Ժամանակակից բժշկությունը հաճախ ներկայացվում է որպես ռացիոնալ առաջընթացի գագաթնակետ։ Մենք ապացույցների վրա հիմնված խնամքին, ստանդարտացված ուղիներին և ալգորիթմների վրա հիմնված որոշումներին հղում ենք անում այնպես, կարծես դրանք ներկայացնում են գիտական առաջընթացի բարձրագույն նվաճումը։ Այնուամենայնիվ, ավելի քան 150 ուսումնասիրությունների վերջերս կատարված մետա-վերլուծությունը ցույց է տվել, որ չնայած արձանագրությունների 80%-ը բարելավում է որոշակի արդյունքներ, միայն 45%-ն է հանգեցնում երկարաժամկետ առողջապահական օգուտների։ Այս անհամապատասխանությունը ընդգծում է արձանագրությունների արդյունավետության բարդությունը։ Գերիշխող ենթադրությունն այն է, որ արձանագրությունները գոյություն ունեն և շարունակում են գոյություն ունենալ միայն այն պատճառով, որ դրանք արդյունավետ են և ցույց են տվել իրենց արժեքը։
Այս ենթադրությունը հիմնարարորեն սխալ է։
Գործնականում, ժամանակակից բժշկության մեջ ամենախիստ կերպով կիրառվող արձանագրություններից շատերը շարունակում են պահպանվել ոչ թե հիվանդների նշանակալի արդյունքների վրա ունեցած ազդեցության պատճառով, այլ որովհետև դրանք խորապես արմատավորված են փոփոխություններին դիմադրող ինստիտուցիոնալ պատմություններում: Այս երևույթը հատկապես ակնհայտ է վերակենդանացման բժշկության մեջ, որտեղ սրտի կանգի ժամանակ էպինեֆրինի շարունակական կիրառումը վկայում է մտավոր զգալի թերության մասին: Այնուամենայնիվ, որոշ ուսումնասիրություններ ցույց են տալիս, որ էպինեֆրինը կարող է մեծացնել ինքնաբուխ շրջանառության վերականգնումը, ընդգծելով առկա ապացույցների բարդ և հաճախ հակասական բնույթը:
Այս իրավիճակի ակունքները հասկանալու համար մենք պետք է վերադառնանք՝ ոչ թե փոխաբերական, այլ բացահայտ կերպով՝ Ջորջ Վաշինգտոն Քրայլի աշխատանքին։
Քրիլը որպես սկզբնակետ և մեր կողմից անտեսված նախազգուշացումը
Ջորջ Քրայլը ալգորիթմական բժշկության արդյունք չէր։ Նա ֆիզիոլոգ էր, փորձարար և, ամենակարևորը՝ ընդունված պրակտիկայի սկեպտիկ։ Նրա կյանքի գործը մղում էր միայն մեկ հարց. ինչո՞ւ են շոկի մեջ գտնվող հիվանդները մահանում, և ի՞նչն է իրականում շրջում այդ գործընթացը։
Քրայլի հետաքրքրությունը շոկի նկատմամբ ծնվել է ոչ թե տեսությունից, այլ ուղղակի կլինիկական անհաջողությունից։ Երիտասարդ բժիշկ լինելով՝ նա տեսել է, թե ինչպես է իր մտերիմ ընկերը մահանում արյունազեղ շոկից՝ անդամահատումից հետո։ Կլինիկական նշանները՝ սառը, խոնավ մաշկ, տախիկարդիա, հիպոթենզիա, լայնացած բիբեր, իրենց դրոշմն են թողել նրա վրա։ Քրայլին ամենաշատը անհանգստացնում էր ոչ թե մահն ինքնին, այլ առաջարկվող բուժման անբավարարությունը։
Սա անխուսափելի համարելու փոխարեն՝ Քրայլը կասկածի տակ դրեց գերիշխող դոգման։
Նա ուսումնասիրել է վազոմոտոր տոնուսը, սրտի արտամղումը, արյան ճնշումը և պերֆուզիան այն ժամանակ, երբ նման հասկացությունները վատ էին հասկացվում։ Նա ցույց տվեց, որ շոկի բուժման ընդունված շատ բուժումներ ոչ միայն անարդյունավետ են, այլև ակտիվորեն վնասակար։ Նա մարտահրավեր նետեց ավագ գործընկերներին, քանդեց լայնորեն տարածված համոզմունքները և, որպես արդյունք, բախվեց մասնագիտական սկեպտիկության։
Քրայլը, ամեն առումով, մտավորական ապստամբ էր։
Ադրենալին. բացահայտում առանց վերջնարդյունքի
Քրայլի փորձերը մակերիկամների քաղվածքների հետ, որոնք այսօր հայտնի են որպես ադրենալին (էպինեֆրին), նրա ավելի լայն ֆիզիոլոգիական հետազոտության մասն էին կազմում: Նա նկատել է, որ ադրենալինը հուսալիորեն մեծացնում է արյան ճնշումը և կորոնար պերֆուզիան կենդանիների մոդելների մոտ: Նա փորձարկել է բազմաթիվ նյութեր և եզրակացրել, որ միայն ադրենալինը և ծավալի ընդլայնումը առաջացնում են կայուն հեմոդինամիկ ազդեցություններ: Այնուամենայնիվ, նրա բոլոր ժամանակակիցները չէին կիսում նրա ոգևորությունը ադրենալինի նկատմամբ: Դոկտոր Ջոն Սմիթը, որն այդ ժամանակվա նշանավոր գործընկեր էր, կասկածի տակ էր դնում այս արդյունքների համընդհանրությունը և երկարաժամկետ արդյունավետությունը կլինիկական պայմաններում՝ պաշտպանելով ավելի զգույշ, ապացույցների վրա հիմնված մոտեցումը: Քրայլը սրտի կանգ է առաջացրել մոտավորապես 10 կիլոգրամ քաշ ունեցող շան մոտ և 1906 թվականին ներարկել է ադրենալին, և սիրտը վերսկսել է բաբախել:1
Այս փորձը հետագայում առասպելականացվեց, բայց դրա սկզբնական համատեքստը կարևոր է։ Քրայլը չի ներկայացրել ադրենալինը որպես դեղամիջոց կամ չի պնդել, որ այն համընդհանուր է։ Նա չի պնդել, որ զարկերակի վերականգնումը հավասարազոր է կյանքի վերականգնմանը։ Նա շեշտը դրել է ժամանակի, ֆիզիոլոգիայի, արյան շրջանառության և մարզված կատարման վրա։ Վերակենդանացման նրա նկարագրությունները ներառում էին զարկերակային կանուլյացիա, ֆիզիոլոգիական լուծույթի ներարկում՝ կորոնար մատակարարումն ապահովելու համար, կրծքավանդակի համաժամեցված ճնշում և արագ միջամտություն։
Այս մոտեցումը պրոտոկոլային բժշկություն չէր: Այն քննադատական մտածողության վրա հիմնված բժշկություն էր:
Ինչպես է վարկածը դարձել վարդապետություն
Անհաջողությունը եկավ ավելի ուշ։
Ժամանակի ընթացքում Քրայլի նրբերանգային ֆիզիոլոգիական պատկերացումները պարզեցվեցին, հեռացվեցին իրենց սկզբնական համատեքստից և կրճատվեցին մինչև մեկ վերարտադրելի գործողության՝ էպինեֆրինի կիրառում: Դեղաչափը, որը երբեք խստորեն չէր հաստատվել ըստ տեսակների, մարմնի քաշի կամ պատճառաբանության, ստանդարտացվեց: Կրկնությունը հանգեցրեց սովորության, սովորությունը վերածվեց ուղեցույցների, իսկ ուղեցույցները, ի վերջո, դարձան պարտադիր:
Այն, ինչ սկսվեց որպես փորձ, վերածվեց պարտավորության։
Այսօր, ավելի քան մեկ դար անց, սրտի կանգի ժամանակ էպինեֆրինի նույն դեղաչափը ներարկվում է անկախ նրանից, թե հիվանդը կշռում է 50 կիլոգրամ, թե 150, անկախ նրանից, թե կանգը հիպօքսիկ, սեպտիկ, առիթմիկ, թե տոքսիկոլոգիական ծագում ունի։
Այս պրակտիկան հիմնված չէ գիտական մտածողության վրա: Այն վերածվել է ծեսի, որին հետևում են սովորության համաձայն և կտրված է իր սկզբնական տվյալների վրա հիմնված նպատակից և նախատեսված արդյունքներից:
ROSC. Մոլորեցնող վերջնակետ
Ադրենալինի (էպինեֆրինի) պաշտպանները հաճախ մատնանշում են մեկ չափանիշ՝ ինքնաբուխ շրջանառության վերականգնումը (ROSC): Ադրենեֆրինը մեծացնում է կորոնար պերֆուզիայի ճնշումը: Այն բարձրացնում է արյան ճնշումը: Այն մեծացնում է զարկերակի կրկնվելու հավանականությունը:
Բայց ROSC-ն գոյատևում չէ.2
Եվ գոյատևումը նյարդաբանական վերականգնում չէ։3
Ավելի քան 100 տարվա օգտագործումից հետո չկան համոզիչ ապացույցներ, որ էպինեֆրինը բարելավում է նյարդաբանական առումով ամբողջական գոյատևումը սրտի կանգից հետո: Հասանելի ապացույցները ենթադրում են անհանգստացնող փոխզիջում՝ բարելավված ROSC՝ ուղեղային միկրոշրջանառության խանգարման հաշվին: Ինտենսիվ անոթասեղմումը կարող է վերագործարկել սիրտը, միաժամանակ վատթարացնելով իշեմիկ ուղեղի վնասվածքը: PARAMEDIC-2 հետազոտությունը համահունչ է այս արդյունքներին, ընդգծելով, որ չնայած ROSC-ի մակարդակը կարող է բարելավվել, գոյատևման անորոշ օգուտը ընդգծում է էպինեֆրինի դերի բարդությունն ու սահմանափակումները սրտի կանգի ժամանակ:4
PARAMEDIC-2 հետազոտությունը ցույց տվեց, որ էպինեֆրինի օգտագործումը հանգեցրեց 30-օրյա գոյատևման զգալիորեն ավելի բարձր մակարդակի, քան պլացեբոյի օգտագործումը, սակայն կար նաև խմբերի միջև բարենպաստ նյարդաբանական արդյունքի մակարդակի էական տարբերություն չկա քանի որ էպինեֆրինի խմբում ավելի շատ կենդանի մնացածներ ունեին ծանր նյարդաբանական խանգարումներ: Այսպիսով, եթե դուք չեք դիտում հեռուստատեսային բժշկական դրամա, որտեղ «բոլորը կենդանի են մնում», էպինեֆրինը չի բարելավում գոյատևումը՝ ապահովելով իմաստալից վերականգնում:5
Մենք սա գիտենք տասնամյակներ շարունակ։
Դեռևս 1990-ականներին մտահոգություններ էին հնչում վերակենդանացման ընթացքում էպինեֆրինի կուտակային դեղաչափի և դրա նշանակալի արդյունքների հետ կորելյացիայի բացակայության վերաբերյալ։ Այնուամենայնիվ, այս պրակտիկան շարունակվեց։ Դեղաչափը կտրուկ աճեց։ Ալգորիթմը մնաց անփոփոխ։
Այս համառությունը պայմանավորված չէ անտեղյակությամբ, այլ ինստիտուցիոնալ իներցիայով։ Կառուցվածքային խթանները, որոնք հաճախ սահմանվում են հավատարմագրման մարմինների կողմից, ամրապնդում են արձանագրությունների պահպանումը և կարևոր դեր են խաղում այս իներցիայի պահպանման գործում։ Այս խթանները ստեղծում են մի միջավայր, որտեղ արձանագրությունների պահպանումը և՛ սպասվում է, և՛ խրախուսվում՝ խորապես ներդնելով այս գործելակերպերը կլինիկական ռեժիմի և համակարգերի մեջ։
Խելագարության սահմանումը՝ կլինիկական կիրառմամբ
Խելագարության հաճախ մեջբերվող սահմանումը՝ նույն բանը անընդհատ կրկնելը՝ տարբեր արդյունքներ ակնկալելով, դարձել է կլիշե։ Սակայն այս համատեքստում դա հռետորական չափազանցություն չէ։ Դա տեղի ունեցածի ճշգրիտ նկարագրություն է։
Մենք ներարկում ենք էպինեֆրին։
Մենք դիտարկում ենք անցողիկ ROSC:
Մենք չենք կարողանում բարելավել նյարդաբանական գոյատևումը։
Մենք արձագանքում ենք՝ կրկին էպինեֆրին ներարկելով։
Այնուհետև մենք կոդավորում ենք գործընթացը։
Ամերիկյան սրտի ասոցիացիան շարունակում է առաջ մղել էպինեֆրինը որպես վերակենդանացման անկյունաքար, չնայած այն բանին, որ չկան ապացույցներ, որ այն հասնում է ամենակարևոր արդյունքին: Հիմնավորումն այլևս գիտական չէ, այն ընթացակարգային է: Էպինեֆրինը մնում է, քանի որ դրա հեռացումը կպահանջի ընդունել, որ տասնամյակներ շարունակ արձանագրությունների կիրառումը չի ապահովել խոստացվածը:
Հաստատությունները հազվադեպ են պատրաստ նման խոստովանություն անել։
Արձանագրությունը որպես կայսրություն
Սկզբում արձանագրությունները մշակվել են որպես գործիքներ՝ որոշումների կայացման օժանդակ միջոցներ, որոնք նախատեսված են բարդ միջավայրերում բժիշկներին աջակցելու համար: Ժամանակի ընթացքում դրանք վերածվել են բոլորովին այլ բանի՝ վերահսկողության գործիքների:
Արձանագրությունները այժմ ավելի շատ են ծառայում հաստատություններին, քան հիվանդներին։ Դրանք պարզեցնում են պատասխանատվությունը։ Դրանք ստանդարտացնում են հաշիվ-ապրանքագրերը։ Դրանք հնարավորություն են տալիս խոշոր համակարգերին գործել կանխատեսելիորեն։ Սակայն կանխատեսելիությունը չի նշանակում ճշգրտություն։
Երբ արձանագրությունները բարձր են դասվում ֆիզիոլոգիայից, դրանք դառնում են վտանգավոր։
Պատմություններ, ոչ թե ապացույցներ
Ժամանակակից բժշկությունն ավելի ու ավելի շատ է գործում պատմությունների, այլ ոչ թե մեխանիզմների հիման վրա։ Երբ պատմությունը արմատավորվում է՝ «վաղ էպինեֆրինը կյանքեր է փրկում», «միավորում է արդյունքները», «ստանդարտացումը հավասար է անվտանգության», այն դառնում է ինքնահաստատվող։ Պատմությունը հաստատող տվյալները ուժեղացվում են։ Այն կասկածի տակ դնող տվյալները նվազագույնի են հասցվում կամ վերաձևակերպվում։
Սա պայմանավորված է նրանով, որ բժիշկները վաղ շրջանում մարզվում են հետևելու արձանագրություններին, որտեղ շեղումները խրախուսվում են, իսկ համապատասխանությունը խրախուսվում է: Ժամանակի ընթացքում այս միջավայրը հանգեցնում է ֆիզիոլոգիական դատողության անկման, որը փոխարինվում է ալգորիթմական ռեֆլեքսներով: Հիշում եմ մի դեպք, որը վերաբերում էր մի երիտասարդ պրակտիկանտի, որը կասկածի տակ էր դնում արձանագրությունը վերակենդանացման կարևորագույն սցենարի ժամանակ: Երբ պրակտիկանտը առաջարկեց այլընտրանք՝ հիմնվելով ի հայտ եկող ապացույցների և հիվանդի կոնկրետ կարիքների վրա, արձագանքը ոչ թե բացությունն էր, այլ նկատողությունը: Այս գործողությունը ընկալվեց որպես անհնազանդություն, այլ ոչ թե նորարարություն, ինչը ցույց է տալիս, թե ինչպես է բժշկության մշակույթը հաճախ ճնշում քննադատական մտածողությունը: Նման փորձառությունները ամրապնդում են այն համակարգը, որը հազվադեպ է խրախուսում հաստատված նորմերը մարտահրավեր նետել՝ ավելի ամրապնդելով ալգորիթմական մոտեցումը:
Արդյունքը կլինիցիստների մի սերունդ է, ովքեր արդյունավետորեն կիրառում են բժշկությունը, բայց հազվադեպ են կասկածի տակ դնում այն։
Չորս տասնամյակ մահճակալի մոտ
Ես աշխատել եմ վերակենդանացման և ինտենսիվ թերապիայի ոլորտում ավելի քան 40 տարի։ Ես մասնակցել եմ հազարավոր վերակենդանացման վիրահատությունների բոլոր հնարավոր միջավայրերում՝ շտապ օգնության բաժանմունքներում, վերակենդանացման բաժանմունքներում, վիրահատարաններում, օդային շտապօգնության մեքենաներում և խիստ պայմաններում։
Ես անձամբ եմ նկատել, թե որ միջամտություններն են արդյունավետ, և որոնք՝ ոչ։ Մի ուշագրավ դեպքում, մի հիվանդ սրտի կանգով դիմել է շտապ օգնության բաժանմունք։ Չնայած ստանդարտ արձանագրությունը պահանջում էր էպինեֆրինի անհապաղ կիրառում սկզբնական սրտի վերակենդանացումից հետո, հիվանդի կոնկրետ վիճակը ինձ դրդեց այլընտրանքային մոտեցում փնտրել։ Արձանագրությանը խստորեն հետևելու փոխարեն, մենք առաջնահերթություն տվեցինք ուղեղային պերֆուզիայի օպտիմալացմանը և հետաձգեցինք էպինեֆրինի կիրառումը մինչև հիվանդի թթվածնի մատակարարման և արյան շրջանառության կայունացումը։
Այս շեղումը հանգեցրեց ոչ միայն ինքնաբուխ շրջանառության վերականգնմանը, այլև նյարդաբանական վիճակի զգալի վերականգնմանը: Ի տարբերություն շատ դեպքերի, երբ արձանագրությունների խիստ պահպանումը չհանգեցրեց ցանկալի արդյունքի, այս հիվանդը դուրս է գրվել առանց էական նյարդաբանական դեֆիցիտների: Նման փորձը ցույց է տալիս, որ չնայած արձանագրությունները արժեքավոր ուղեցույց են, դրանք չպետք է գերակշռեն կլինիկական դատողությանը:
Փորձը չի փոխարինում ապացույցներին, բայց այն բացահայտում է օրինաչափություններ։ Եվ այստեղ օրինաչափությունն անսխալական է։
Արձանագրությունները լուռ չեն ձախողվում. դրանք սպանում են հիվանդներին
Այն պնդումը, որ «արձանագրությունները սպանում են հիվանդներին», անհարմար է, սակայն չափազանցություն չէ։ Երբ արձանագրությունները ճնշում են անհատական կլինիկական դատողությունը, հետաձգում են անհրաժեշտ շեղումները կամ պարտադրում են միջամտություններ, որոնք չեն բարելավում արդյունքները, դրանք կարող են զգալի վնաս հասցնել։
Սա չի սահմանափակվում միայն էպինեֆրինով։
Մենք դա տեսնում ենք սեպսիսի փաթեթներում, որոնք ժամանակին առաջնահերթություն են տալիս ֆիզիոլոգիայից բարձր։ Օդափոխման ռազմավարություններում, որոնք անտեսում են թոքերի տարասեռությունը։ Գլիկեմիկ վերահսկողության արձանագրություններում, որոնք միատարր թիրախներ են սահմանում խորապես տարբեր նյութափոխանակության վիճակների վրա։ Սննդային ուղեցույցներում, հակակոագուլյանտային ալգորիթմներում և կյանքի վերջի ուղիներում։
Ընդհանուր առանձնահատկությունը չարամտությունը չէ։ Այն կոշտությունն է։
Քրիլի վերջին դասը
Ջորջ Քրայլը հասկացավ մի բան, որը ժամանակակից բժշկությունը մոռացել է. գիտությունը ժամանակավոր է։ Բուժումները պետք է անընդհատ վերագնահատվեն արդյունքների լույսի ներքո, այլ ոչ թե պահպանվեն այն պատճառով, որ դրանք ծանոթ են։
Քրայլն իր կարիերան նվիրեց վնասակար դոգմաների քանդմանը։ Նա քննադատում էր ընդունված գործելակերպը։ Նա վերանայեց իր տեսակետները, երբ ապացույցները պահանջում էին դա։ Նա հավատում էր, որ բժշկությունը կենդանի առարկա է, այլ ոչ թե ֆիքսված ուսմունք։
Եթե Քրայլն այսօր պրակտիկայով զբաղվեր, դժվար է պատկերացնել, որ նա պաշտպաներ սրտի կանգի դեպքում էպինեֆրինի անքննադատական, դարավոր կիրառման փաստը՝ առանց նշանակալի արդյունքի օգուտի։
Խնդիրն այն չէ, որ Քրայլը սխալվում էր։
Խնդիրն այն է, որ մենք դադարեցինք Քրայլի պես մտածելուց։
Եզրակացություն՝ Կայսրությունը փլուզվում է
Բժշկական համակարգի անկումը պայմանավորված չէ բժիշկների շրջանում ինտելեկտի կամ նվիրվածության պակասով։ Ավելի շուտ, այն առաջանում է այն համակարգերից, որոնք կլինիկական դատողությունը փոխարինել են համապատասխանությամբ և պատմությունները գերադասել են հիմքում ընկած մեխանիզմներից։
Արձանագրությունները դարձել են կուռքեր։ Դրանց մարտահրավեր նետելը համարվում է հերետիկոսություն։ Սակայն պատմությունը հստակ է. բժշկությունը զարգանում է միայն այն ժամանակ, երբ դոգման կասկածի տակ է դրվում։
Մենք շարունակում ենք էպինեֆրին ներարկել։ Մենք շարունակում ենք ձախողվել նյարդաբանական գոյատևման բարելավման գործում։ Մենք շարունակում ենք պնդել, որ արձանագրությունը պետք է ճիշտ լինի։
Դա գիտություն չէ։
Դա խելագարություն է։
Մինչև բժշկությունը չվերականգնի իր համարձակությունը՝ առաջնահերթություն տալու ֆիզիոլոգիական դատողություններին, անդադար կասկածի տակ դնելու հաստատված գործելակերպը և արդյունքները գերակշռելու գերակշռող պատմություններին, այս սխալները կշարունակեն կրկնվել վստահորեն, արդյունավետորեն և աղետալի հետևանքներով։
Եվ Ջորջ Քրայլը, այն մարդը, ով մեզ սովորեցրեց կասկածի տակ դնել ցնցումը և մարտահրավեր նետել ուղղափառությանը, կմնա ոչ միայն վերակենդանացման հայրը, այլև այն նախազգուշացումը, որը մենք անտեսեցինք։
Հիշատակում:
- Սոտո-Ռուիզ Կ.Մ., Վարոն Ջ.: Ջորջ Վ. Քրայլ. Հեռատես միտք վերակենդանացման ոլորտում: Վերակենդանացում 2009;80: 6-8:
- Վարոն Ջ., Էյնավ Ս.: Հիպերօքսիա և սրտա-թոքային վերակենդանացման արդյունք. Որտե՞ղ են տվյալները։ Քրիթ Քեըր Շոք: 2010; 13: 138-140:
- Վարոն Ջ., Ակոստա Պ.: Նորեպինեֆրինը և երիկամները սրտա-թոքային վերակենդանացումից հետո. Ի՞նչ է մազափունջը։ Am J Emerg Med: 2011;29: 922-923:
- Պերկինս ԳԴ, Ջի Ս, Դիքին ՍԴ, et alՀիվանդանոցից դուրս սրտի կանգի դեպքում էպինեֆրինի պատահականացված փորձարկում։ N engl J Med 2018;379: 711-721:
- Ռամիրես Լ, Կաստանեդա Ա, Վարոն ԴՍ, Էյնավ Ս, Սուրանի ՍՌ, Վարոն Ջ. Սրտա-թոքային վերակենդանացում հեռուստատեսությամբ. TVMD ուսումնասիրությունըAm J Emerg Med: 2018;36:2124-2126.
-
Ջոզեֆ Վարոն, բժշկական գիտությունների դոկտոր, վերակենդանացման բժիշկ է, պրոֆեսոր և Անկախ բժշկական դաշինքի նախագահ։ Նա հեղինակ է ավելի քան 980 գրախոսվող հրապարակումների և հանդիսանում է «Անկախ բժշկության հանդես»-ի գլխավոր խմբագիրը։
Դիտեք բոլոր հաղորդագրությունները
