իրականում հայտնաբերվածը։ Սա լրացուցիչ ապացույց է այն բանի, որ մահվան պատճառի գնահատումը կողմնակալ էր սկրինինգի օգտին։
Կրծքագեղձի քաղցկեղը վաղ չի հայտնաբերվում, այլ շատ ուշ է հայտնաբերվում
Եթե ենթադրենք, որ երկայնական ուռուցքների ուսումնասիրություններում դիտարկված կրկնապատկման ժամանակները հաստատուն են սկզբից մինչև ուռուցքի հայտնաբերումը, ապա միջին կինը քաղցկեղ ունի 21 տարի, մինչև այն հասնի 10 մմ չափի և դառնա հայտնաբերելի մամոգրաֆիայի վրա։13
Հաշվի առնելով այս մեծ ժամանակահատվածը, մոլորեցնող է այն անվանել «վաղ հայտնաբերում» նաև այն պատճառով, որ սկրինինգի ազդեցությունը չնչին է, այն է՝ ախտորոշումը մեկ տարուց պակաս ժամանակով հետաձգելը։13
Այնուամենայնիվ, բոլոր իշխանությունները կրկնում են այս մանտրան։ Քանի որ անհնար է, որ քաղցկեղի հետ աշխատող բոլորը տեղյակ չլինեն ուռուցքի կենսաբանության հիմունքներից, կարող ենք եզրակացնել, որ ամբողջ աշխարհի հասարակությունը սխալ է տեղեկացված։ Սա խաբեություն է, քանի որ այն միտումնավոր է, և քանի որ կանայք կարծում են, որ «վաղ հայտնաբերումը» կփրկի իրենց կյանքը։
Մի անգամ միջազգային հանդիպման ժամանակ սուրճի ընդմիջման ժամանակ ես հարցրի հայտնի ուռուցքաբան Կելդ Դանոյին, թե արդյոք նա համաձա՞յն է ինձ հետ, որ ուռուցքի կենսաբանության վերաբերյալ մեր գիտելիքների հիման վրա սկրինինգի միջոցով կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացությունը 30%-ով նվազեցնելն անհնար է։14 Նա համաձայնվեց։ Երբ հարցրի, թե ինչու նրա նման մարդիկ չեն մասնակցում գիտական բանավեճին, նա չպատասխանեց, և դժվար չէ պատկերացնել, թե ինչու։ Խելամիտ չէ նշել, որ ձեր գործընկերները սխալվում են, երբ դուք խոշոր միջոցներ եք ստանում քաղցկեղի դեմ պայքարի բարեգործական կազմակերպությունից, որը գովազդում է սկրինինգը։
Կանայք տառապում են, մինչդեռ բոլորը բարգավաճում են։
Ամենավաղ բջջային փոփոխությունները, carcinoma in situ-ն, չեն հայտնաբերվում, եթե կանայք չեն անցնում մամոգրաֆիա: Կազմակերպված սկրինինգային ծրագրեր ունեցող երկրների մեր համակարգված վերանայման ժամանակ մենք հայտնաբերեցինք ինվազիվ քաղցկեղի 35% և carcinoma in situ-ի դեպքում 52% գերախտորոշում:15
Չնայած որ in situ քաղցկեղի դեպքերի կեսից էլ պակասը վերածվում է ինվազիվ քաղցկեղի,16,17 այնուամենայնիվ, կանայք պարբերաբար բուժվում են վիրահատությամբ, դեղորայքով և ճառագայթային թերապիայով:
Խորը հեգնանքն այն է, որ վիրահատությունը հաճախ մաստէկտոմիա է, քանի որ բջջային փոփոխությունները կարող են դիֆուզ տարածվել կրծքագեղձում, իսկ երբեմն նույնիսկ երկու կրծքերում էլ: Նոր Հարավային Ուելսում in situ քաղցկեղ ունեցող կանանց մեկ երրորդը ենթարկվել է մաստէկտոմիայի,18 և Մեծ Բրիտանիայում, տեղում առաջացած կարցինոման ավելի հաճախ բուժվում էր մաստէկտոմիայով, քան ինվազիվ քաղցկեղը,19 և մաստէկտոմիայի ենթարկված կանանց թիվը գրեթե կրկնապատկվել է 1998-ից 2008 թվականներին։20
Սա մեզ հասցնում է մամոգրաֆիկ սկրինինգի վերաբերյալ քարոզչության երրորդ մեծ ստին։
Սկրինինգը մաստեկտոմիաների քանակը չի նվազեցնում, այլ ավելացնում
Ինվազիվ քաղցկեղի և in situ քաղցկեղի զգալի գերախտորոշման պատճառով, և քանի որ սկրինինգը միայն փոքր-ինչ է առաջ մղում ինվազիվ քաղցկեղների հայտնաբերումը,13 Անխուսափելի է, որ սկրինինգը մեծացնում է մաստէկտոմիաների թիվը։
Սկրինինգային պատահականացված փորձարկումներում մենք ստուգված խմբերում հայտնաբերեցինք 31%-ով ավելի շատ մաստէկտոմիաներ, քան վերահսկիչ խմբերում:6
Դանիան եզակի երկիր է սա գործնականում ուսումնասիրելու համար, քանի որ մենք ունեցել ենք 17 տարվա (1991-2007) ժամանակահատված, երբ պոտենցիալ որակավորված կանանց միայն մոտ 20%-ն է հրավիրվել սկրինինգի, քանի որ որոշ շրջաններում սկրինինգ չի անցկացվել։21 Երբ սկսվի սկրինինգը, կրծքագեղձի քաղցկեղի ախտորոշումները կկատարվեն սովորականից ավելի շատ, և մաստէկտոմիաները կշատանան։ Սակայն, ինչպես երևում է գրաֆիկներից, մաստէկտոմիաների զգալի աճը չի փոխհատուցվում մաստէկտոմիաների թվի նվազմամբ ավելի ուշ, մինչդեռ մաստէկտոմիաների թվի նմանատիպ անկում է գրանցվել ինչպես սկրինինգ չանցած տարածքներում, այնպես էլ սկրինինգային տարածքներում։22
Ավելին, ինչպես ցույց է տալիս հաջորդ գրաֆիկը, տարեցների խմբերում փոխհատուցող անկում չկա։22
Այնուամենայնիվ, կանանց ասում են, որ սկրինինգը հանգեցնում է պակաս ինվազիվ վիրահատության՝ ավելի քիչ մաստեկտոմիաներով։ Սա ծայրահեղ ապատեղեկատվություն է։
Կանանց այս հարցի վերաբերյալ ապատեղեկացնելու ամենատարածված հնարքը թվերի փոխարեն տոկոսներ հաղորդելն է։3 Պատկերացրեք մի քաղաք, որտեղ հանցագործության մակարդակը որոշակի է։ Դուք հանցագործությունները բաժանում եք լուրջ և ոչ այնքան լուրջների։ Ժամանակի ընթացքում լուրջ հանցագործությունների մակարդակը աճում է 20%-ով, իսկ ոչ այնքան լուրջ հանցագործություններինը՝ 40%-ով։ Սա վատթարացման միտում է։ Բայց չնայած... ավելին մարդիկ ենթարկվում են լուրջ հանցագործությունների և ավելին մարդիկ ենթարկվում են նաև ավելի քիչ լուրջ հանցագործությունների, խաբեբան կասեր դա, ինչպես հիմա կան համեմատաբար ծանր հանցագործությունների դեպքերի նվազման հետ մեկտեղ իրավիճակը բարելավվել է։
Ցավալի է, որ ավելի լավ գիտակ մարդիկ՝ սկրինինգային հետազոտողներ, քաղցկեղի դեմ պայքարի բարեգործական կազմակերպություններ, առողջապահության ազգային խորհուրդներ և այլն, այսպես են ստել հանրությանը։3 և դեռևս անում են դա՝ ի տարբերություն տրամաբանության և գիտական ապացույցների։
Անազնվության վերջին շերտերը
Մամոգրաֆիայի սկրինինգի տարածքը լի է անազնվությամբ։ Այնքան շատ, որ ես ստիպված էի մի ամբողջ գիրք գրել՝ մանրամասն նկարագրելով բոլոր այն մանրամասն ձևերը, որոնցով հետազոտողները և ուրիշները կայսրին այնպիսի տեսք էին հաղորդել, կարծես նա հագնված էր, մինչդեռ իրականում նա մերկ էր։3
Խաբեությունը լիակատար է, քանի որ այն միշտ շարունակվել է այն բանից հետո, երբ ես խմբագրին ուղղված նամակներում նշել էի, թե ինչ սխալներ էին թույլ տվել հետազոտողները, և որին նրանք պատասխանել էին։3,14 Հետևաբար, նրանք չեն կարող պնդել, որ չգիտեին, որ շարունակում էին մանիպուլյացիաներ անել տվյալների հետ և խաբել հանրությանը։
Ամենաանազնիվ և ամենաարդյունավետ հեղինակներից երեքն են Լասլո Տաբարը, Սթիվեն Դաֆին և Ռոբերտ Սմիթը։ Տարիներ շարունակ նրանք ագրեսիվ կերպով հարձակվել են մամոգրաֆիկ սկրինինգի վերաբերյալ իմ լայնածավալ հետազոտությունների վրա, բայց երբեք համոզիչ փաստարկներով։3,14 – նրանք գերազանց են ad hominem փաստարկներում։
Լասլո Տաբարը Շվեդիայի երկու շրջանների ուսումնասիրության գլխավոր հետազոտողն էր, որը վաղ շրջանի փորձարկում էր, որը ցույց էր տվել սկրինինգի հսկայական ազդեցությունը՝ կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության 31%-ով նվազումը։23 Այս փորձարկումը կարևոր դեր խաղաց սկրինինգային հետազոտությունների ներդրման գործում։ Սակայն, թվերի մեջ կան այնքան շատ լուրջ անհամապատասխանություններ, և որոշ արդյունքներ այնքան անհավանական են և անհամատեղելի ուռուցքի հաղորդված բնութագրերի հետ, որ դա թվում է գիտականորեն սխալ։3,6,24-27 Տաբարը մեծ կարողություն է դիզել մամոգրաֆիկ սքրինինգով և սովորություն ունի դատական հայցով սպառնալ, երբ որևէ մեկը չափազանց մոտ է դառնում իր գաղտնիքներին։3,14,23
Ոչ ոք չէր կարծի, որ Սթիվեն Դաֆին վիճակագրության պրոֆեսոր է, քանի որ նա տվյալները աղավաղել է հավատալիորեն և տեղինից այն կողմ՝ բազմաթիվ ստեղծագործական և անհասկանալի ձևերով։3,6,14 Ռոբերտ Սմիթը մի ժամանակ Ամերիկյան քաղցկեղի ընկերության քաղցկեղի սկրինինգի տնօրենն էր։
Այս եռապետությունը դիտողական ուսումնասիրության արդյունքում հայտնել է կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության 63%-ով նվազման մասին։28 Ես մատնանշեցի նրանց ուսումնասիրության հետ կապված որոշ խնդիրներ,29 բայց նրանց պատասխանում,30 նրանք
համեմատել են սկրինինգին մասնակցած կանանց այն կանանց հետ, ովքեր չեն մասնակցել, չնայած դա պարզ է
իրենց սեփական թերթում նշել են, որ գիտակցում էին, որ նման համեմատությունները լրջորեն մոլորեցնող են։
Այս հեղինակները, հիմնվելով Թու-Քաունթիի ուսումնասիրության տվյալների վրա, պնդում էին, որ հայտնաբերել են «վիճակագրորեն նշանակալի 13% մահացության նվազում՝ կապված սկրինինգի հրավերի հետ»։31,32 Սա ուղղակի սխալ է և բացարձակապես անհնար։ Նույնիսկ եթե սկրինինգը 100% արդյունավետ լիներ և կանխեր կրծքագեղձի քաղցկեղից առաջացող բոլոր մահերը, այն չէր կարող ընդհանուր մահացությունը 13%-ով նվազեցնել։
Նրանք նաև կանխատեսեցին, որ երբ սկրինինգային ծրագիրը որոշ ժամանակ գործում է, կարելի է ակնկալել ընդհանուր մահացության 3-4%-ի նվազում։31 Սա նույնպես անհնար է, եթե սկրինինգը չի կանխի կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության բոլոր դեպքերը։ Կրծքագեղձի քաղցկեղից մահանալու ողջ կյանքի ընթացքում ռիսկը կազմում է 2.5-3%,33 և շատ երկրներում այն կազմում էր 3-4%, նախքան սկրինինգային հետազոտությունների ներդրումը։
Ես իմ գրքում չորորեն նշեցի, որ եթե նրանք շարունակեն իրենց հետազոտությունները այլ հիվանդությունների վերաբերյալ, կարող են գտնել հավերժական կյանքի բաղադրատոմսը։3 Ես նաև նշեցի, որ ստելու հետ կապված խնդիրն այն է, որ
վաղ թե ուշ մարդիկ սովորաբար հակասում են իրենց, ինչը նրանք անում էին իրենց հրապարակած ուսումնասիրության հետ կապված։ Նշտար.3
Ընթերցողներին խաբելու տարածված ձև է ասել, որ կրծքագեղձի քաղցկեղի վաղ հայտնաբերումը «նվազեցնում է մահացությունը»։34 առանց մանրամասնելու, թե ինչպիսի մահացության մասին է խոսքը, ինչը ընթերցողին ստիպում է հավատալ, որ սկրինինգը կյանքեր է փրկում։
Սկրինինգային գրականության մեջ ամենատարածված սխալը կարող է լինել այն, որ մարդիկ սխալմամբ թարգմանում են քաղցկեղից մահացության վրա գրանցված ազդեցությունը որպես բոլոր պատճառներով մահացության վրա ազդեցություն: Մենք ամենուր տեսնում ենք պնդումներ, որ քաղցկեղի տարածված սկրինինգային թեստերը կյանքեր են փրկում, բայց պատահականացված փորձարկումների համակարգված վերանայումը ցույց է տվել, որ կյանքի տևողության զգալի աճ ցուցաբերող միակ սկրինինգային թեստը սիգմոիդոսկոպիան էր: Այն միջինում կյանքը երկարացրել է 110 օրով, և քանի որ 95% վստահության միջակայքը 0-ից հասել է 274 օրվա, այս արդյունքը վիճակագրորեն նշանակալի չլինելու եզրին էր:35
Մեկ այլ տարածված հնարք է որոշակի գիտելիքների առկայության դեպքում հիպոթետիկ պնդումներ օգտագործելը: Օրինակ, հեղինակները կարող են գրել՝ նույնիսկ մեր ամենահարգված բժշկական ամսագրերում, որ ինվազիվ քաղցկեղի դեպքում «կարող է» տեղի ունենալ գերախտորոշում, և որ այն «կարող է» վնաս հասցնել՝ ավելորդ պիտակավորման և այն հիվանդների բուժման միջոցով, որոնց մոտ առանց սկրինինգի «կարող է» երբեք ախտորոշում չլինել:34 Սրանք հիպոթետիկ հնարավորություններ չեն, դրանք սկրինինգի անխուսափելի հետևանքներն են։
2000 թվականից սկսած՝ ես հրատարակել եմ բազմաթիվ գիտական հոդվածներ, խմբագրին ուղղված նամակներ, թերթերի հոդվածներ և երկու գիրք մամոգրաֆիկ սկրինինգի մասին, որոնք կասկածի նշույլ անգամ չեն թողնում, որ այս միջամտությունը շատ վնասակար է։37
Չնայած գիտեմ, որ ոչ ոք երբեք չի դատապարտվի, հանցագործություն եմ համարում այն, որ կանանց համակարգված կերպով խաբել են՝ համոզելով, որ սկրինինգը լավ է իրենց համար։ Համաձայն տեղեկացված համաձայնության սկզբունքների՝ մարդիկ պետք է լիովին տեղեկացված լինեն իրենց առաջարկվող միջամտությունների ամենակարևոր օգուտների և վնասների մասին, սակայն այս էթիկական պահանջը դաժանորեն անտեսվել է։ Այնքանով, որ շատ երկրներում կանայք ստանում են մամոգրաֆիկ սկրինինգի «հրավեր»՝ նախապես նշանակված ժամանակով մամոգրաֆիայի համար, որի մասին նրանք երբեք չեն հարցրել։1 Սա նրանց ստիպում է հավատալ, որ շատ կարևոր է, որ նրանք ներկայանան և ճնշում է գործադրում նրանց վրա՝ չեղարկելու հանդիպումը, եթե նրանք չեն ցանկանում մամոգրաֆիա անել: Եթե նրանք հրաժարվում են, նրանք հաճախ ենթարկվում են խիստ հարկադրական և պատերալիստական հետագա նամակների:
Ահա խորապես անբարոյական գործելակերպի մի քանի օրինակներ.1
«Մենք ժամ ենք ամրագրել… Եթե ժամը շատ անհարմար է, խնդրում ենք ձեզ հնարավորինս շուտ կապվել մամոգրաֆիայի սկրինինգային կենտրոնի հետ»։ «Ես մտահոգված եմ, որ դուք դեռ չեք արձագանքել սկրինինգային մամոգրաֆիայի մեր վերջին հրավերին»։ «Եթե ցանկանում եք խուսափել մասնակցությունից, խնդրում ենք լրացնել ձևաթուղթ։ Դուք կարող եք ստանալ այս ձևաթուղթը՝ զանգահարելով կրծքագեղձի ախտորոշման կենտրոն»։ «Վերջին երկու տարիների ընթացքում Քվինսլենդի ավելի քան 340 000 կին օգտվել է BreastScreen Queensland ծրագրին մասնակցելուց»։ «Դուք կարող եք դրական քայլ կատարել՝ նվազեցնելու ձեր սեփական ռիսկը և օգնելու մեզ հասնել մեր նպատակին՝ որոշելով մասնակցել»։
Կարևորը բարձր ընդունվածության ապահովումն է, որը «մեր նպատակն» է, այլ ոչ թե այն, որ կանայք հասկանան, թե ինչի են ենթարկվում։
Ես խորհուրդ եմ տալիս բոլոր երկրների կանանց չգնալ մամոգրաֆիկ հետազոտության և ոչինչ չանել, եթե նրանց «հրավիրում են», ինչն էլ արեց կինս։ Նա պարտավոր չէր մերժել նախապես նշանակված «հրավերը», որի համար երբեք չէր խնդրել, և նամակը նրան զայրացրեց։
Սկրինինգը վնասակար է նաև այստեղ նշվածներից բացի շատ այլ առումներով, օրինակ՝ բազմիցս սկրինինգ անցնող բոլոր կանանց մեկ քառորդից մինչև կեսը, կախված երկրից, կունենան առնվազն մեկ կեղծ դրական արդյունք, որը կարող է տառապանք պատճառել մի քանի տարի շարունակ։36 Հետևաբար, սա ևս մեկ հսկայական վնաս է։6,14
Ինչպես ես բացատրել եմ այլուր,38 Քոքրեյնի համագործակցությունը հրաժարվեց մեզ թույլ տալ թարմացնել մամոգրաֆիկ սկրինինգի վերաբերյալ մեր Քոքրեյնի ակնարկը անցյալ տարի, չնայած ես այն թարմացրել էի երեք անգամ նախկինում, և թարմացումը վերաբերում էր միայն երկու փորձարկումներին մահերի թիվն ավելացնելուն։
Անհեթեթ կերպով, «ստորագրող խմբագիրը» նշեց, որ մեր վերանայումը կարող է առաջացնել ապատեղեկատվության պոտենցիալ վնասակար փոթորիկ, և մեզ մեղադրեցին սկրինինգի ոչ մի օգուտի մասին նախապես պատկերացումներ ունենալու մեջ, «փոխանակ ենթադրելու, որ իրականում կարող է օգուտ չհայտնաբերվել»։ Մեզ նաև արգելվեց օգտագործել «գերախտորոշում» տերմինը, չնայած այն ստանդարտ է և հանդիպում է քաղցկեղի սկրինինգի վերաբերյալ Քոքրեյնի այլ վերանայումներում, այդ թվում՝ մեր սեփականում։6,12
Երբ ես առաջին անգամ հրապարակեցի Քոքրեյնի ակնարկը 2001 թվականին, մեծ սկանդալ տեղի ունեցավ39 քանի որ Քոքրեյնը մեզ արգելեց հրապարակել մեր տվյալները սկրինինգի, չափազանց ախտորոշման և չափազանց բուժման ամենակարևոր վնասների վերաբերյալ։3 Սա պետք է ստիպեր Քոքրեյնի ղեկավարներին մասնագիտորեն վարվել մեր թարմացման հետ, բայց նրանք նախընտրեցին աջակցել սկրինինգի վերաբերյալ գերիշխող դոգմային, քան կանանց ճշմարտությունը պատմել։
Մնում է միայն մեկ հարց. որ երկիրն առաջինը կցուցաբերի մի փոքր ողջախոհություն և հարգանք գիտության նկատմամբ և կհրաժարվի սկրինինգից։
Սայլակ
1 Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Պետականորեն ֆինանսավորվող սկրինինգային մամոգրաֆիայի հրավերների բովանդակությունը. BMJ- ը 2006, 332: 538-41.
2 Gøtzsche P, Hartling OJ, Nielsen M, Brodersen J, Jørgensen KJ. Կրծքագեղձի սկրինինգ. փաստեր՝ կամ գուցե ոչ. BMJ- ը 2009, 338: 446-8.
3 Gøtzsche PC. Մամոգրաֆիկ սկրինինգ. ճշմարտություն, սուտ և հակասություններ. Լոնդոն. Radcliffe Publishing; 2012 թ.
4 Մամոգրաֆիան կյանքեր է փրկումԱմերիկյան ռադիոլոգիայի քոլեջ 2026; Փետրվարի 27։
5 Ամերիկյան քաղցկեղի ընկերության առաջարկությունները կրծքագեղձի քաղցկեղի վաղ հայտնաբերման համար2026թ. փետրվարի 27։
6 Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգ մամոգրաֆիայի միջոցովCochrane Database Sys Rev 2013;6:CD001877։
7 Միլլեր Ա.Բ., Ուոլ Ս., Բեյնս Ս.Ջ. և այլք։ Կանադայի կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքերի և մահացության քսանհինգ տարվա հետևողական հետազոտություն. պատահականացված սկրինինգային փորձարկում. BMJ- ը 2014; 348: g366.
8 Դաֆի ՍՎ, Վուլկան Դ, Քաքլ Հ և այլք։ 40 տարեկանից սկսած մամոգրաֆիկ սկրինինգի ազդեցությունը կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության վրա (Մեծ Բրիտանիայի տարիքային փորձարկում). պատահականացված, վերահսկվող փորձարկման վերջնական արդյունքներ. Լանսետ Օնկոլ 2020, 21: 1165-72.
9 Gøtzsche PC. Կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության և սկրինինգի արդյունավետության միջև կապը. մամոգրաֆիայի փորձարկումների համակարգված վերանայում. Դեն Մեդ Բուլ 2011;58:A4246։
10 Համֆրի ԼԼ, Հելֆանդ Մ, Չան ԲԿ, Վուլֆ ՍՀ։ Կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգ. ԱՄՆ կանխարգելիչ ծառայությունների աշխատանքային խմբի համար ապացույցների ամփոփում. Ann պրակտիկանտ Med 2002;137(5 Part 1):347-60.
11 Բաում Մ. Կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգի վնասները գերազանցում են օգուտները, եթե հաշվի առնվի բուժման հետևանքով առաջացած մահը. BMJ- ը 2013; 346: f385.
12 Գյոթշե ՊԿ, Նիլսեն Մ. Կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգ մամոգրաֆիայի միջոցովCochrane Database Syst Rev 2006;4:CD001877։
13 Gøtzsche PC, Jørgensen KJ, Zahl PH, Maehlen J. Ինչու՞ մամոգրաֆիկ սկրինինգը չի արդարացրել պատահականացված փորձարկումների սպասումներըՔաղցկեղի պատճառների վերահսկում 2012;23:15-21։
14 Gøtzsche PC. Մամոգրաֆիկ սկրինինգ՝ մեծ խաբեությունըԿոպենհագեն. Գիտական ազատության ինստիտուտ; 2024 (անվճար հասանելի է):
15 Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Հանրային կազմակերպված մամոգրաֆիկ սկրինինգային ծրագրերում գերախտորոշում. հաճախականության միտումների համակարգված վերանայում. BMJ- ը 2009; 339: b2587.
16 Nielsen M, Thomsen JL, Primdahl S, et al. Կրծքագեղձի քաղցկեղը և ատիպիան երիտասարդ և միջին տարիքի կանանց մոտ. 110 դատաբժշկական դիահերձման ուսումնասիրություն. Br J քաղցկեղ 1987, 56: 814-9.
17 Ուելչ Հ.Գ., Բլեք Ու.Ս.։ Դիահերձման շարքի կիրառում կրծքագեղձի դուկտալ քաղցկեղի in situ հիվանդության ռեզերվուարի գնահատման համար. Ann պրակտիկանտ Med 1997, 127: 1023-8.
18 Կրիկեր Ա, Սմութի Վ, Արմսթրոնգ Բ. Նոր Հարավային Ուելսի կանանց մոտ 1995-1997 թվականներին դուկտալ կարցինոմա in situ: Կրծքագեղձի և ձվարանների քաղցկեղի ազգային կենտրոն 2000; ապրիլի 15:
19 Պատնիկ Ջ., ԱՆՀ կրծքագեղձի սկրինինգի ծրագիր. տարեկան վերանայում 2011թ.: ԱՆՀ կրծքագեղձի սկրինինգի ծրագիր 2012թ.:
20 Դիքսոն Ջ.Մ. Կրծքագեղձի սկրինինգը մեծացրել է մաստէկտոմիաների թիվը: Breast Cancer Res 2009;11 (Հավելված 3):S19.
21 Jørgensen KJ, Zahl PH, Gøtzsche PC. Դանիայում կազմակերպված մամոգրաֆիկ սկրինինգի գերախտորոշումը. համեմատական ուսումնասիրություն. BMC Womens Health 2009; 9: 36.
22 Jørgensen KJ, Keen JD, Gøtzsche PC. Արդյո՞ք մամոգրաֆիկ սկրինինգը արդարացված է՝ հաշվի առնելով դրա գերախտորոշման զգալի մակարդակը և մահացության վրա աննշան ազդեցությունը։ Ռադիոլոգիա 2011, 260: 621-7.
23 Tabár L, Fagerberg CJ, Gad A, et al. Կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության նվազում մամոգրաֆիայի միջոցով զանգվածային սկրինինգից հետո: Շվեդիայի առողջապահության և բարեկեցության ազգային խորհրդի կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգի աշխատանքային խմբի կողմից իրականացված պատահականացված փորձարկում:. Նշտար 1985, 1: 829-32.
24 Zahl P, Kopjar B, Mæhlen J. Մամոգրաֆիստ. Թիդսկր Նոր Լեգեֆորեն 2001; 121: 2636.
25 Gøtzsche PC, Mæhlen J, Zahl PH. Ի՞նչ է հրատարակությունը։ Նշտար 2006; 368- ը `1854-6:
26 Zahl PH, Gøtzsche PC, Andersen JM, Mæhlen J. Երկու շրջաններում մամոգրաֆիկ սկրինինգի փորձարկման արդյունքները համատեղելի չեն Շվեդիայի կրծքագեղձի քաղցկեղի վերաբերյալ ժամանակակից պաշտոնական վիճակագրության հետ։. Դեն Մեդ Բուլ 2006, 53: 438-40.
27 Gøtzsche PC. Առողջապահության ոլորտում տեղեկատվության արտահոսքի մասին հաղորդող (ինքնակենսագրություն)։ Կոպենհագեն. Գիտական ազատության ինստիտուտ 2025 (անվճար հասանելի է)։
28 Tabár L, Vitak B, Chen HH, Yen MF, Duffy SW, Smith RA: Պատահականացված վերահսկվող փորձարկումներից այն կողմ. կազմակերպված մամոգրաֆիկ սկրինինգը զգալիորեն նվազեցնում է կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացությունը։. Քաղցկեղ 2001, 91: 1724-31.
29 Gøtzsche PC. Անդրադարձ պատահականացված վերահսկվող փորձարկումներին. Քաղցկեղ 2002; 94: 578.
30 Տաբար Լ, Դաֆի ՍՎ, Սմիթ ՌԱ։ Անդրադարձ պատահականացված վերահսկվող փորձարկումներին։ Հեղինակների պատասխանը։ Canceռ 2002;94:581–3։
31 Tabár L, Duffy SW, Yen MF, Warwick J, Vitak B, Chen HH, Smith RA: Սկրինինգային փորձարկման ընթացքում կրծքագեղձի քաղցկեղից հիվանդների մոտ բոլոր պատճառներով մահացությունը. կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության ապացույցը որպես վերջնական կետ. J Med Screen 2002; 9- ը `159-62:
32 Դաֆի ՍՎ, Թաբար Լ, Վիտակ Բ, Յեն ՄՖ, Ուորվիք Ջ, Սմիթ Ռ.Ա., Չեն Հ.Հ. Մամոգրաֆիկ սկրինինգի շվեդական երկու շրջանների փորձարկում. կլաստերային պատահականացում և վերջնական կետի գնահատում. Էնն Օնկոլ 2003; 14- ը `1196-8:
33 Բնակչության մարդահամարների և հարցումների գրասենյակ։ Մահացության վիճակագրություն. պատճառ 1988։ Լոնդոն. HMSO; 1990։ (DH2 շարք № 15։ Աղյուսակ 2)։
34 Իրվիգ Լ, Հուսամի Ն, Արմսթրոնգ Բ, Գլազիու Պ. Կրծքագեղձի քաղցկեղի նոր սկրինինգային թեստերի գնահատում. BMJ- ը 2006, 332: 678-9.
35 Bretthauer M, Wieszczy P, Løberg M, et al. Քաղցկեղի սկրինինգային թեստերի միջոցով կյանքի տևողության գնահատված աճ. պատահականացված կլինիկական փորձարկումների մետա-վերլուծություն. JAMA Intern Med 2023, 183: 1196-1203.
36 Բրոդերսեն Ջ., Սիերսմա Վ.Դ. Կեղծ դրական սկրինինգային մամոգրաֆիայի երկարատև հոգեսոցիալական հետևանքները. Անն Ֆամ Մեդ 2013; 11- ը `106-15:
37 Gøtzsche PC. Մամոգրաֆիկ հետազոտությունը վնասակար է և պետք է հրաժարվել դրանից. JR Soc Med 2015, 108: 341-5.
38 Gøtzsche PC. Քոքրեյնը ինքնասպանության առաքելության մեջ. Բրաունսթոուն ամսագիր 2025թ.; հունիսի 20։
39 Հորթոն Ռ. Սկրինինգային մամոգրաֆիա՝ վերանայված ակնարկ. Նշտար 2001, 358: 1284-5.
Դոկտոր Պիտեր Գյոտշեն համահիմնադրել է Cochrane Collaboration-ը, որը մի ժամանակ համարվում էր աշխարհի առաջատար անկախ բժշկական հետազոտական կազմակերպությունը: 2010 թվականին Գյոտշեն նշանակվել է Կոպենհագենի համալսարանի կլինիկական հետազոտությունների նախագծման և վերլուծության պրոֆեսոր: Գյոտշեն հրատարակել է ավելի քան 100 հոդված «հինգ խոշոր» բժշկական ամսագրերում (JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal և Annals of Internal Medicine): Գյոտշեն նաև հեղինակել է բժշկական հարցերի վերաբերյալ գրքեր, այդ թվում՝ «Մահացու դեղամիջոցներ» և «Կազմակերպված հանցագործություն»:
