Ռեքվիեմ Քոքրեյնի համագործակցության համար ⋆ Բրաունսթոունի ինստիտուտ Պիտեր Ս. Գյոթշե

ԿԻՍՎԵԼ | ՏՊԱԳՐԵԼ | ՓՈՍՏ

Քոքրեյնի համագործակցությունը հրապարակում է առողջապահական միջամտությունների համակարգված ակնարկներ: Այս մի ժամանակ հոյակապ կազմակերպությունն այժմ հասել է անդարձելի կետի, որից այն կանհետանա՝ չափազանց բյուրոկրատիայի, արհմիությունների և ֆինանսական շահերի պաշտպանության, անարդյունավետության, անկարողության, գրաքննության և քաղաքական նպատակահարմարության պատճառով:¹ Սա մեծ ափսոս է, քանի որ Քոքրեյնը շատ անհրաժեշտ էր։

Սըր Իեն Չալմերսի նախաձեռնությամբ մենք՝ 77 հոգի, 1993 թվականի հոկտեմբերին հավաքվեցինք Մեծ Բրիտանիայի Օքսֆորդ քաղաքում և համաձայնեցինք սկսել Քոքրեյնի համագործակցությունը։ Նույն ամսին ես բացեցի Կոպենհագենում Սկանդինավյան Քոքրեյնի կենտրոնը։²

Մենք շատ ոգևորված էինք և հաջողակ։ Մենք ձևակերպեցինք Քոքրեյնի հիմնական սկզբունքները, որոնք ներառում են համագործակցություն, թիմային աշխատանք, բաց և թափանցիկ հաղորդակցություն և որոշումների կայացում, ջանքերի խնայողության մաքսիմալացում, գիտական խստություն, շահերի բախումից խուսափելը, ինչպես նաև բաց և քննադատությանը արձագանքող լինելը։³

Սակայն, ինչպես կբացատրեմ՝ հիմնվելով իմ և մերձավոր գործընկերների փորձի վրա, Քոքրեյնը երկար չտևեց, մինչև հրաժարվեց իր իդեալներից, և բարոյական անկումը ժամանակի ընթացքում վատթարացավ։

Սոմատոստատին կերակրափողի երակների արյունահոսության համար

1995 թվականին ես հրապարակեցի կլինիկական փորձարկման զեկույց՝ մետա-վերլուծությամբ, որը ներառում էր գոյություն ունեցող միակ երեք պլացեբո-վերահսկվող փորձարկումների արդյունքները։⁴ Ես կուրորեն վերլուծեցի տվյալները⁵ և որևէ ազդեցություն չգտան։ Սակայն շատ լյարդաբաններ կարծում էին, որ սոմատոստատինը գործում է, և երբ ես ակնարկ ներկայացրի Cochrane Hepato-Biliary Group-ին,⁶ և ավելի ուշ, երբ ավելի շատ փորձարկումներ հրապարակվեցին, ես խնդիրների հանդիպեցի։ Փորձագետները խնդրեցին ինձ 15 ենթախմբերի վերլուծություններ անել։ Անտեղի է դա անել, երբ ընդհանուր արդյունքը բացասական է. մենք դա անվանում ենք տվյալների տանջանք, մինչև նրանք խոստովանեն։⁷

Ավելին, մեր վերանայումը թերի էր։ Այն հիմնված էր հրապարակված, արդյունաբերության կողմից հովանավորվող փորձարկումների վրա, և ամենամեծ փորձարկումը, որը որևէ ազդեցություն չցուցաբերեց, երբեք չի հրապարակվել։ Ես խնդրեցի հետազոտող Էնդրյու Կ. Բարոուզին կիսվել իր տվյալներով մեզ հետ, բայց ապարդյուն։

Մեր վերջին թարմացման մեջ մենք ունեցել ենք 21 փորձարկում (2,588 հիվանդ) և եզրակացրել, որ կասկածելի է, թե արդյոք արժե մեկ հիվանդի համար կես միավոր արյուն խնայել։⁸

Սոմատոստատինը դեռևս օգտագործվում է, բայց չեմ կարծում, որ այն որևէ ազդեցություն ունի։ Տարօրինակ կլիներ, եթե հորմոնը կարևոր ազդեցություն ունենար հաճախ մահացու արյունահոսության վրա։

Միտերի և մարդկանց մասին

Ասթմայով տառապող որոշ մարդիկ ալերգիկ են տնային փոշու տզերի նկատմամբ։ Մենք ցույց տվեցինք, որ բազմաթիվ ֆիզիկական և քիմիական մեթոդներից ոչ մեկը, որոնք փորձարկվել էին, որևէ ազդեցություն չի ունեցել և արագորեն մեր գրախոսությունը հաստատվեց հրապարակման համար։ BMJ- ը.⁹ Սակայն Cochrane Airways Group-ի խմբագիր Փոլ Ջոնսն ասաց, որ իրեն անհրաժեշտ է լիակատար վստահություն, որ մեր տվյալների արդյունահանումը ճիշտ է։ Մենք պետք է կրկին վերանայեինք բոլոր փորձարկումները և գնայինք խմբի Լոնդոնի գրասենյակ՝ այնտեղ աշխատելու համար՝ միաժամանակ «խորհրդակցելով» խմբագրական անձնակազմի հետ, ինչպես դա կոչվում էր։

Մեզ օգնություն պետք չէր մեզանից պակաս որակավորված մարդկանցից,² և լրացուցիչ աշխատանքը ժամանակի կորուստ էր։ Այն զգալիորեն հետաձգեց մեր գրախոսության հրապարակումը, ինչը, հավանաբար, միտումնավոր էր, քանի որ այդ ընթացքում մեծ փորձարկումը ապահովեց 728,678 ֆունտ ստեռլինգի չափով պետական ֆինանսավորում։

Հրատարակվելիք տարբերակի շուրջ համաձայնության գալուց հետո Ջոնսը գաղտնի փոխեց մեր ամփոփումը։ Մեր եզրակացությունը, որ միջամտությունները «կարծես թե անարդյունավետ են և չեն կարող խորհուրդ տրվել», փոխվեց հետևյալի՝ «Չկան բավարար ապացույցներ, որոնք ցույց կտան…», ինչը ենթադրում է, որ եթե մենք կարողանայինք ներառել Մեծ Բրիտանիայի լայնածավալ փորձարկումը, մենք կարող էինք ցույց տալ ազդեցություն։

Այնուամենայնիվ, մենք ցույց տվեցինք, նեղ վստահության միջակայքերով, որ չէինք կարող բաց թողնել արժեքավոր ազդեցությունը: Մեր վերջին թարմացման մեջ դեռևս ազդեցության ոչ մի հետք չկա, և Մեծ Բրիտանիայում անցկացված լայնածավալ փորձարկումը որևէ տարբերություն չառաջացրեց:¹⁰ Իմ վիճակագրական գիտելիքների շնորհիվ, ես ճանաչել սա կլիներ այդ դեպքը։

Մենք բողոքեցինք խմբագրական անպատշաճ վերաբերմունքի մասին, բայց մի քանի տարի անց Ջոնսը կրկին գաղտնի փոխեց մեր ամփոփումը։

Նույնիսկ այսօր ալերգիայի «մասնագետները» և իշխանությունները խորհուրդ են տալիս բուժման մեթոդներ, որոնք նրանք պետք է իմանան։ չի կարող աշխատել.² Ալերգենների կրճատումը չափազանց փոքր է արդյունավետ լինելու համար, և շրջակա միջավայրում կան բազմաթիվ տզեր, որոնք շարունակում են մտնել տուն: 2010 թվականին մի ազնիվ մասնագետ նշեց, որ ներքնակը ալերգեններից պաշտպանված ներքնակի ծածկոցներով փաթաթելը լավագույնս կարելի է համեմատել Ատլանտյան օվկիանոսը թեյի գդալով դատարկելու հետ:²

«Քոքրեյն Էյրվեյս Գրուպը» նույնպես հրաժարվեց փոխել ծխողի թոքերի վերաբերյալ գրախոսականը, և «Քոքրեյնի» գլխավոր խմբագրին ուղղված իմ բողոքը նույնպես ոչ մի ազդեցություն չունեցավ, չնայած որ «Քոքրեյնի» գրախոսականը խարդախ էր։² Հեղինակները ենթադրեցին, որ համակցված դեղամիջոցը նվազեցնում է մահացությունը, չնայած դեղամիջոցի ստերոիդային մասը որևէ դեր չի ունեցել այս հարցում։¹¹

Մամոգրաֆիայի սկրինինգը՝ Քոքրեյնի ամենամեծ գիտական սկանդալը

Վերջերս ես նկարագրեցի «Քոքրեյնը ինքնասպանության առաքելության մեջ» հոդվածում առկա խնդիրները։¹ «Քոքրեյնի կրծքագեղձի քաղցկեղի խումբը» շահերի բախում ուներ, քանի որ այն ֆինանսավորվում էր երկրում կրծքագեղձի սկրինինգ առաջարկող կենտրոնի կողմից, և խմբագիրները հրաժարվեցին ներառել առողջ կանանց գերախտորոշման և գերբուժման վերաբերյալ տվյալները, չնայած այդ արդյունքները թվարկված էին խմբի կողմից հրապարակված մեր արձանագրությունում։

2001 թվականի հոկտեմբերին մենք հրապարակեցինք ամբողջական վերանայումը՝ ներառյալ վնասները, «The Նշտար,¹² և կասեցված վերանայումը Cochrane գրադարան.¹³ «Քոքրեյնի» խմբագիր Ջոն Սայմսը ստեց Նշտար-ի խմբագիր Ռիչարդ Հորթոնին, երբ նա ասաց, որ մենք համաձայնել ենք այն փոփոխություններին, որոնց վրա նրանք պնդել էին, և Հորթոնը գրեց խիստ խմբագրական, որը շատ վնասակար էր Քոքրեյնի հեղինակության համար։¹⁴ Մեզ հինգ տարի պահանջվեց՝ Քոքրեյնի իշխանություններին ուղղված բազմիցս բողոքներով,¹⁵ նախքան մեզ թույլատրվեց սկրինինգի վնասները ավելացնել մեր Քոքրեյնի ակնարկին։¹⁶

Ես կրկին թարմացրեցի գրախոսությունը 2009 և 2013 թվականներին։ 2023 թվականին ես ավելացրի ավելի շատ մահերի դեպքեր, և քանի որ կանխատեսում էի մեծ խնդիրներ այժմ ամենուրեք տարածված Քոքրեյնի գրաքննության հետ կապված, ես հրապարակեցի այս տվյալները իմ կայքում, այն բանից հետո, երբ համահեղինակս ստուգել էր դրանք։¹⁷ Ինչպես մեր բոլոր Քոքրեյնի ակնարկներում, մենք նշեցինք, որ կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացությունը անհուսալի արդյունք է, որը կողմնակալ է սկրինինգի օգտին: Մենք չենք հայտնաբերել սկրինինգի որևէ ազդեցություն քաղցկեղից ընդհանուր մահացության, այդ թվում՝ կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության, կամ բոլոր պատճառներից մահացության վրա (ռիսկի հարաբերակցություններ՝ համապատասխանաբար 1.00 և 1.01):

Ինչպես և կանխատեսել էի, Քոքրեյնը մեր շատ աննշան թարմացումը խափանեց՝ տալով անհեթեթ և չափազանց շատ փորձագիտական գնահատականներ այն մարդկանց կողմից, ովքեր չէին հասկանում քաղցկեղի սկրինինգի հիմունքները կամ վերանայման մեթոդաբանությունը: Առաջին փուլում արձագանքի համար իրենց ներդրումն ունեցան տասնմեկ մարդ՝ 91 առանձին կետերով, որոնք ընդգրկում էին 21 էջ:¹

Մենք գրախոսությունը, որը խմբագրվել էր գրախոսության մեկնաբանությունների համաձայն, վերբեռնեցինք նախնական տպագրության սերվերի վրա։¹⁸ որին դեմ էր Քոքրեյնի խմբագիրը, չնայած այն հանգամանքին, որ Քոքրեյնի մի քանի այլ թարմացումներ նախապես հրապարակվել էին։ 7 թվականի հունիսի 2024-ին ես թվիթերում (@PGtzsche1) գրեցի.

Կրծքագեղձի քաղցկեղի մամոգրաֆիայի միջոցով սկրինինգը հանրությանը վաճառվել է այն պնդմամբ, որ այն կյանքեր է փրկում և կրծքագեղձեր է փրկում: Այն ոչ մեկը, ոչ էլ մյուսը չի անում և ավելացնում է մաստէկտոմիաների քանակը: Հանրային շահերից ելնելով՝ մենք մեր թարմացված ակնարկը տեղադրել ենք որպես նախնական տպագրություն:.

Սա շատ գնահատվեց։ Կես միլիոնից ավելի մարդ տեսել է իմ թվիթը։ Սակայն Քոքրեյնն ուներ քաղաքական օրակարգ՝ պաշտպանելու մամոգրաֆիկ սկրինինգը, և 2025 թվականի փետրվարին նրանք մերժեցին մեր թարմացումը, չնայած մենք ամեն ինչ արել էինք անհիմն պահանջները բավարարելու համար։ Խմբագիրը կցեց «որոշ մեկնաբանություններ», որոնք զբաղեցնում էին 62 էջ։ «Հաստատող խմբագիրը» նշեց, որ մեր ակնարկը կարող է ստեղծել ապատեղեկատվության պոտենցիալ վնասակար փոթորիկ, որը բացահայտորեն կեղծ էր։ Մեկ այլ աբսուրդ էր այն, որ մեզ թույլ չէին տալիս գերախտորոշումը անվանել գերախտորոշում, չնայած պաշտոնական հայտարարություններն ու քաղցկեղի սկրինինգի վերաբերյալ Քոքրեյնի այլ ակնարկները դա արել էին։

Մեզ մեղադրում էին այն բանում, որ չէինք հաշվի առել, որ սկրինինգը կարող է ունենալ «չհայտնաբերված օգուտ»։ Ահա թե ինչպես են պնդում այլընտրանքային բժշկության կողմնակիցները։ Մենք դա անվանում ենք ցանկալի մտածողություն։

Մեր բողոքարկումը մերժվեց «անկախ» խմբագիր՝ կանադացի Ջորդի Պարդո Պարդոյի կողմից, որի կարծիքը գերախտորոշման վերաբերյալ անհիմն էր։¹ Պարդոն կարծիք հայտնեց, որ Դեյվիդ Մոհերի և գործընկերների կողմից 2024 թվականին կատարված վերանայումը¹⁹ օգտակար օրինակ է ներկայացրել այն մասին, թե ինչպես կարող էինք լուծել խմբագրական մտահոգությունները: Մոհերը նույնպես կանադացի է: Նա ներկայացրել է անորակ, քաղաքականապես նպատակահարմար ակնարկ, որը չի զգուշացրել իր ընթերցողներին այն փաստի մասին, որ կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացությունը կողմնակալ արդյունք է, և նա չի ներկայացրել քաղցկեղից մահացության ընդհանուր ցուցանիշը: Հեղինակները գնահատականներ են տվել տարբեր տարիքային խմբերում 1,000 մարդու հաշվով փրկված մահերի թվի (բոլոր պատճառներից մահացություն) վերաբերյալ, ինչը, իմ կարծիքով, խարդախություն է, քանի որ սկրինինգը չի նվազեցնում բոլոր պատճառներից մահացությունը:

Մոհերը և այլք չեն ընդունել գերախտորոշումը որպես սկրինինգի անխուսափելի հետևանք, քանի որ նրանք գրել են, որ գերախտորոշումը կարող է կապված լինել կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգ։ Ոչ, դա առաջացրել սկրինինգի միջոցով: Նրանք պնդում էին, որ երկու կանադական փորձարկումները՝ CNBSS-ը, որոնք երբևէ անցկացված լավագույններից են, կողմնակալության բարձր ռիսկ ունեին, և նրանք այս սխալ տեղեկատվությունը հիմնում էին սկրինինգի կողմնակիցների կողմից գրված հոդվածների վրա, որոնք հրապարակել էին խիստ մոլորեցնող, իսկ որոշ դեպքերում՝ խարդախ հոդվածներ մամոգրաֆիկ սկրինինգի ենթադրյալ օգուտների մասին:¹

Այս սկրինինգի կողմնակիցների կողմից 33 տարի շարունակ CNBSS-ը վարկաբեկելու փորձի պատճառն այն է, որ նրանք չեն հայտնաբերել սկրինինգի ազդեցությունը կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության վրա: 2021 թվականին ռադիոլոգ Մարտին Յաֆֆեն, որը Moher-ի ակնարկի համահեղինակն է, կրկին մեղադրեց կանադացի հետազոտողներին գիտականորեն անպատշաճ վարքագծի մեջ՝ պատահականացման հետ կապված մանիպուլյացիաներ կատարելու համար, և կոչ արեց հետ վերցնել հրապարակումները:²⁰ Սա ստիպեց Տորոնտոյի համալսարանին պաշտոնական հետաքննություն անցկացնել, որը գլխավորում էր Մետտե Կալագերը, ով Նորվեգիայի կրծքագեղձի սկրինինգի ծրագրի նախկին ղեկավարն էր։

Մետտեն իր զեկույցը համալսարան էր ներկայացրել 1.5 տարի առաջ, բայց չնայած իմ բազմիցս խնդրանքներին՝ տեսնելու այն, քանի որ ես Մետտեի հետ հարցազրույց վարած մարդկանցից մեկն էի, համալսարանը հրաժարվեց։ Զեկույցը հրապարակվել է 16 թվականի հուլիսի 17-ին կամ 2025-ին, և համալսարանը թաքցրել է իր ուշացումը՝ խուսափելով որևէ ամսաթվեր նշելուց՝ ո՛չ հրապարակման, ո՛չ էլ զեկույցի համար։²¹ Անհնար էր զեկույցից պատճենել և տեղադրել. կային ծիծաղելի խմբագրումներ, և բոլոր հարցազրույց տվածներին կեղծ անուն էր տրվում։ Ես հարցազրույց եմ վերցրել 14 թվականի նոյեմբերի 2022-ին և ինձ Ալեն էին անվանում։ Սա բացություն և թափանցիկություն չէ։

Մետտեն եզրակացրեց, որ «Նոր տեղեկատվությունը հավաստի գիտական ազդեցություն չունի CNBSS-ի հուսալիության վրա։ Մյուս երկու գնահատողները նմանատիպ եզրակացության եկան. «որ մեր գտած ապացույցները համապատասխանում են նախկինում հայտնիին. որ CNBSS-ում պատահականացման գործընթացը խոցելի էր դիվերսիոն գործողությունների նկատմամբ, բայց «նույնիսկ եթե դիվերսիոն գործողություններ տեղի ունեին, դրանք կարող էին լինել միայն քիչ թվով և (...) կարող էին ունենալ միայն չնչին ազդեցություն ուսումնասիրության արդյունքների վրա»։

Այն, որ համալսարանը վաղուց չի արդարացրել հետազոտողներին, մեծ սկանդալ է։ Ներքին աղբյուրները կասկածում են, որ համալսարանը վախենում էր ագրեսիվ, հարուստ ռադիոլոգների կողմից դատական գործընթացներից, որի մասին մի քանի անգամ բարձրաձայնվել է նախկինում։¹⁵

Քոքրեյնում 2001 թվականի հսկայական սկանդալը պետք է ստիպեր Քոքրեյնի ղեկավարներին մեր թարմացումը վարել առավելագույն զգուշությամբ, բայց նրանք վարվեցին ինչպես ճենապակյա խանութի ցուլեր՝ կործանելով Քոքրեյնի հեղինակությունը: Քոքրեյնի կարգախոսը՝ «Հուսալի ապացույց», դարձել է կատակի առարկա: Ես կոչ եմ արել դադարեցնել սկրինինգը, քանի որ այն վնասակար է:²²

Կոքրեյնի կիստիկ ֆիբրոզի և գենետիկ խանգարումների խումբ

Այս խմբի հետ գործ ունենալը դժվար և հիասթափեցնող էր։ 2005 թվականին Հելլե Քրոգ Յոհանսենը՝ իմ կինը, ցանկացավ թարմացնել իր ակնարկը պատվաստանյութերի վերաբերյալ՝ վարակի կանխարգելման համար։ Pseudomonas aeruginosa կիստիկ ֆիբրոզով հիվանդների մոտ: Քանի որ գրախոսության առաջին հեղինակ Մերի Քեոգանը չէր պատասխանում իր էլեկտրոնային նամակներին, և քանի որ Քոքրեյնի գրախոսության մեջ անհրաժեշտ էր առնվազն երկու հեղինակ, Հելլեն ցանկանում էր ներգրավել ինձ:

Խումբը պատասխանեց, որ ամուսնացած լինելը շահերի բախում է և խրախուսեց Հելլեին գտնել համահեղինակ մեկ այլ երկրից, «որը կարտացոլի Համագործակցության միջազգային ասպեկտը»։

Հելլեն և ես միասին հրապարակել ենք Քոքրեյնի մասին 8 գրախոսական՝ Քոքրեյնի այլ խմբերում, և իմ բողոքարկումից հետո ինձ թույլատրվեց միանալ նրան։ Սա հանգեցրեց գրախոսության մեջ հիմնարար և խիստ անհրաժեշտ փոփոխությունների, բայց Քեոգանը շատ զայրացավ, երբ մենք նրան ուղարկեցինք գրախոսությունը և հետ վերցրեցինք նրա հեղինակային իրավունքը։

Հետևաբար, Հելլեն զարմացավ, երբ 2006 թվականի հունիսին պարզեց, որ Քեոգանը մեր հրապարակված թարմացման համահեղինակ է։ Ավելին, սա ներքին հակասություն էր։ Մենք հաստատման մեջ գրել էինք, որ Քեոգանը նախորդ տարբերակների հեղինակն էր, իսկ շապիկին ասվում էր. «1 թվականի 2006-ին համարից սկսած՝ Մ.Կ.-ն այլևս ներգրավված չէր գրախոսության մեջ»։

Խմբագրական և գիտական անպատշաճ արարք էր մեր մեջքի ետևում Քեոգանի անունը ավելացնելը, քանի որ նա չէր հաստատել հիմնովին փոփոխված ձեռագիրը: Խմբի այն արդարացումը, որ իրենց քաղաքականությունն էր նախկին հեղինակներին պահպանել հեղինակային իրավունքի տողում մինչև էական թարմացման հրապարակումը, անվավեր էր:

Վեց ամիս անց խումբը մեզ ուղարկեց մի քանի գրականության որոնումներ, որոնք մենք չէինք խնդրել։ Մենք պատասխանեցինք, որ լավ գաղափար չէ պահանջել տարեկան թարմացումներ, որ մենք բոլորս պետք է շատ ուշադիր մտածենք, թե ինչպես ենք ծախսում մեր սահմանափակ ռեսուրսները (Քոքրեյնի սկզբունքը ջանքերի խնայողության մաքսիմալացումն է), և որ մենք չենք զարմացել, որ նոր փորձարկումներ չեն եղել, քանի որ մենք լավ գիտեինք ոլորտը և հետազոտողներին։

Մեկ տարի անց մենք թարմացրեցինք ակնարկը։²³ Կային ընդամենը երկու խոշոր փորձարկումներ, և քանի որ դրանցից մեկը չհրապարակված էր, մենք խնդրեցինք Crucell NV ընկերությանը մեզ ուղարկել կլինիկական ուսումնասիրության զեկույցը կամ առնվազն ամփոփագիրը: Քանի որ մենք մեր էլեկտրոնային նամակներին պատասխան չստացանք, մենք փոստով ուղարկեցինք գրանցված նամակ: Crucell-ը պահանջեց, որ մենք կնքենք իրավական համաձայնագիր, որը նրանց իրավունք կտա մեկնաբանել ձեռագիրը և վետո դնել իրենց տվյալների օգտագործման վրա:

Մենք չենք կնքում գրաքննության համաձայնագրեր և պատասխանեցինք, որ Crucell-ը 1.5 տարի առաջ մամուլի հաղորդագրության մեջ բացատրել էր, որ ընկերությունը կասեցրել է իր պատվաստանյութի կլինիկական մշակումը։ Մենք նաև նշեցինք, որ փորձարկման արդյունքների չհրապարակումը գիտական խարդախություն է։²⁴ ինչը ցույց է տալիս արհամարհանք այն հիվանդների նկատմամբ, ովքեր կամավոր կերպով մասնակցում են փորձարկումներին՝ գիտության առաջընթացին նպաստելու և այլ հիվանդներին օգնելու համար։

Մենք որևէ տվյալ չստացանք։ Երբ մենք ներկայացրեցինք թարմացված տարբերակը, մեզ ասացին, որ համաձայնել ենք վարձել նոր երրորդ համահեղինակ։ Մենք պատասխանեցինք, որ ցանկացել ենք ներառել այն անձին, ով պատասխանատու էր մեծածավալ չհրապարակված փորձարկման համար, բայց քանի որ մենք տվյալներ չունեինք, չէինք կարող դա անել։

Մենք վերանայումը կրկին թարմացրինք 2013 թվականին։ Շատ աշխատանք պահանջվեց այն եզրակացության համար, որ «Պատվաստանյութերը Pseudomonas aeruginosa չի կարող խորհուրդ տրվել», հիմնված միայն երեք փորձարկումների վրա (996 հիվանդ):

Ներերակային Ալֆա-1 հակատրիպսին

Այս դեղամիջոցն օգտագործվում է ժառանգական ալֆա-1 հակատրիպսինի անբավարարության հետևանքով առաջացած թոքերի հիվանդություն ունեցող հիվանդների համար: 2008 թվականին այն տարեկան մինչև 116,000 եվրո էր արժենում մեկ հիվանդի համար, և քանի որ դրա օգուտը անորոշ էր, Դանիայի խորհրդարանի առողջապահության հանձնաժողովը խնդրեց ինձ վերանայել փորձարկումները:

Դեղամիջոցի արդյունավետության վերաբերյալ համոզիչ ապացույցներ չկային։ Սակայն լրատվամիջոցներում Առողջապահության խորհուրդը ստանձնեց դանիացի հարկատուների համար հսկայական գումար խնայելու վաստակը։ Իմ անունը չհիշատակվեց, չնայած ես տարեկան խնայել էի առնվազն 30 միլիոն եվրո։²

Երբ որոշեցի Հելլեի հետ Քոքրեյնի գրախոսություն անել, Քոքրեյնի խմբագիրները պահանջեցին, որ մենք որպես համահեղինակ ներգրավենք թեմայի փորձագետի, քանի որ «բավականին կարևոր էր, որ գրախոսական թիմի անդամը լինի այս ոլորտում գործող կլինիցիստ»։

Սա սարսափելի սխալ դատողություն էր։ Բժիշկները հաճախ ամենաաչառ մարդիկ են, որոնց հետ կարելի է աշխատել, ինչը ցույց է տալիս մամոգրաֆիայի և տնային փոշու տզերի հետ կապված իմ փորձը։²

Սթենֆորդի համալսարանից Ջոն Իոանիդիսը, որը աշխարհի ամենաշատ մեջբերվող բժշկական հետազոտողն է, նույնպես բացասական փորձառություններ է ունեցել վերանայման թիմում բովանդակային ոլորտի փորձագետներ ունենալու հետ կապված: Մենք հրապարակեցինք մի հոդված, որտեղ զգուշացրել էինք փորձագետների անձնական նախապաշարմունքների և առանձնահատկությունների մասին և նշել, որ որքան ուժեղ է փորձը, այնքան ուժեղ է նախնական կարծիքը, այնքան ցածր է վերանայումների որակը, և այնքան քիչ ժամանակ է ծախսվում դրանց վրա:²⁵ Մասնագետները հակված են անտեսել առաջնային հետազոտությունների խստությունը և գովաբանել ցածր որակի հոդվածները, որոնց արդյունքները հաստատում են նրանց համոզմունքները: Սա ԱԹՕ-ների հետ կապված հնարքն է: Դուք խաբեբա եք, եթե օգտագործում եք աղոտ լուսանկար՝ «ապացուցելու» համար, որ տեսել եք ԱԹՕ, մինչդեռ ուժեղ օբյեկտիվով արված լուսանկարը ցույց է տվել, որ այդ օբյեկտը ինքնաթիռ է:²⁶

Քոքրեյնի ձեռնարկում նշվում է, որ «Վերանայման խմբերը պետք է ներառեն վերանայվող թեմատիկ ոլորտի փորձագիտություն և ներառեն կամ հասանելիություն ունենան համակարգված վերանայման մեթոդաբանության փորձագիտությանը»։²⁷ Ջոնը և ես հակառակն էինք պնդում և նշեցինք, որ մենք էվոլյուցիայի տեսությունը համարում ենք բոլոր ժամանակների ամենակարևոր հայտնագործությունը, բայց Չարլզ Դարվինը կենսաբանության մեջ որակավորում չուներ։ Նա ուսումնասիրել է բժշկություն, իրավունք և աստվածաբանություն։

Հելլեն և ես կատարեցինք Քոքրեյնի հիմար պահանջը՝ ներգրավելով պրոֆեսոր Ասգեր Դիրկսենին, որը միակ երկու փորձարկումների գլխավոր հետազոտողն էր, որոնք անցկացվել էին։ Նա ֆինանսական շահերի բախում ուներ, բայց մենք զգացինք, որ կարող ենք նրա հետ գործ ունենալ գիտական փաստարկներով։

Այդպես չէ։ Հելլեն և ես կատարեցինք ամբողջ աշխատանքը, և երբ Դիրկսենը տեսավ մեր բացասական արդյունքները, նա հետ վերցրեց իր հեղինակային իրավունքը։ Խմբագիրները հրաժարվեցին մեր հետազոտությունն ուղարկել փորձագիտական գրախոսության, մինչև մենք չգտնեինք երրորդ հեղինակի, որը պետք է լիներ բովանդակության ոլորտի փորձագետ։ Սա կլիներ գիտական անօրինական վարքագիծ, քանի որ մենք արդեն կատարել էինք ամբողջ աշխատանքը։

Մենք բացատրեցինք, որ մենք մեծ հնարավորություններ ունենք փորձագետների հետ շփվելու, և որ նրանք պարտադիր չէ, որ համահեղինակներ լինեն։ Այնուհետև խմբագիրները մեզ տրամադրեցին դեղամիջոցի հետ կապված բազմաթիվ շահերի բախում ունեցող փորձագետի մեկնաբանությունները և ասացին, որ նա պատրաստ կլինի դառնալ համահեղինակ։ Սա անհավանական էր։ Քոքրեյնի սկզբունքներից մեկը շահերի բախումից խուսափելն է։

Քանի որ չկարողացա համոզել խմբագիր Ալան Սմիթին շարունակել, ես անանուն կերպով նկարագրեցի դեպքը Բժշկական խմբագիրների համաշխարհային ասոցիացիայի քննարկման ցանկում: Քոքրեյնի վերաբերմունքի նկատմամբ բացարձակապես համակրանք չկար: Ես բողոքեցի Քոքրեյնի հրատարակչական արբիտրներին և գլխավոր խմբագր Դեյվիդ Թովիին, և փակուղին ավարտվեց միայն այն ժամանակ, երբ Թովին խմբին ասաց, որ մեր աշխատանքն ուղարկեն փորձագիտական գրախոսության՝ առանց երրորդ հեղինակ պահանջելու:

Խմբագիրները նույնպես չէին հասկանում տարրական վիճակագրական հարցերը։ Ես չկարողացա համոզել նրանց, որ P = 0.06-ը նույնքան շատ էր խոսում տարբերության բացակայության զրոյական վարկածի դեմ, որքան P = 0.03-ը։ Մեր գրախոսության մեջ մենք ունեինք երկու P-արժեքներն էլ, և դրանք համապատասխանաբար ցույց էին տալիս վնասը և օգուտը։ Ես խնդրեցի, որ մեր գրախոսությունը փոխանցվի մեկ այլ Քոքրեյնի խմբի, որը հրապարակեց այն։²⁸

2020 թվականին Դանիայի բժշկական խորհուրդը խորհուրդ տվեց դեղամիջոցը՝ «դեղամիջոցի արժեքի և բուժման ծախսերի միջև ողջամիտ կապի» պատճառով։²⁹ Ինչպե՞ս է սա հնարավոր մի դեղամիջոցի համար, որը չի ազդում և անհավանականորեն թանկ է։ Միայն մեկ նոր փորձարկում էր անցկացվել՝ ինհալացիոն դեղամիջոցի, և ավելի շատ սրացումներ, ավելի շատ անբարենպաստ իրադարձություններ և դեղամիջոցի ընդունումից հրաժարվելու դեպքեր ավելի շատ էին, քան պլացեբոյի դեպքում։³⁰

Պլացեբոյի էֆեկտի և ընդհանուր առողջական ստուգումների մեր ակնարկները անարդյունք էին

Մենք մեր պլացեբոյի էֆեկտի և ընդհանուր առողջական ստուգումների վերաբերյալ մեր ակնարկները ներկայացրեցինք համապատասխանաբար Cochrane Consumers & Communication Review Group-ին և Cochrane Effective Practice and Organization of Care (EPOC) Group-ին: Այս խմբերում չկային բովանդակության մասնագետներ, որոնք կփչացնեին ամբողջ գործընթացը, ինչը Ջոնն ու ես ուզում էինք ամբողջ Cochrane-ի համար, և մենք որևէ դժվարության չհանդիպեցինք:

Հոդվածի օգտակարությունը կարելի է գնահատել նախորդ հոդվածների քանակով, որոնք այն ավելորդ է դարձնում։ Այդ առումով մեր պլացեբոյի վերաբերյալ ակնարկը բացառիկ էր, քանի որ այն անտեսեց պլացեբոյի վերաբերյալ 46 տարվա հետազոտությունները։³¹ Մենք կիսում էինք այն ընդհանուր համոզմունքը, որ կան կարևոր պլացեբոյի էֆեկտներ, բայց մենք դա չհայտնաբերեցինք։ Մենք ներառեցինք 130 փորձարկում, և պլացեբոն նշանակալի ազդեցություն չունեցավ երկուական արդյունքների վրա։ Շարունակական արդյունքների դեպքում ազդեցությունը նվազեց նմուշի չափի մեծացմանը զուգընթաց, ինչը ենթադրում է, որ փոքր փորձարկումները հատկապես կողմնակալ էին (բոլոր փորձարկումները կողմնակալ էին, քանի որ հնարավոր չէ կուրորեն համեմատել պլացեբոյի և բուժման բացակայության միջև)։ Այնուամենայնիվ, մեր հայտնաբերած միակ նշանակալի ազդեցությունը ցավի վրա չափազանց փոքր էր որևէ նշանակություն ունենալու համար։²

Մեր վերանայումը սպառնալից էր այն մարդկանց համար, ովքեր իրենց կարիերան կառուցել էին պլացեբոյի էֆեկտի վրա, և հաջորդ վեց տարիների ընթացքում մենք բավականին երկար ժամանակ հերքեցինք թերի կամ սխալ վերլուծություններն ու անվավեր փաստարկները։² Նույնիսկ այսօր հրապարակվում են թերի հոդվածներ, որոնք պնդում են պլացեբոյի մեծ ազդեցությունների մասին: Ճիշտ այնպես, ինչպես 1955 թվականին <br> Պահել որոնվածը Նոր հոդված, «Հզոր պլացեբո» անվանումով ամենավատ հոդվածներում պլացեբոյի էֆեկտը գնահատվում է որպես պատահականացված փորձարկման պլացեբո խմբի հիվանդների մոտ «մինչև» և «հետո» տարբերություն, որը անտեսում է ինքնաբուխ բարելավումը։

Հզոր պլացեբոյի մասին առասպելը չի անհետանալու, և այն հատկապես ուժեղ է հոգեբուժության մեջ: Հոգեբույժները պարբերաբար շփոթում են «մինչև»-«հետո» տարբերությունը պլացեբոյի էֆեկտի հետ:³²Նրանք բժիշկ-հիվանդ լավ հարաբերությունների ազդեցությունը անվանում են նաև պլացեբո էֆեկտ, բայց սա հոգեթերապիայի մի տեսակ է։³²

Պարբերաբար առողջության ստուգումներ

Մեր կողմից անցկացված պարբերական բժշկական ստուգումների, որոնք Միացյալ Նահանգներում կոչվում են տարեկան բժշկական զննումներ, վերանայումը նույնպես անսպասելի արդյունքների հանգեցրեց։ Մենք մեր վերանայումը հրապարակեցինք 2012 թվականին և թարմացրինք այն 2019 թվականին։³³ Ընդհանուր մահացության (ռիսկի հարաբերակցություն՝ 1.00), սրտանոթային մահացության (ռիսկի հարաբերակցություն՝ 1.05), քաղցկեղից մահացության (ռիսկի հարաբերակցություն՝ 1.01) կամ այլ կլինիկական դեպքերի օգուտների նվազում չի գրանցվել: 21,535 մահվան դեպքով մեր արդյունքները շատ համոզիչ են: Ընդհանուր առողջական ստուգումները վնասակար են, քանի որ դրանք հանգեցնում են չափազանց ախտորոշման և չափազանց բուժման, ինչպես նաև հոգեբանական խնդիրների, երբ մարդկանց ասում են, որ նրանք ավելի քիչ առողջ են, քան կարծում են:

Մեր վերանայումը միլիարդավոր կրոններ խնայեց դանիացի հարկատուների համար, մինչդեռ Մեծ Բրիտանիայում, որտեղ առողջական ստուգումները ազգային առողջապահական ծառայության մաս էին կազմում, կառավարությունը բացարձակապես չէր հետաքրքրվում տվյալներով։² Մեծ Բրիտանիայի ծրագիրը հիմնված էր ապացույցների վրա, մինչև մեր վերանայումը ցույց տվեց, որ այն չի աշխատում: Այնուհետև ծրագիրը հիմնված էր «փորձագիտական ուղեցույցի» վրա:

Ծրագրի չեղարկման բազմիցս կոչերին ի պատասխան՝ Անգլիայի հանրային առողջապահության ծառայությունը հայտարարեց, որ կստեղծվի փորձագիտական խումբ՝ դրա արդյունավետությունն ու գնի և որակի հարաբերակցությունը վերանայելու համար, և կօգտագործվի մոդելավորում: Փաստարկներն այնքան տարօրինակ էին, որ ես գրեցի, որ փորձագիտական խումբը Դելֆիի Օրակուլի ժամանակակից տարբերակն է, և որ վիճակագրական մոդելավորումը նման է կախարդի ականջին շշնջալուն, թե որ արդյունքը կցանկանայիք լսել:^2,34

Չնայած բոլոր «Այո՛, նախարար» մանևրներին, մարդիկ ուշադրություն դարձրին մեր վերանայմանը, և լրատվամիջոցների հետաքրքրությունը աննախադեպ էր։² Շատ կայքեր սկսեցին կասկածի տակ դնել առողջական ստուգումները։

Հոգեբուժական դեղեր

Դեպրեսիայի դեմ դեղահաբերից հրաժարվելը կարող է նույնքան դժվար լինել, որքան բենզոդիազեպիններից հրաժարվելը³² և երբ 2016 թվականին ես առաջարկեցի վերանայել հիվանդներին հաջողության հասնելուն օգնող մեթոդները, հոգեբույժ Ռեյչել Չերչիլը, որը Cochrane depression group-ի խմբագիրն է, մեծ հետաքրքրություն ցուցաբերեց։²

Այնուամենայնիվ, ինը ամիս պահանջվեց, մինչև մենք որևէ արձագանք ստանայինք մեր արձանագրության վերաբերյալ, և խումբը ճանապարհին իր պահանջները բարձրացրեց այնպիսի մակարդակի, որը մենք անհնար էր բավարարել։² Երկու տարի անց, երբ մենք ներկայացրել էինք արձանագրության երեք վերանայված տարբերակ, մենք ստացանք 13,874 բառանոց մեկնաբանություններ չորս խմբագիրներից և չորս գրախոսողներից, ինչը ութ անգամ ավելի շատ բառ է, քան մեր արձանագրությունում, և Չերչիլը մերժեց արձանագրությունը։

The 8^th և վերջին փորձագիտական գրախոսությունը պատրվակ էր մեզանից ազատվելու համար։ Սա իմ տեսած վատագույններից մեկն է, և, ի տարբերություն մյուս բոլոր գրախոսությունների, այն անանուն էր։ Մենք խնդրեցինք գրախոսողի ինքնությունը հայտնել, բայց մեր դահիճը մնաց անտեսանելի՝ ի տարբերություն Քոքրեյնի սկզբունքների։

Դահիճը պաշտպանեց հոգեբուժական գիլդիայի և դեղագործական արդյունաբերության շահերը՝ հերքելով գիտական փաստերի երկար շարք և օգտագործելով անհեթեթ փաստարկներ՝ հարձակվելով մեր երբեք չարած հայտարարությունների վրա։² Շատ պահանջներ անտեղի էին, օրինակ՝ մենք պետք է բացատրեինք, թե ինչպես են դեղերը գործում, նշեինք, որ որոշ հակադեպրեսանտներ կարող են ավելի արդյունավետ լինել, քան մյուսները, և ավելացնեինք մարքեթինգային հաղորդագրություններ այն հրաշքների մասին, որոնք՝ ըստ Քոքրեյնի դոգմայի, կարող են իրականացնել դեպրեսիայի դեմ դեղահաբերը, ինչը աբսուրդ է այն ակնարկում, որը վերաբերում է հիվանդներին իրենց դուր չեկող դեղերից հրաժարվելուն օգնելուն։

Մենք բողոքարկեցինք մերժումը՝ միաժամանակ պատասխանելով բոլոր մեկնաբանություններին և ներկայացնելով մեր արձանագրության չորրորդ տարբերակը։ Մենք հիշեցրինք Չերչիլին, որ Քոքրեյնը համագործակցության և միմյանց օգնելու մասին է, բայց Քոքրեյնի բողոքարկման մեխանիզմը նույնպես թերի էր։ «Քոքրեյն Էյրվեյս» խմբի խմբագիր Ռեբեկա Ֆորտեսկյուն պաշտպանեց մերժման որոշումը՝ առանց տեսնելու մեր մեկնաբանությունները կամ վերանայված արձանագրությունը, որտեղ մենք արդեն համապատասխանել էինք նրա բարձրացրած բազմաթիվ խնդիրների։ Մեզ ասացին, որ մեր դիրքորոշումը չի արտացոլում միջազգային կոնսենսուսը և կարող է անհանգստություն առաջացնել Քոքրեյնի անաչառության վրա հույսը դնող ակնարկի օգտատերերի շրջանում։ Մենք որևէ «դիրքորոշում» չէինք ներկայացրել, և Քոքրեյնը կոնսենսուսի մասին չէ, այլ գիտությունը ճիշտ ներկայացնելու և հիվանդներին օգնելու։

2023 թվականի մարտին ես բողոքեցի «Քոքրեյն»-ի գլխավոր խմբագիր, հոգեբույժ Կարլա Սոարես-Վայզերին խմբագրական անպատշաճ վարքագծի մասին և տվեցի մի քանի պարզ հարցեր, որոնց նա հրաժարվեց պատասխանել։³⁵ Հետագայում Քոքրեյնի ղեկավարության հետ ունեցածս փոխազդեցությունները տարօրինակ էին։³⁶ Նրանք իմ բողոքը չներկայացրին պատշաճ գործընթացի, և պարզվեց, որ Քոքրեյնը խմբագրական չարաշահումների մասին մեղադրանքները անաչառ կերպով քննելու որևէ մեխանիզմ չունի, որն ունեն բոլոր հեղինակավոր ամսագրերը։

Մինչ մեր արձանագրությունը խափանվում էր, մեկ այլ խումբ ներկայացրեց նմանատիպ արձանագրություն, և Քոքրեյնը հրապարակեց իրենց գրախոսությունը 2021 թվականին։³⁷ Այն չի ներառել տարբեր դուրսբերման ռազմավարություններ համեմատող փորձարկումներ, ինչը մենք արել ենք, և այն ներառել է բազմաթիվ թերի ուսումնասիրություններ, որոնք համեմատել են կտրուկ դադարեցումը (սառը կերպով) շարունակման հետ, որոնք անտեղի են և կեղծ տպավորություն են թողնում, որ հիվանդները կրկնապատկվել են և պետք է շարունակեն դեղերի ընդունումը։

Չնայած մեր բժշկական ամսագրում հրապարակված մեր ակնարկից պակաս օգտակար լինելուն,³⁸ Քոքրեյնի ակնարկը 23 անգամ ավելի երկար է։ Քոքրեյնի հեղինակները չկարողացան որևէ հստակ եզրակացություն անել, ինչը մենք արեցինք։ Հիվանդների միջինը 50%-ը հաջողությամբ դադարեցրել է դեղահաբերի ընդունումը, և դեղաչափի աստիճանական նվազեցման տևողությունը բարձր կանխատեսողականություն էր հաջողության մակարդակի համար (P = 0.00001): Մենք նաև նկատեցինք, որ բոլոր ուսումնասիրությունները շփոթել են դուրսբերման ախտանիշները կրկնության հետ, չեն օգտագործել հիպերբոլիկ աստիճանական նվազեցում, չափազանց արագ են դադարեցրել դեղը գծային եղանակով և ամբողջությամբ դադարեցրել են այն, երբ ընկալիչների զբաղվածությունը դեռևս բարձր է եղել։ Մենք եզրակացրել ենք, որ անվտանգ կերպով դադարեցնելու կարողություն ունեցող հիվանդների իրական համամասնությունը պետք է զգալիորեն ավելի բարձր լինի, քան 50%-ը։

Քոքրեյնի ակնարկը հայտարարել է, որ հակադեպրեսանտներով բուժման շարունակականությունը 50-70%-ով նվազեցնում է ռեցիդիվի և կրկնության ռիսկը, ինչը սարսափելիորեն սխալ է: Մարդիկ, որոնց մոտ պատահականորեն դադարեցվել է բուժումը, զարգացնում են աբստինենցիայի ախտանիշներ, որոնք սխալմամբ մեկնաբանվում են որպես ռեցիդիվ:³²

Երբ մենք 1993 թվականին հիմնադրեցինք Քոքրեյնի համագործակցությունը, մենք ցանկանում էինք օգնել հիվանդները որոշումների կայացման գործընթացում։ Սակայն «Նախապատմություն» բաժինը վերաբերում էր նրան, թե ինչի բժիշկները կարծում եմ, և գրախոսությունը խիստ պատերալիստական էր։ Չկար որևէ հիշատակում այն մասին, որ շատ հիվանդներ ցանկանում են դադարեցնել դեղերի օգտագործումը, ինչը պետք է լիներ հեղինակների համար իրենց գրախոսությունը գրելու հիմնական դրդապատճառը։

«Նախապատմություն» բաժինը լի էր անտեղի մարքեթինգային գովազդներով և մոլորեցնող հայտարարություններով: Դեղերի արդյունավետությունը «ապացուցելու» համար հեղինակները մեջբերել են Չիպրիանիի և այլոց կողմից կատարված բացարձակապես թերի վերանայումը, որը չի հայտնաբերել կլինիկորեն նշանակալի ազդեցություն, բայց խրախուսել է ամենաշատ խաբեությամբ զբաղվող ընկերություններին:^2,39 Էսցիտալոպրամի վերաբերյալ Քոքրեյնի գրախոսությունը, որի առաջին հեղինակը Չիպրիանին է, նույնպես ցույց է տալիս, որ Քոքրեյնը չափազանց պարտական է ոլորտին։ Այն պնդում է, որ էսցիտալոպրամը զգալիորեն ավելի արդյունավետ է, քան ցիտալոպրամը,⁴⁰ ինչը ցույց էին տվել արտադրող Լունդբեքի կողմից ֆինանսավորված ուսումնասիրությունները, սակայն դա հնարավոր չէ, քանի որ էսցիտալոպրամը ցիտալոպրամի ակտիվ ստերեոիզոմերն է։³²

Երեխաների մոտ դեպրեսիայի դեմ դեղահաբերի 2021 թվականի Քոքրեյնի ակնարկը⁴¹ նաև արդյունաբերությանը նպաստող «Աղբը ներս, աղբը դուրս» էր։⁴² Առաջին հեղինակը՝ Սառա Հեթրիկը, խմբագիր է այն Cochrane խմբում, որը հրապարակել է գրախոսությունը: Չնայած նա հայտնաբերել է «փոքր և անկարևոր» ազդեցություններ, նա պնդել է, որ դեղամիջոցները կարող են խորհուրդ տրվել «որոշ անհատների համար որոշակի հանգամանքներում»: Նման ցանկալի մտածողությունը կարող է օգտագործվել բոլոր անարդյունավետ բուժումների համար: Ավելին, ամփոփագրում նշվում է, որ «էսցիտալոպրամը կարող է «գոնե մի փոքր» նվազեցնել ինքնասպանության հետ կապված արդյունքների հավանականությունը»: Իրականում այս դեղամիջոցները կրկնապատկում են ինքնասպանության ռիսկը երեխաների մոտ:³²

Հոգեբուժական դեղերի պլացեբո-վերահսկվող փորձարկումների գրեթե բոլոր Քոքրեյնի ակնարկները թերի են՝ պայմանավորված դուրսբերման ախտանիշներով, քանի որ դրանք բավարար չափով կույր չեն, և քանի որ վնասի վերաբերյալ չափազանց քիչ տվյալներ կան:³² Իմ աշխատակիցների կողմից անցկացված երկու Քոքրեյնի վերանայումները ցույց տվեցին, որ մեթիլֆենիդատի՝ ուշադրության դեֆիցիտի և հիպերակտիվության համախտանիշի (ՈՒԴՀՀ) համար երբևէ անցկացված յուրաքանչյուր փորձարկում կողմնակալության բարձր ռիսկ ուներ։⁴³

2015 թվականի մայիսին ես տվեցի խոսել Լոնդոնում կայացած հայտնի Մոդսլիի բանավեճում և բացատրվեց BMJ- ը որ հոգեբուժական դեղամիջոցների երկարատև օգտագործումն ավելի շատ վնաս է պատճառում, քան օգուտ, և որ դեղամիջոցները պետք է շատ խնայողաբար օգտագործվեն։⁴⁴ Ես նախապես տեղեկացրել էի իմ Քոքրեյնի գործընկերներին՝ որպես քաղաքավարություն, բայց իմ բարությունը չփոխադարձվեց։ Նույն օրը, երբ հրապարակվեց իմ հոդվածը, Քոքրեյնի գլխավոր խմբագիր Դեյվիդ Թովին և Քոքրեյնի հոգեկան առողջության երեք խմբերի պատասխանատու երեք խմբագիրները հարձակվեցին իմ գիտական հեղինակության վրա։ BMJ-ներ կայքէջը:⁴⁵

BMJ- ը հրապարակեց մի հիմար լուր՝ «Քոքրեյնը հեռանում է հոգեբուժական դեղամիջոցների վերաբերյալ վիճահարույց տեսակետներից»։⁴⁶ Հակասական չէ, որ գիտնականները հանրությանը պատմում են այն, ինչ գիտեն, և լրատվական ալիքը ճիշտ էր ասել. «Չկարողանալով որևէ ռացիոնալ կամ գիտական եղանակով հակադարձել Գյոթշեի փաստարկներին, կազմակերպված հոգեբուժությունը և, ցավոք, Քոքրեյնի համագործակցության անդամները անպատվել են նրա աշխատանքի կասկածելիորեն արագ և կեղծ նսեմացումներով»։⁴⁷

Օքսֆորդի ապացույցների վրա հիմնված բժշկության կենտրոնի տնօրեն Կարլ Հենեգանն ասաց, որ Քոքրեյնի գործողությունները իմ նկատմամբ շատ վնասակար էին։² Եթե Քոքրեյնին դուր չգա քո ասածը, դու հրապարակային հրաժարական կտաս։ Ոչ ոք չի ուզում դա ռիսկի դիմել։

Կառլը և նրա մտերիմ գործընկեր Թոմ Ջեֆերսոնը վերջերս նշեցին, որ Քոքրեյնի համագործակցությունն ավարտվել է։⁴⁸ Նրանք, ովքեր ինձ պես ընտրվել էին Քոքրեյնի կառավարման խորհրդում և փորձում էին Քոքրեյնին պատասխանատվության ենթարկել, ծաղրի էին ենթարկվում և անտեսվում, իսկ 2018 թվականին ես հեռացվեցի խորհրդից և Քոքրեյնից՝ որպես միակ անձը։⁴⁹ Ինչո՞ւ։ Որովհետև ես նշեցի «կազմակերպության անցումը դեպի առևտրային բիզնես մոդելի մոտեցում՝ հեռանալով անկախ, գիտական վերլուծության և բաց հանրային քննարկման իր իրական արմատներից»։⁴⁸

Քոքրեյնի շոուի դատավարությունը, թերևս, ակադեմիական պատմության մեջ ամենավատ դատավարությունը

Ինձ հեռացրին Քոքրեյնից ամենավատ մակարդակի ցուցադրական դատավարությունից հետո, որտեղ Քոքրեյնի ղեկավարները խախտեցին բարեգործական կազմակերպությունների և Քոքրեյնի համար բոլոր կարևոր կանոնները, օգտագործեցին խորհրդի համանախագահ Մարտին Բարթոնի կողմից կեղծված ապացույցներ և ստեցին իմ մասին գաղտնի խորհրդի նիստի ժամանակ և դրանից հետո։^2,49

Ջոն Իոանիդիսը հրապարակեց Քոքրեյնի ղեկավարության խիստ քննադատություն,⁵⁰ և BMJ- ը«The New York Times»-ի խմբագիր Ֆիոնա Գոդլին ճիշտ դիպավ իր խոսքերին, երբ գրեց, որ Քոքրեյնը պետք է հանձնառու լինի արդյունաբերությանը և ակադեմիական աշխարհին հաշվետու պահելուն, և որ իմ հեռացումը Քոքրեյնից արտացոլում էր «խորը արմատացած կարծիքների տարբերություն այն մասին, թե որքան մոտ է արդյունաբերությունը չափազանց մոտ»։⁵¹ Նույնիսկ այսօր դուք կարող եք լինել Քոքրեյնի հեղինակ, չնայած այն բանին, որ գումար եք ստանում անմիջապես այն ընկերությունից, որի արտադրանքը գնահատում եք։²

Շոուի դատավարության ժամանակ,⁴⁹ Խորհրդի անդամ Դեյվիդ Համերշտեյնն ասաց, որ կենտրոնական գործադիր խորհրդի և իմ միջև յուրաքանչյուր հակամարտություն վերաբերում էր այն հարցին, որտեղ խորհուրդը դեղագործական արդյունաբերության կողմն էր բռնել: Նա զգուշացրեց, որ Քոքրեյնը վտանգավոր նախադեպ է ստեղծում, ըստ որի՝ արդյունաբերության ներկայացուցիչները պարզապես պետք է «բողոք գրեին Քոքրեյնին, և այդ ժամանակ Քոքրեյնը զիջում էր ճնշմանը»: Նա նաև ասաց, որ Քոքրեյնի ղեկավարները իրեն ասել էին, որ խոսքը փողի մասին է, այլ ոչ թե գիտության ճիշտ կիրառման մասին. «Այն, ինչ անում է Nordic Cochrane Centre-ը, անհանգստացնում է շատ շատ ազդեցիկ մարդկանց»:

Երբ 2013 թվականին հրատարակեցի իմ մեծ ճանաչում ստացած գիրքը թմրանյութերի արդյունաբերության մեջ կազմակերպված հանցագործության մասին,⁵² «Քոքրեյն»-ի նորանշանակ գործադիր տնօրեն՝ լրագրող Մարկ Ուիլսոնը, դատապարտեց դա, օրինակ՝ գրելով դանիացի հոգեբույժներին, որ իմ գրքում ներկայացված «կարծիքները» Քոքրեյնի տեսակետները չեն։ Դե, իմ «կարծիքները» տեսակետներ չէին, այլ մանրակրկիտ փաստաթղթավորված փաստեր։

Քոքրեյնի 20-ամյակը նշելու համար^th 2013 թվականին՝ տարեդարձի առթիվ, գիտական լրագրող Ալան Կասելսին խնդրեցին գիրք գրել Քոքրեյնի մասին։ Նա հարցազրույցներ վերցրեց շատ մարդկանցից, բայց 2013 թվականի փետրվարին նա գրեց ինձ և Թոմին, որ մեզ համարում է Քոքրեյնի ամենավստահելի մարդիկ և ուզում է վատ լուրը նախ մեզ հետ կիսվել։ Վիլսոնը չեղարկել էր իր գիրքը՝ ասելով, որ պետք է շատ ավելի քննադատաբար մոտենար իմ աշխատանքին և որ դրանում «չափազանց շատ Պիտեր Գյոթշե կար»։ Բայց Ալանը գիրք էր գրել Քոքրեյնի պատմության ամենակարևոր իրադարձությունների մասին, այլ ոչ թե ամենաշատ ուսի շերտեր ունեցողների մասին։ Ես առաջարկեցի տնտեսական աջակցություն գիրքը հրատարակելու համար, բայց Ալանը գտավ մեկ այլ հրատարակիչ։⁵³

Չնայած Քոքրեյնի մամուլի խոսնակի քաղաքականությունը խրախուսում է Քոքրեյնի գրախոսությունների քննադատությունը, ես բազմիցս ականատես եմ եղել, որ խմբագիրները կամ հեղինակները հրաժարվել են հրապարակել իմ քննադատությունները գրախոսությունների շրջանակներում՝ հեղինակների պատասխանով, և հրաժարվել են փոխել գրախոսությունները, նույնիսկ եթե դրանք սխալ կամ նույնիսկ խարդախ էին։^2,11

2001 թվականին մենք հրապարակեցինք Քոքրեյնի 53 նոր ակնարկների որակի վերաբերյալ ակնարկ։ BMJ- ը.⁵⁴ Մենք պարզեցինք, որ ինը ակնարկներում ներկայացված ապացույցները (17%) լիովին չէին հաստատում եզրակացությունը, և բոլոր խնդրահարույց եզրակացությունները չափազանց բարենպաստ էին փորձարարական միջամտության համար: Մենք մեր Քոքրեյնի գործընկերներին նախապես տեղեկացրինք հրապարակման մասին, որպեսզի նրանք կարողանան պատրաստվել լրագրողների հարցերին:³⁶ Սակայն մեր բարությունը չարաշահվեց։ Քոքրեյնի ղեկավարող խումբը զգալի ճնշում գործադրեց ինձ վրա, որպեսզի չհրապարակեմ մեր արդյունքները։ Ես պնդեցի, որ սա կլինի գրաքննության ակտ և բացատրեցի, որ կարևոր է, որ հիվանդները, բժիշկները և մյուսները զգուշացվեն, որ նրանք պետք է կարդան ոչ միայն եզրակացությունը կամ համառոտագիրը։

Ես արեցի այն, ինչ խրախուսում էր մամուլի խոսնակի քաղաքականությունը, և իմ ջանքերի համար շնորհակալություն ստացա՝ հեռացվելով։ Գիտական ազնվությունը պահպանելու փոխարեն, Ուիլսոնը կլանված էր Cochrane ապրանքանիշի և արտադրանքի գովազդով և պահանջում էր այլախոհ կարծիքների գրաքննություն։ Նա լքել է Cochrane-ը, բայց վերաբերմունքը չի փոխվել։ Ուիլսոնը լիովին վերահսկում էր Cochrane-ի կառավարման խորհուրդը և նրանց վերջնագիր էր ներկայացրել՝ կամ իրեն, կամ ինձ ազատել աշխատանքից։^2,49

Երբ Թոմը, իմ դոկտորանտ Լարս Յորգենսենը և ես ցույց տվեցինք, որ HPV պատվաստանյութերի Քոքրեյնի վերանայումը բաց էր թողել առնվազն 25,000 պատահականորեն ընտրված կանանց և պատվաստանյութերի լուրջ վնասների մասին, և հրապարակեցինք մեր դիտարկումները,⁵⁵ Մեզ խիստ քննադատեցին «Քոքրեյնի» գլխավոր խմբագիրը և նրա տեղակալը։ Նրանք մերժեցին նույն ամսագրում մեր քննադատությանը հակադարձելու առաջարկը և փոխարենը հարձակվեցին մեզ վրա «Քոքրեյնի» կայքում, որը գիտական չէ, և նույնիսկ օգտագործեցին փաստարկներ, որոնք գիտեին, որ կեղծ են։²

Իմ հեռացման համար մեծ դեր խաղաց այն, որ ես քննադատել էի այս հեղինակավոր Քոքրեյնի ակնարկը։^2,49 Իմ 2025 թվականի HPV պատվաստանյութերի մասին գիրքը փաստում է, որ մենք ճիշտ էինք, իսկ Քոքրեյնը՝ սխալ։⁵⁶ Շատերն ինձ ասացին, որ կորցրել են Cochrane-ի ակնարկների նկատմամբ իրենց բարձր գնահատականը՝ HPV պատվաստանյութի ակնարկի և այն ձևի պատճառով, թե ինչպես է Cochrane-ը այն շուկայավարել, ինչպես դեղագործական ընկերությունը։^2,49

Ավելի շատ քաղաքական նպատակահարմարություն

Մամոգրաֆիկ սկրինինգի և դեպրեսիայի դեմ դեղամիջոցների դադարեցման վերաբերյալ մեր ակնարկների մասին սագաները ես համարում եմ Քոքրեյնի հոգեհանգստի արարողության վերջին մեխերը։

Բայց այդ դագաղում շատ մեխեր կան։ Հոգեբույժները, որոնք հեղինակել են Քոքրեյնի կողմից կատարված դեպրեսիայի մեջ գտնվող տարեցների վերաբերյալ ակնարկը, գրել են, որ «չկան որևէ ապացույցներ, որոնք ենթադրում են, որ ԷՇԹ-ն առաջացնում է որևէ տեսակի ուղեղի վնասվածք»։⁵⁷ ԷՇԹ-ն հիվանդների մեծ մասի մոտ հիշողության կորստի պատճառ է դառնում, որոշների մոտ՝ մշտական, և սպանում է հազարից մեկին, ինչը նշանակում է, որ ուղեղը նույնպես վնասվում է:⁵⁸

Covid-19 համավարակի սկզբում Թոմը թարմացրեց իր 2006 թվականի Քոքրեյնի ակնարկը շնչառական վիրուսների տարածումը նվազեցնելու համար ֆիզիկական միջամտությունների վերաբերյալ։ Սակայն Քոքրեյնը 7 ամիս հետաձգեց այն, և այդ ընթացքում շատ երկրներ պարտադիր դարձրին դիմակների օգտագործումը, մինչդեռ Քոքրեյնի այլ հետազոտողներ ստեղծեցին անընդունելի աշխատանքներ՝ օգտագործելով ոչ ստանդարտ ուսումնասիրություններ, որոնք տվեցին «ճիշտ պատասխանը»։⁵⁹

Սա ամենավատ տեսակի գրաքննություն էր։ Հրատարակությունը հետաձգելու միակ պատճառը քաղաքական նպատակահարմարությունն էր։ Քոքրեյնի ղեկավարները հիանալի գիտեին, թե որքան կարևոր է գրախոսությունը, և այն դարձավ Քոքրեյնի պատմության մեջ ամենաշատ ներբեռնված գրախոսությունը։⁶⁰

Երբ Թոմը թարմացրեց իր ակնարկը 2023 թվականին,⁶¹ Քոքրեյնը կրկին խմբագրական խախտումներ թույլ տվեց։ Ազդեցիկ անձ, որը շատ բան չգիտեր դիմակների կամ գիտության մասին։⁶² պահանջվել է New York Times որ դիմակները աշխատում են, և որ Քոքրեյնի դիմակների վերանայումը մոլորեցրել է հանրությանը։⁶³ Նրա հոդվածը լի էր սխալներով, սակայն Cochrane-ի գլխավոր խմբագիր Կարլա Սոարես-Վեյզերը ներողություն խնդրեց։⁶⁴ նույն օրը Քոքրեյնի կայքում՝ ակնարկի ամփոփագրում նշված ձևակերպման համար,⁶⁵ չնայած ներողություն խնդրելու բան չկար։^2,66 Նա նաև խախտեց Քոքրեյնի հրապարակումից հետո քննադատության կանոնները՝ Թոմի պատասխանով, որը պետք է հրապարակվեր Թոմի գրախոսության հետ մեկտեղ, և նա նույնիսկ չտեղեկացրեց Թոմին, թե ինչ է գրելու, նախքան գործի անցնելը։⁶² Վիրավորանքն ավելի մեծ էր այն բանից, որ Քոքրեյնի հայտարարությունը լայնորեն մեկնաբանվեց որպես հեղինակների ներողություն, և որոշ մարդիկ կարծում էին, որ գրախոսությունը հետ է կանչվել։

Քոքրեյնի ակնարկում Թոմը չի հայտնաբերել գրիպի պատվաստանյութերի որևէ ազդեցություն տարեց մարդկանց մահացության վրա, հետազոտողների մի խումբ «վերադասավորել» է տվյալները «Քոքրեյնի հրավերից հետո»։⁶⁷ և հայտնեցին, որ պատվաստանյութը նվազեցրել է մահացությունները⁶⁸ – զարմանալի վիճակագրական հնարք՝ հաշվի առնելով, որ ռիսկի հարաբերակցությունը 1.02 էր, և ընդամենը չորս մարդ մահացավ։

Քոքրեյնը նաև լուրջ ձախողում ունեցավ Covid-19 պատվաստանյութերի վերանայման գործում։⁶⁹ Հեղինակները նշել են, որ լուրջ անբարենպաստ իրադարձությունների առումով պլացեբոյի համեմատ տարբերություն չկար կամ շատ քիչ, սակայն երբ Փիթեր Դոշին և նրա գործընկերները օգտագործեցին կարգավորող տվյալներ՝ mRNA-ի կարևորագույն փորձարկումները վերավերլուծելու համար, նրանք պարզեցին, որ յուրաքանչյուր 800 պատվաստված մարդու համար տեղի է ունենում մեկ լուրջ անբարենպաստ իրադարձություն։⁷⁰ Նրանք նաև պարզեցին, որ վնասը զգալիորեն ավելի մեծ էր, քան օգուտը՝ խուսափելով հոսպիտալացումից։ Դոշիի քննադատությունը Քոքրեյնի ակնարկի վերաբերյալ, որը հրապարակվել է ակնարկի շրջանակներում, այնքան լուրջ է, որ արդարացի է Քոքրեյնի ակնարկը անվանել⁷¹ քաղաքականապես նպատակահարմար «աղբը ներս, աղբը դուրս» վարժություն։

Երբ պատվաստանյութերի ականավոր հետազոտող Փիթեր Աաբին պարզեց, որ եռարժեք դիֆթերիայի, փայտացման և կապույտ հազի (DTP) դեմ պատվաստանյութը մեծացնում է ընդհանուր մահացությունը ցածր եկամուտ ունեցող երկրներում, ԱՀԿ-ն խնդրեց Քոքրեյնի կարևոր մասնագետներին գնահատել ապացույցները։² ԱՀԿ-ն մտահոգված էր այն մասին, թե ինչ կարող էին պարզել, և թույլ չտվեց հետազոտողներին կատարել ուսումնասիրությունների մետա-վերլուծություններ: Քոքրեյնը չպետք է ընդուներ իր հետազոտություններին նման անընդունելի միջամտություն, բայց նրանք կատարեցին պահանջները և կազմեցին թերի զեկույց, որը ներառում էր ձայների հաշվարկը՝ քանի՞ ուսումնասիրություն է կողմ և քանի՞ս՝ դեմ, որը Քոքրեյնի ձեռնարկում խորհուրդ չի տրվում:²⁷ Հեղինակներից մեկը «Քոքրեյնի» գլխավոր խմբագիր Կարլա Սոարես-Վայզերն էր, իսկ մյուսը՝ վիճակագիր Ջուլիան Հիգինսը, «Քոքրեյնի ձեռնարկի» խմբագիրը։ Նյու Յորքում մի փաստաբան խնդրեց ինձ գնահատել ապացույցները, և իմ հետաքննությունները հաստատեցին Աաբիի եզրակացությունները և փաստագրեցին Քոքրեյնի զեկույցի բազմաթիվ թերությունները։⁷²

Քոքրեյնը նաև փորձում է կրոնական առումով նպատակահարմար լինել, չնայած կրոնը գիտության հակադրությունն է: Հեռավար բուժումը ներառում է աղոթքը, և Քոքրեյնի կողմից միջնորդական աղոթքի վերանայումը,⁷³ Հարմարավետորեն հրատարակված Cochrane Schizophrenia Group-ի կողմից, քանի որ գրախոսությունը բնութագրվում է մոլորեցնող մտածողությամբ, ամոթի սյուն է Cochrane-ի համար։⁷⁴

Քոքրեյնի հեղինակները անտեսել են, որ խարդախության կասկած էր առաջացել մեծ դատավարության դեմ, և որ ամենամեծ «դատավարությունը», որը հրապարակվել էր 2000թ. BMJ-ներ Սուրբ Ծննդյան համարը նախատեսված էր զվարճացնելու համար։ Այս փորձարկումը գնահատել է աղոթքի ազդեցությունը 4-10 տարի։ երբ Հիվանդները կամ հիվանդանոցից դուրս էին եկել կենդանի, կամ մահացել էին արյան վարակից։ Քոքրեյնի հեղինակները չեն նշել, որ հիվանդները պատահականորեն ընտրվել են արդյունքների հրապարակումից շատ տարիներ անց և չեն քննարկել այն հավանականությունը, որ ժամանակը կարող է հետ գնալ, կամ որ աղոթքը կարող է արթնացնել մահացածներին։

Քանի որ արդյունքն արդեն հայտնի էր բոլոր հիվանդներին, սխալ է կեղծ ուսումնասիրությանը բոնուսային միավորներ տալ «կրկնակի կույր» լինելու համար: Քոքրեյնի հեղինակները խեղաթյուրել են մեթոդաբանական սկզբունքները և իրենց ծիծաղելի դարձրել, ինչը նաև արել է խմբի խմբագիր Քլայվ Ադամսը, երբ մեզ վստահեցրել է, որ ակնարկը կատակ չէ:⁷⁴ Մենք ոչ մի արդյունքի չհասանք այս գրախոսության վերաբերյալ մեր քննադատությամբ, որը պետք է հետ վերցված լիներ։

Եզրակացություններ

Սկզբում Քոքրեյնը բնութագրվում էր համագործակցությամբ և ճշմարտության որոնումներով, իշխանություններին, դոգմաներին և կորպորատիվ շահերին մարտահրավեր նետելով։ Մենք օգնում էինք հեղինակներին նույնիսկ վատ գրախոսությունները կարգի բերել, այլ ոչ թե մերժել դրանք անհաղթահարելի խոչընդոտներ բարձրացնելուց հետո, ինչը այժմ սովորական երևույթ է, եթե գրախոսությունը սպառնում է միության, ֆինանսական կամ քաղաքական շահերին։

Քոքրեյնը հեղինակների համար սահմանել է բազմաթիվ տարօրինակ չափանիշներ, որոնք գոյություն չունեն այլ գիտական ամսագրերում, և լրացուցիչ չափանիշներ հորինվում են ad hoc: Երբ մաշկաբանի հետ մենք վերանայեցինք անցանկալի մազերի աճի դեմ մեղմ լազերային թերապիան, Քոքրեյնի մաշկի խումբը սպառողի կարիք ուներ որպես համահեղինակ: Ես զարմացա, թե ինչու պետք է մազոտ վերին շրթունք ունեցող կինը համարվի լավ գիտնական: Մենք գտանք մեկին, բայց քանի որ նա նշանակալի ներդրում չունեցավ, մենք նրան հանեցինք հեղինակի ցանկից:⁷⁵

2021 թվականի ապրիլին Մեծ Բրիտանիայի Առողջապահության և խնամքի հետազոտությունների ազգային ինստիտուտի (NIHR) ապացույցների սինթեզի ծրագրի տնօրեն, պրոֆեսոր Քեն Սթայնը վեբինարի ժամանակ խոսեց Մեծ Բրիտանիայի Քոքրեյնի խմբերի աշխատանքի և դրանց ապագա ֆինանսավորման մասին։^2,49 He Քոքրեյնը խիստ քննադատեց Նույն պատճառներով, ինչ ես արել էի և շեշտել, որ Քոքրեյնի հեղինակները պետք է լինեն կռվարարներ։ Գիտական ամբողջականության անկման մասին Սթայնը նշեց. «Սա այն կետն է, որը բարձրացրել են Համագործակցության անդամները՝ ապահովելու համար, որ աղբ չմտնի գրախոսությունների մեջ, հակառակ դեպքում ձեր գրախոսությունները կլինեն աղբ»։ Երկու տարի անց Մեծ Բրիտանիայի բոլոր Քոքրեյնի խմբերը կորցրեցին NIHR-ի ֆինանսավորումը, ինչը փոքրիկ Դանիային՝ իմ հայրենիքին, դարձրեց Քոքրեյնի ամենամեծ ներդրումը։²

Կինս տարիներ առաջ հայտարարեց, որ Քոքրեյնը սիրողականների դրախտն է։ Իսկապես։ Չնայած պարզ ծրագրավորման հրամանը կկանխեր դատարկ գրաֆների տեսանելիությունն ու տպագրությունը, ինձ հինգ տարի պահանջվեց՝ բազմաթիվ էլեկտրոնային նամակներով և հանդիպումների ու կոմիտեների խնդրանքներով, մինչև որ հաջողվեց Քոքրեյնի ակնարկներից դատարկ գրաֆներ ստանալ։ Շատ ոչ պրոֆեսիոնալ է հրապարակել բազմաթիվ էջեր՝ առանց տեղեկատվության, քանի որ փորձարկումներից ոչ մեկը չէր ներկայացրել Քոքրեյնի արձանագրության մեջ նախապես սահմանված արդյունքները։ Քոքրեյնի բյուրոկրատիան իսկապես վախեցնող է, և շատ ականավոր գիտնականներ լքել են խորտակվող նավը։

Քոքրեյնի սիրողականները չեն մտահոգվում այն անընդհատ աճող աշխատանքային ծանրաբեռնվածությամբ, որը նրանք ստեղծում են Քոքրեյնի հարստությունը ստեղծող անվճար կամավորների համար։⁷⁶ Քոքրեյնի որոշ գրախոսություններ ավելի երկար են, քան ամբողջական գրքերը: Ամենաերկարը՝ 785 էջ, որը ես տեսել եմ, վերաբերում էր վիրահատությունից հետո սրտխառնոցի և փսխման դեմ օգտագործվող դեղամիջոցներին: Այն ներառում էր 737 փորձարկում և մոտ 100,000 հիվանդ, և այնուամենայնիվ, փորձարկումներում այնքան շատ կողմնակալություն և խարդախություն կար, որ հեղինակները չէին կարողանում որևէ եզրակացություն անել այն մասին, թե որ դեղամիջոցն է լավագույնը:⁷⁷

2019 թվականին ինձ հրավիրեցին ելույթ ունենալու CrossFit-ի գլխավոր գրասենյակում՝ Սանտա Կրուզում, Կալիֆոռնիա, որը ես կրկնեցի Վիսկոնսին նահանգի Մեդիսոն քաղաքում. «Մեղադրողի մահը և Քոքրեյնի բարոյական փլուզումը»։⁷⁸ Ես ողջ մնացի և լավ առողջություն ունեմ, բայց Քոքրեյնը՝ ոչ։ Նա մեռնող է։

Սայլակ

1 Gøtzsche PC. Քոքրեյնը ինքնասպանության առաքելության մեջԲրաունսթոունի ինստիտուտ 2025; հունիսի 20։

2 Gøtzsche PC. Առողջապահության ոլորտում տեղեկատվության արտահոսքի մասին հաղորդող (ինքնակենսագրություն)։ Կոպենհագեն. Գիտական ազատության ինստիտուտ; 2025 (ազատ հասանելի է)։

3 Համագործակցության սկզբունքներ. համատեղ աշխատել Քոքրեյնի համար.

4 Gøtzsche PC, Gjørup I, Bonnén H, et al. Սոմատոստատին ընդդեմ պլացեբո կերակրափողի արյունահոսության դեպքում. պատահական փորձարկում և մետա-անալիզ: BMJ- ը 1995, 310: 1495-8.

5 Գյոթշե Պ.Կ. Կուրացում տվյալների վերլուծության և ձեռագրերի գրման ընթացքում։ Վերահսկվող կլինիկական փորձարկումներ 1996, 17: 285-90.

6 Գյոթշե Պ.Կ. Սոմատոստատին կամ օկտրեոտիդ ընդդեմ պլացեբոյի արյունահոսող կերակրափողի լայնացած երակների դեպքում (Cochrane Review): Մեջ՝ The Cochrane Library, Թողարկում 3: Օքսֆորդ. Ծրագրային ապահովման թարմացում; 1997թ.

7 Միլս Ջեյ Լ. Տվյալների խոշտանգում։ N engl J Med 1993, 329: 1196-9.

8 Գյոթշե Պ.Կ., Հրոբյարտսոն Ա. Սոմատոստատինի անալոգներ կերակրափողի սուր արյունահոսող լայնացած երակների համար: Cochrane Database Syst Rev 2008;3:CD000193:

9 Համարքվիստ Ս., Բըր Մ.Լ., Գյոթշե Պ.Կ. Տնային փոշու տզերը և դրանց դեմ պայքարի միջոցառումները ասթմայի կառավարման մեջ (Cochrane Review): Մեջ. The Cochrane Library, Թողարկում 3: Օքսֆորդ. Ծրագրային ապահովման թարմացում; 1998թ.:

10 Գյոթշե Պ.Կ., Յոհանսեն Հ.Կ. Տնային փոշու տզերի դեմ պայքարի միջոցառումներ ասթմայի դեպքում: Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD001187:

11 Gøtzsche PC. GSK-ի կողմից ծխողի թոքերի համար ստերոիդի խարդախ փորձարկումը և Cochrane-ի խարդախությունը նույնպեսԿոպենհագեն. Գիտական ազատության ինստիտուտ 2025; ապրիլի 24 և Գյոթշե Պ.Կ.: Մեկնաբանություն՝ Նաննի Լ.Ջ., Փուլ Պ., Միլան Ս.Ջ. և այլք: Համակցված կորտիկոստերոիդ և երկարատև ազդեցության բետա2-ագոնիստ մեկ ինհալյատորում ընդդեմ պլացեբոյի քրոնիկ օբստրուկտիվ թոքային հիվանդության համար: Cochrane Database Syst Rev 2013;11:CD003794 (մեկնաբանությունը հրապարակվել է 2021; օգոստոսի 5):

12 Օլսեն Օ, Գյոթշե Պ.Կ. Քոքրեյնի ակնարկ կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգի վերաբերյալ մամոգրաֆիայի միջոցով։ Նշտար 2001; 358: 1340-2 և Olsen O, Gøtzsche PC. Կրծքագեղձի քաղցկեղի մամոգրաֆիայի միջոցով սկրինինգի համակարգված վերանայում. Նշտար 2001թ. հոկտեմբերի 20-ին

13 Օլսեն Օ, Գյոթշե Պ.Կ. Կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգ մամոգրաֆիայի միջոցով: Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD001877:

14 Հորթոն Ռ. Սկրինինգային մամոգրաֆիա՝ վերանայված ակնարկ։ Նշտար 2001, 358: 1284-5.

15 Gøtzsche PC. Մամոգրաֆիկ սկրինինգ. Մեծ խաբեությունը. Կոպենհագեն. Գիտական ազատության ինստիտուտ; 2024 (անվճար հասանելի է) և Գյոթշե Պ.Կ. Մամոգրաֆիկ սկրինինգ. ճշմարտություն, ստեր և հակասություններ: Լոնդոն. Ռադքլիֆ հրատարակչություն; 2012:

16 Գյոթշե Պ.Կ., Նիլսեն Մ. Կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգ մամոգրաֆիայի միջոցով: Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD001877:

17 Gøtzsche PC. Կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգ մամոգրաֆիայի միջոցովԿոպենհագեն. Գիտական ազատության ինստիտուտ 2023; մայիսի 3։

18 Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգ մամոգրաֆիայի միջոցովԹարմացված Cochrane Review 2024; Հունիսի 6: medRxiv նախատպագիր։

19 Բեննեթ Ա, Շավեր Ն, Վյաս Ն և այլք։ Կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգ. համակարգված վերանայման թարմացում՝ կանադական կանխարգելիչ առողջապահական խնամքի ուղեցույցի վերաբերյալ աշխատանքային խմբին տեղեկացնելու համար։. Սիստ Rev 2024; 13: 304.

20 Յաֆե Մ. Հյուրի գրառում. Տորոնտոյի համալսարանը պետք է միջոցներ ձեռնարկի կրծքագեղձի սկրինինգի թերի ուսումնասիրության դեմՀետկանչի հսկողություն 2025; Ապրիլի 28։

21 Կալագեր Մ. Կանադայի կրծքագեղձի ազգային սկրինինգի ուսումնասիրության (CNBSS) փորձագիտական խմբի վերանայումՏորոնտոյի համալսարան 2025։ Անթվակիր է, բայց հրատարակվել է հուլիսի 16-ին կամ 17-ին և Կալագերի կողմից համալսարանին է հանձնվել 1.5 տարի առաջ։

22 Gøtzsche PC. Մամոգրաֆիկ հետազոտությունը վնասակար է և պետք է հրաժարվել դրանից. JR Soc Med 2015, 108: 341-5.

23 Յոհանսեն Հ.Կ., Գյոթշե Պ.Կ.: Կիստոզ ֆիբրոզի դեպքում Pseudomonas aeruginosa-ով վարակի կանխարգելման համար նախատեսված պատվաստանյութեր: Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD001399:

24 Չալմերս Ի. Հետազոտությունների թերներկայացումը գիտական անօրինական վարքագիծ է։ <br> Պահել որոնվածը Նոր 1990, 263: 1405-8.

25 Գյոթշե Պ.Կ., Իոանիդիս Ժ.Պ.Ա. Բովանդակության ոլորտի փորձագետները որպես հեղինակներ. օգտակար, թե՞ վնասակար համակարգված վերանայումների և մետա-վերլուծությունների համար: BMJ- ը 2012; 345: e7031:

26 Սագան Ք. Դևերով լի աշխարհը. գիտությունը՝ որպես մոմ մթության մեջՆյու Յորք։ Ballantine Books, 1996։

27 Հիգինս Ջ.Պ.Տ., Գրին Ս. (խմբագիրներ): Քոքրեյնի ձեռնարկ միջամտությունների համակարգված վերանայման համար Տարբերակ 5.1.0 [թարմացվել է 2011 թվականի մարտ ամսին]: Քոքրեյնի համագործակցություն 2011:

28 Գյոթշե Պ.Կ., Յոհանսեն Հ.Կ.: Ալֆա-1 հակատրիպսինային ուժեղացնող թերապիա ալֆա-1 հակատրիպսինային անբավարարությամբ և թոքային հիվանդությամբ հիվանդների բուժման համար: Cochrane Database Syst Rev 2010;7:CD007851:

29 Medicinrådets anbefaling vedrørende human alfa-1-antitrypsin som mulig standardbehandling til համբերատար med alvorlig alfa-1-antitrypsinmangel. Բժշկական կենտրոն 2020թ., ապրիլի 23

30 Ստոլկ Ջ., Թով Ն., Չապման Կ.Ռ. և այլք: Ինհալացիոն α1-հակատրիպսինի արդյունավետությունն ու անվտանգությունը α1-հակատրիպսինի ծանր անբավարարությամբ և ՔԱՀ-ի հաճախակի սրացումներով հիվանդների մոտ: Eur Respir J 2019; 54: 1900673.

31 Հրոբյարտսոն Ա., Գյոթշե Պ.Կ. Պլացեբոն անզոր է՞: Կլինիկական փորձարկումների վերլուծություն, որոնք համեմատում են պլացեբոն բուժման բացակայության հետ: N Engl J Med 2001;344:1594-602 և Հրոբյարտսոն Ա., Գյոթշե Պ.Կ. Պլացեբո բուժումն ընդդեմ բուժման բացակայության: Cochrane Database Syst Rev 2003;1:CD003974:

32 Gøtzsche PC. Քննադատական հոգեբուժության դասագիրքԿոպենհագեն. Գիտական ազատության ինստիտուտ; 2022։

33 Կրոգսբոլ ԼՏ, Յորգենսեն ԿՋ, Գյոթշե ՊԿ։ Մեծահասակների մոտ ընդհանուր առողջապահական ստուգումներ՝ հիվանդություններից հիվանդացության և մահացության նվազեցման համար։ Cochrane Database Syst Rev 2019;1:CD009009։

34 Gøtzsche PC. «Ես ճշմարտությունը չեմ ուզում, ես ուզում եմ ինչ-որ բան, որ կարող եմ ասել խորհրդարանին»։ BMJ- ը 2013; 347: f5222.

35 Gøtzsche PC. Բողոք՝ Քոքրեյնի խմբագիրների կողմից խմբագրական չարաշահումների վերաբերյալԿոպենհագեն. Գիտական ազատության ինստիտուտ 2023; մարտի 29։

36 Gøtzsche PC. Քոքրեյնը խմբագրական չարաշահումները լուրջ չի ընդունումԿոպենհագեն. Գիտական ազատության ինստիտուտ 2023; օգոստոսի 31։

37 Վան Լեուվեն Ե, վան Դրիել ՄԼ, Հորովից ՄԱ և այլք: Մեծահասակների մոտ դեպրեսիվ և տագնապային խանգարումների դեպքում հակադեպրեսանտների երկարատև օգտագործման դադարեցման և շարունակման մոտեցումները: Cochrane Database Syst Rev 2021;4:CD013495:

38 Գյոթշե ՊԿ, Դեմասի Մ. Միջամտություններ՝ դեպրեսիայի դեմ դեղամիջոցներից հրաժարվելուն օգնող հիվանդներին օգնելու համար. Համակարգված վերանայում. Int J Risk Saf Med 2024, 35: 103-16.

39 Gøtzsche PC. Հակադեպրեսանտների փորձարկումներում ամենաշատ խաբեությամբ զբաղվող ընկերությունների պարգևատրումը. Mad in America 2018; մարտի 7 և Մունկհոլմ Կ, Պալուդան-Մյուլլեր Ա.Ս., Բոեսեն Կ. Հաշվի առնելով դեպրեսիայի դեմ հակադեպրեսանտների ապացույցների բազայի մեթոդաբանական սահմանափակումները. ցանցային մետա-վերլուծության վերավերլուծություն։ BMJ բաց 2019; 9: e024886:

40 Ցիպրիանի Ա, Սանտիլի Ս, Ֆուրուկավա ՏԱ և այլք։ Էսցիտալոպրամն ընդդեմ դեպրեսիայի համար նախատեսված այլ հակադեպրեսանտների։ Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD006532։

41 Հեթրիկ Ս.Ե., Մաքենզի Ջ.Ե., Բեյլի Ա.Պ. և այլք։ Երեխաների և դեռահասների մոտ դեպրեսիայի դեմ նոր սերնդի հակադեպրեսանտներ. ցանցային մետա-վերլուծություն։ Cochrane Database Syst Rev 2021;5:CD013674։

42 Gøtzsche PC. Աղբը ներս, աղբը դուրս. երեխաների մոտ դեպրեսիայի դեղահաբերի վերաբերյալ Քոքրեյնի ամենանոր մետա-վերլուծությունը. Խենթ Ամերիկայում 2021; Օգոստոսի 19։

43 Սթորեբյո Օ.Ջ., Ռամստադ Է., Քրոու Հ.Բ. և այլք։ Մեթիլֆենիդատ ուշադրության դեֆիցիտի և հիպերակտիվության խանգարմամբ (ՈՒԴՀԽ) երեխաների և դեռահասների համար։ Cochrane Database Syst Rev 2015;11:CD009885 և Բոեսեն Կ., Պալուդան-Մյուլլեր Ա.Ս., Գյոթշե Պ.Կ. և այլք։ Երկարացված ազդեցության մեթիլֆենիդատ ուշադրության դեֆիցիտի և հիպերակտիվության խանգարման (ՈՒԴՀԽ) համար մեծահասակների մոտ։ Cochrane Database Syst Rev 2022;2:CD012857։

44 Գյոթշե ՊԿ։ Հոգեբուժական դեղամիջոցների երկարատև օգտագործումը ավելի շատ վնաս է պատճառում, քան օգուտ։ BMJ- ը 2015; 350: h2435.

45 Թովեյ Դ, Չերչիլ Ռ, Ադամս Ս.Ե. և այլք։ Արագ արձագանք Մոդսլիի բանավեճին. BMJ- ը 2015թ. մայիսի 13-ին։

46 Ուայզ Ջ. Քոքրեյնը հեռանում է հոգեբուժական դեղամիջոցների վերաբերյալ վիճահարույց տեսակետներից։ BMJ- ը 2015; 351: h5073.

47 Շոու, բժշկական գիտությունների դոկտոր։ Առողջապահության ոլորտում վնասակար ցածր տեխնոլոգիական խնդիրներ։ HealthNewsDigest.com 2015; մայիսի 30։

48 Ջեֆերսոն Թ., Հենեգան Ք. Արչի Քոքրեյնի օրակարգին հավատարիմ մնալըSubstack 2024; Սեպտեմբերի 13։

49 Գյոթշե ՊԿ։ Մեղադրողի մահը և Քոքրեյնի բարոյական փլուզումը։ Կոպենհագեն։ Ժողովրդական մամուլ; 2019 և Գյոթշե ՊԿ։ Քոքրեյնի կայսրության անկումն ու փլուզումըԿոպենհագեն. Գիտական ազատության ինստիտուտ; 2022 (անվճար հասանելի է):

50 Իոանիդիսի անվան ԺՊԱ։ Քոքրեյնի ճգնաժամ. գաղտնիություն, անհանդուրժողականություն և ապացույցների վրա հիմնված արժեքներ. Եվր Ջ Կլին Ինվեսթ 2018թ. դեկտեմբերի 5

51 Գոդլի Ֆ. Վերակենդանացնելով Քոքրեյնը. BMJ- ը 2018; 362: k3966։

52 Gøtzsche PC. Մահացու դեղամիջոցներ և կազմակերպված հանցագործություն. Ինչպես են խոշոր դեղագործական ընկերությունները կոռումպացրել առողջապահությունը. Լոնդոն. Radcliffe Publishing; 2013 թ.

53 Կասելս Ա. Քոքրեյնի համագործակցությունը՝ բժշկության լավագույնս պահված գաղտնիքըԳաբրիոլա։ Աջիո հրատարակչություն, 2015։

54 Օլսեն Օ, Միդլթոն Պ, Էզզո Ջ, Գյոթցշե ՊԿ, Հադհազի Վ, Հերքսհայմեր Ա և այլք։ Քոքրեյնի ակնարկների որակը. 1998 թվականի նմուշի գնահատում։ BMJ 2001;323:829-32։

55 Jørgensen L, Gøtzsche PC, Jefferson T. Քոքրեյնի HPV պատվաստանյութի վերանայումը թերի էր և անտեսում էր կողմնակալության կարևոր ապացույցները։. BMJ Evid-ի հիման վրա հիմնված բժշկական 2018; 23:165-8. Տես նաև մեր սեփական ակնարկը՝ Jørgensen L, Gøtzsche PC, Jefferson T. Մարդու պապիլոմավիրուսի (HPV) պատվաստանյութերի օգուտներն ու վնասները. համակարգված վերանայում՝ կլինիկական հետազոտությունների հաշվետվություններից ստացված փորձարկման տվյալների մետա-վերլուծություններով։. Սիստ Rev 2020; 9: 43.

56 Gøtzsche PC. Ինչպես են Merck-ը և դեղերի կարգավորող մարմինները թաքցրել HPV պատվաստանյութերի լուրջ վնասներըՆյու Յորք։ Skyhorse, 2025։

57 Վան դեր Վուրֆ Ֆ.Բ., Ստեկ Մ.Լ., Հուգենդիյկ Վ.Լ., Բիկման Ա.Տ.: Էլեկտրաշոկային թերապիա դեպրեսիայի մեջ գտնվող տարեցների համար: Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD003593:

58 Gøtzsche PC. Հոգեբուժությունը մարդկության դեմ հանցագործություն է՞։ Կոպենհագեն. Գիտական ազատության ինստիտուտ; 2024 (անվճար հասանելի է):

59 Դեմասի Մ. ԲԱՑԱՌԻԿ. Cochrane-ի նոր ակնարկի գլխավոր հեղինակը խոսում էSubstack 2023; Փետրվարի 5։

60 https://cochrane.altmetric.com/details/141934282.

61 Ջեֆերսոն Թ., Դուլի Լ., Ֆերոնի Ե. և այլք։ Ֆիզիկական միջամտություններ՝ շնչառական վիրուսների տարածումը դադարեցնելու կամ նվազեցնելու համար։ Cochrane Database Syst Rev 2023;1:CD006207։

62 Թաքեր Պ. Զեյնեփ Թուֆեքչիի անպատշաճ համաձայնությունը Քոքրեյնի պաշտոնյաների հետ՝ գիտնականների վրա հարձակվելու համար, ձախողվում է։«Դիզինֆորմացիայի քրոնիկոն» 2023թ. սեպտեմբերի 8։

63 Թուֆեքչի Զ. Ահա թե ինչու գիտությունը հստակ ասում է, որ դիմակները գործում են. New York Times 2023թ. մարտի 10-ին։

64 Դեմասի Մ. ԼՐԱՏՎԱԿԱՆ. Արդյո՞ք Քոքրեյնը զոհաբերեց իր հետազոտողներին՝ քննադատներին հանգստացնելու համար։ Substack 2023; մարտի 15։

65 Սոարեշ-Վեյզեր Կ. Հայտարարություն «Շնչառական վիրուսների տարածումը դադարեցնելու կամ նվազեցնելու ֆիզիկական միջամտությունների» վերանայման վերաբերյալՔոքրեյն 2023; մարտի 10։

66 Gøtzsche PC. Դեմքի դիմակների և Քոքրեյնի խմբագրական չարաշահումների մասին կեղծ քարոզչությունԿոպենհագեն. Գիտական ազատության ինստիտուտ 2023; սեպտեմբերի 11։

67 Sørensen AM. Հիմա արագ ուսումնասիրեք. Ældre bør պատվաստանյութեր գրիպի դեմ: Videnskab.dk 2013; հոկտեմբերի 28:

68 Բեյեր Վ.Ե., ՄաքԷլհանի Ջ., Սմիթ Դ.Ջ. և այլք։ Քոքրեյնի վերակազմակերպում. աջակցություն տարեց մարդկանց գրիպի դեմ պատվաստելու քաղաքականությանը։ Պատվաստանյութ 2013; 31- ը `6030-3:

69 Դեմասի Մ. Քոքրեյնի կողմից COVID-19 պատվաստանյութերի վերանայում մանրադիտակի տակSubstack 2023; Նոյեմբերի 1։

70 Ֆրեյման Ջ., Էրվիտի Ջ., Ջոնս Մ. և այլք: Մեծահասակների շրջանում պատահականացված փորձարկումներում mRNA COVID-19 պատվաստումից հետո հատուկ հետաքրքրության լուրջ անբարենպաստ իրադարձություններ: Պատվաստանյութ 2022, 40: 5798-5805.

71 Գրանյա Ս, Գոսն Լ, Էվրենօղլու Տ և այլք։ COVID-19 պատվաստանյութերի արդյունավետությունն ու անվտանգությունը։ Cochrane Database Syst Rev 2022;12:CD015477։

72 Gøtzsche PC. ԴՏՊ պատվաստանյութերի ազդեցությունը ցածր եկամուտ ունեցող երկրներում երեխաների մահացության վրա. Փորձագիտական զեկույց 2019; հունիսի 19։ Նաև հասանելի է իմ գլխավոր էջը.

73 Ռոբերտս Լ, Ահմեդ Այ, Հոլ Ս. Առողջական խնդիրների մեղմացման համար միջնորդական աղոթք: Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD000368:

74 Gøtzsche PC. Քոքրեյնի բարեխոսական աղոթքի ակնարկը. ամոթի սյուն Քոքրեյնի համար։ Կոպենհագեն. Գիտական ազատության ինստիտուտ 2024; Հոկտեմբերի 14։

75 Հեյդերսդալ Մ., Գյոթշե Պ.Կ. Լազերային և ֆոտոէպիլյացիա անցանկալի մազերի աճի դեմ: Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD004684:

76 Gøtzsche PC. Ինչի՞ մասին է «Քոքրեյնի համագործակցության» բարոյական փլուզումը։ Ind J Med Ethics 2019 Oct-Dec;4(4) NS:303-9.

77 Քարլայլ Ջ., Սթիվենսոն Կ.Ա. Վիրահատությունից հետո սրտխառնոցի և փսխման կանխարգելման դեղամիջոցներ: Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004125:

78 Gøtzsche PC. Մեղադրողի մահը և Քոքրեյնի բարոյական փլուզումըՔրոսՖիթ 2019-ի դասախոսության տեսանյութը, հունիսի 9։

Միացեք խոսակցությանը.

Հրատարակված է Ա Creative Commons Attribution 4.0 միջազգային լիցենզիա
Վերատպումների համար խնդրում ենք կանոնական հղումը վերադարձնել բնօրինակին Բրաունսթոունի ինստիտուտ Հոդված և հեղինակ.

հեղինակ

Peter C. Gøtzsche

Դոկտոր Պիտեր Գյոտշեն համահիմնադրել է Cochrane Collaboration-ը, որը մի ժամանակ համարվում էր աշխարհի առաջատար անկախ բժշկական հետազոտական կազմակերպությունը: 2010 թվականին Գյոտշեն նշանակվել է Կոպենհագենի համալսարանի կլինիկական հետազոտությունների նախագծման և վերլուծության պրոֆեսոր: Գյոտշեն հրատարակել է ավելի քան 100 հոդված «հինգ խոշոր» բժշկական ամսագրերում (JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal և Annals of Internal Medicine): Գյոտշեն նաև հեղինակել է բժշկական հարցերի վերաբերյալ գրքեր, այդ թվում՝ «Մահացու դեղամիջոցներ» և «Կազմակերպված հանցագործություն»:

Դիտեք բոլոր հաղորդագրությունները