Բժշկական բուժումների արդյունավետության և անվտանգության գիտական ուսումնասիրություններ կատարելիս, ոսկե ստանդարտ ուսումնասիրության դիզայնը լայնորեն համարվում է այսպես կոչված «հեռանկարային, պատահականացված, կրկնակի կույր, պլացեբո-վերահսկվող կլինիկական փորձարկում։
Թեև այս պնդումը համընդհանուր ճշմարիտ չէ բժշկական հետազոտությունների բոլոր տեսակների համար, նոր կամ գոյություն ունեցող բժշկական բուժումների արդյունավետությունն ու անվտանգությունն ուսումնասիրելիս այս կանոնը իսկապես շատ լավ կիրառելի է։ Այս ակնարկի նպատակների համար մենք կկենտրոնանանք հետևյալի վրա. պլացեբո-վերահսկվող կլինիկական փորձարկումների տեսանկյունից։
Կան երկու հիանալի պատճառ, թե ինչու է կլինիկական փորձարկումը պլացեբո-վերահսկվող։
- Նախ, չի կարելի բուժում իրականացնել հիվանդների վրա, եթե այդ բուժումն ավելի արդյունավետ չէ, քան նրանց մենակ թողնելը:
- Երկրորդ, չի կարելի բուժում իրականացնել հիվանդների վրա, եթե այն նրանց համար ավելի վնասակար է, քան նրանց մենակ թողնելը։
Եթե դուք չեք զբաղվում պատվաստանյութերի բիզնեսով, ուրեմն։ Պատվաստանյութերի արդյունաբերությունն ունի իր արտադրանքի անարդյունավետությունն ու թունավորությունը թաքցնելու երկար և ամոթալի պատմություն՝ կլինիկական փորձարկումներում կեղծ պլացեբո օգտագործելով։
Ի՞նչ է պլացեբոն, և ինչո՞ւ են կարևոր պլացեբո-վերահսկվող հետազոտությունները։
Ըստ Merriam-Webster բառարանի՝ պլացեբոն նշանակում է սահմանել որպես
1a: սովորաբար դեղաբանորեն իներտ դեղամիջոց, որը նշանակվում է ավելի շատ հիվանդի հոգեկան թեթևացման, քան խանգարման վրա իրական ազդեցության համար
b: իներտ կամ անվնաս նյութ, որն օգտագործվում է հատկապես վերահսկվող փորձերում, որոնք ստուգում են մեկ այլ նյութի (օրինակ՝ դեղամիջոցի) արդյունավետությունը։
Առաջին սահմանումը վերաբերում է հայտնի «պլացեբոյի էֆեկտին», որը նույնիսկ իներտ կամ «կեղծ» բուժումների կողմից որոշ հիվանդների մոտ դրական ազդեցություն ունենալու դիտարկվող միտումն է։
Երկրորդ սահմանումը վերաբերում է կլինիկական փորձարկման գործընթացին: Այստեղ «պլացեբոն» այն իներտ բուժումն է, որն օգտագործվում է կլինիկական փորձարկման «վերահսկիչ խմբում», այսինքն՝ այն խմբում, որը չի ստանում ակտիվ բուժումը: Վերահսկիչ խումբը ապահովում է վավեր ելակետային տվյալներ ուսումնասիրության «բուժման խմբի» հետ համեմատության համար, այսինքն՝ այն մասնակիցների խմբի, որոնք ստանում են տվյալ իրական բուժումը: Նշենք, որ պլացեբոն պետք է լինի և՛ իներտ (ոչ ակտիվ), և՛ անվնաս (անվնաս):
Կլինիկական փորձարկման մեջ իսկական պլացեբոյի համեմատական խումբ օգտագործելու պատճառները պարզ են։ Հետազոտվող ակտիվ թերապիան իսկական պլացեբոյի հետ համեմատելով՝ կարելի է մի քանի կարևոր որոշումներ կայացնել թերապիայի վերաբերյալ։
Նախ, քանի որ իսկական պլացեբոն անվնաս, կարելի է բացահայտել՝ համեմատելով բուժում ստացող խմբում նկատված վնասակար ազդեցությունները պլացեբո ստացող խմբում նկատված վնասակար ազդեցությունների հետ, բոլորը՝ բուժման հետևանքով առաջացած վնասները.
Օրինակ, եթե վնասակար ազդեցությունը հավասարապես նկատվում է և՛ բուժման խմբում, և՛ պլացեբո խմբում, ապա այդ վնասակար ազդեցությունը չի վերագրվում բուժմանը, այլ այլ գործոնների: Այնուամենայնիվ, եթե վնասակար ազդեցությունը ի հայտ է գալիս միայն ուսումնասիրության բուժման խմբում (կամ ի հայտ է գալիս զգալիորեն ավելի բարձր հաճախականությամբ կամ ինտենսիվությամբ), այն վերագրվում է բուժմանը:
Երկրորդ, քանի որ իսկական պլացեբոն ակտիվ, կարելի է որոշել՝ համեմատելով բուժման խմբում նկատված նախատեսված կամ օգտակար ազդեցությունները պլացեբոյի դեպքում նկատված օգտակար ազդեցությունների հետ, ցանկացած և բոլոր բուժման հետևանքով առաջացած օգուտները.
Օրինակ, եթե դրական ազդեցությունը հավասարապես նկատվում է և՛ բուժման խմբում, և՛ պլացեբո խմբում, ապա այդ դրական ազդեցությունը չի վերագրվում բուժմանը, այլ այլ գործոնների: (Նման դեպքերում բուժման խմբում նկատված դրական ազդեցությունը հաճախ նկարագրվում է որպես «ոչ ավելի լավ, քան պլացեբոն»): Այնուամենայնիվ, եթե դրական ազդեցությունը, հատկապես, եթե այն նախատեսված է եղել, դրսևորվում է միայն բուժման խմբում (կամ դրսևորվում է զգալիորեն ավելի բարձր հաճախականությամբ կամ ինտենսիվությամբ), այն վերագրվում է բուժմանը:
Ակնհայտ պետք է լինի, թե ինչպես է իրական պլացեբո վերահսկողության ճիշտ կիրառումը կարևոր բժշկական բուժումների կլինիկական ուսումնասիրություններում ճշմարտությանը հասնելու համար: Այնուամենայնիվ, կարելի է նաև հասկանալ, թե ինչու անազնիվ հետազոտողը չի ցանկանա կիրառել իրական պլացեբո-վերահսկվող կլինիկական ուսումնասիրություն, եթե նա չի ցանկանում, որ բացահայտվի բժշկական բուժման անվտանգության կամ արդյունավետության վերաբերյալ ճշմարտությունը:
Քլիվլենդի կլինիկայի տարօրինակ դեպքը, կամ ինչո՞ւ են պատվաստանյութերի ուսումնասիրություններում օգտագործվում կեղծ պլացեբոներ։
Եթե կլինիկական ուսումնասիրության նպատակն է ճշմարտացիորեն որոշել, թե արդյոք բժշկական բուժումը, մեջբերելով հայտնի կարգախոսը՝ «անվտանգ և արդյունավետ է», ապա իրական պլացեբո-վերահսկվող ուսումնասիրությունների պատշաճ օգտագործումը կարևոր է։
Սակայն, եթե կլինիկական ուսումնասիրության նպատակն է պատվաստանյութը դուրս բերել FDA կարգավորող մարմիններից, շուկայում, լայնորեն ընդունվել հիվանդների կողմից և, հնարավոր է, նույնիսկ CDC պատվաստանյութերի ժամանակացույցում, ապա պատշաճ կերպով իրականացված, իրական պլացեբո-վերահսկվող փորձարկումը կարող է մահապատիժ լինել այդ բժշկական բուժման համար: Փաստորեն, պատվաստանյութի ազդեցությունը պարզապես ոչնչի հետ համեմատելը, նույնիսկ պլացեբոյի հետ, կարող է բացահայտել նման արտադրանքի խնդիրները:
2024-2025 թվականների ձմռանը հեղինակավոր և շատ տարածված Քլիվլենդի կլինիկայի հետազոտողները իրականացրեցին մեծ, լավ մշակված հետազոտություն։ սովորել համեմատելով գրիպի դեպքերը պատվաստված և չպատվաստված աշխատակիցների շրջանում։ Նրանց եզրակացությունները՝
Այս ուսումնասիրությունը 2024-2025 թվականների գրիպի սեզոնի բարձր ակտիվության ժամանակահատվածում պատվաստվածների շրջանում գրիպի զգալիորեն ավելի բարձր ռիսկ է հայտնաբերվել՝ համեմատած Հյուսիսային Օհայո նահանգի չպատվաստվածների հետ։
Իրականում, պատվաստված խումբը ցույց տվեց հսկայական 27%-ով ավելացել է ռիսկը պատվաստումից հետո ամիսներին գրիպով վարակվելու հավանականությունը՝ համեմատած չպատվաստված խմբի հետ։ Հետազոտողները ենթադրել են գրիպի պատվաստումների այս ակնհայտ անհաջողության հնարավոր պատճառները, ներառյալ հետևյալը.
...կա կենսաբանական հավանականություն, թե ինչու է սա հնարավոր։ Հակագենային իմպրինտինգը վերաբերում է այն երևույթին, երբ իմունային համակարգի առաջին շփումը գրիպի հետ վարակի կամ պատվաստման միջոցով ձևավորում է հաջորդող գրիպի վարակների կամ պատվաստումների նկատմամբ իմունային պատասխանների լայնությունը՝ նախընտրելիորեն հիշելով սկզբնապես հանդիպած շտամի էպիտոպները թիրախավորող հիշողության B բջիջները, այլ ոչ թե առաջացնելով նոր արձագանքներ ներկայիս շտամների նկատմամբ։
Քլիվլենդի կլինիկայի ուսումնասիրության արդյունքները ցույց են տալիս մի երևույթ, որը պատվաստանյութերի վերաբերյալ գրականության մեջ հաճախ անվանում են «բացասական արդյունավետություն»։ Սովորական մարդկանց համար այդ արտահայտությունը «վնաս» է։ Պատվաստանյութը, որը մեծացնում է այն հիվանդությունը ձեռք բերելու ռիսկը, որից այն պետք է պաշտպանի ձեզ, առաջացնում է… վնաս.
Համեմատելով պատվաստանյութերը բուժում չպարունակող պատվաստանյութերի կամ պլացեբոյի հետ՝ մենք բացահայտում ենք դրանց վնասը։ Վակցինոլոգները գտել են այս խնդրի շուրջ լուծում՝ օգտագործելով կեղծ պլացեբոներ։
Ինչպե՞ս է պատվաստանյութերի արդյունաբերությունը օգտագործում կեղծ պլացեբոներ։
Պատվաստանյութերի ցանկացած կլինիկական ուսումնասիրության համար պարզ և հեշտ է, չհաշված գիտականորեն խիստ և էթիկապես հիմնավորված լինելը։ Օրինակ, բուժման խումբը կարող է ստանալ պատվաստանյութը, մինչդեռ պլացեբոյի վերահսկիչ խումբը կարող է ստանալ նույնական տեսքով ստերիլ ֆիզիոլոգիական լուծույթի ներարկում։
Սակայն, պատվաստանյութերում իսկական պլացեբոները գրեթե երբեք չեն օգտագործվում։ Ինչո՞ւ ոչ։
Դա պայմանավորված չէ արդարացի էթիկական մտահոգություններով։ Առողջ սուբյեկտները գրեթե միշտ օգտագործվում են պատվաստանյութերի փորձարկումներում։ Ոչ ոքի չի մերժվում կյանքեր փրկող պոտենցիալ բուժումը՝ պլացեբոյի օգտին, ինչպես երբեմն կարող է լինել բժշկական հետազոտությունների այլ ոլորտներում, ինչպիսիք են ուռուցքաբանությունը կամ վիրաբուժությունը։
Միակ տրամաբանական բացատրությունը անցանկալի արդյունքները թաքցնելու մտադրությունն է։
Օրինակ՝ իր վերջին, վիճահարույց 3-րդ փուլում կլինիկական փորձարկման Իր նոր mRNA գրիպի դեմ պատվաստանյութի համար (որը, ըստ էության, գենային թերապիա է, որը ներկայանում է որպես պատվաստանյութ), Pfizer-ը չի համեմատել իր նոր արտադրանքը իսկական պլացեբոյի հետ։ Դրա փոխարեն նրանք արել են հետևյալը.
...մենք պատահականորեն ընտրեցինք 18-ից 64 տարեկան առողջ մեծահասակների, որոնք կստանային կամ քառավալենտ մոդաՌՆԹ գրիպի պատվաստանյութ (մոդաՌՆԹ խումբ) կամ լիցենզավորված ինակտիվացված քառավալենտ գրիպի պատվաստանյութ (վերահսկիչ խումբ) 2022–2023 թվականների գրիպի սեզոնի ընթացքում Միացյալ Նահանգներում, Հարավային Աֆրիկայում և Ֆիլիպիններում։
Եկեք մի պահ հետ քաշվենք և մտածենք այս մասին։ Պարզ, էժան միջոց օգտագործելու փոխարեն, ճիշտ պլացեբոյի, ինչպիսին է ստերիլ ֆիզիոլոգիական լուծույթի ներարկումը, Pfizer-ը, որը մշակեց և անցկացրեց իր սեփական ուսումնասիրությունը, օգտագործեց այսպես կոչված «վերահսկիչ պատվաստանյութ», որը բաղկացած էր Հարավային Աֆրիկայում և Ֆիլիպիններում այդ ժամանակ օգտագործվող ստանդարտ լիցենզավորված ավանդական գրիպի պատվաստանյութից։
Really?
Անշուշտ, կարելի է պնդել, որ նրանք ցանկանում էին ցույց տալ, որ իրենց նոր կադրն ավելի լավն է, քան հին տարբերակը։ Այնուամենայնիվ, սա ոչ մի կերպ չի արդարացնում նաև երրորդ խումբ չավելացնելը։ ճիշտ պլացեբո խումբ։
Ուսումնասիրության արդյունքները հստակ պատկերացում են տալիս, թե ինչու է Pfizer-ը իր փորձարկումը նախագծել կեղծ պլացեբոյի միջոցով։
Անվտանգության առումով, կլինիկական փորձարկման ընթացքում անբարենպաստ ազդեցությունների չափման գրեթե բոլոր կատեգորիաներում Pfizer mRNA ներարկումը ցույց տվեց ավելի բարձր հաճախականություն քան ավանդական պատվաստանյութի դեպքում։ Իրականում, անբարենպաստ ազդեցությունները շատ ավելի վատ էին ամենակարևոր տարիքային խմբում՝ 65 տարեկան և բարձր, որ Pfizer-ը պարզապես բաց թողեց բոլոր տվյալները այդ ժողովրդագրական խմբից՝ իրենց զեկույցում New England Journal Բժշկության.
Պատկերացրեք, թե ինչ տեսք կունենային այդ անվտանգության տվյալները՝ համեմատած իսկական պլացեբո խմբի հետ։ Զարմանալի չէ, որ Pfizer-ը ընտրեց կեղծ պլացեբո. ակնհայտորեն, սա այն գրիպի դեմ պատվաստանյութերն էին, որոնք այդ ժամանակ ձեռքի տակ ունեին Ֆիլիպինների և Հարավային Աֆրիկայի հանրային առողջապահության պաշտոնյաները։
Բայց New England Journal հոդվածը հաղթանակ հայտարարեց՝ պնդելով, որ «անբարենպաստ իրադարձությունների պրոֆիլները նման էին երկու խմբերում», միաժամանակ ավելացնելով.
ՄոԴՌՆԹ պատվաստանյութի հարաբերական արդյունավետությունը գրիպանման հիվանդության դեմ՝ համեմատած վերահսկիչ պատվաստանյութի հետ, կազմել է 34.5% (95% վստահության միջակայք [CI], 7.4-ից 53.9)՝ հիմնվելով մոԴՌՆԹ խմբում 57 և վերահսկիչ խմբում 87 դեպքերի վրա, ինչը համապատասխանում էր և՛ ոչ ստորադասության, և՛ գերազանցության չափանիշներին։
Pfizer-ը նշում է, որ իրենց պատվաստանյութի «հարաբերական արդյունավետությունը» կազմել է 34.5%: Այնքան էլ տպավորիչ չի հնչում: Բայց ահա թե ինչն է կարևոր. այն նույնիսկ բացարձակ նվազում չէ: Այն 34.5%-ով պակաս է, քան ավանդական պատվաստանյութը: Ինչպե՞ս է Pfizer-ի պատվաստանյութը համեմատվում մարդկանց պարզապես հանգիստ թողնելու հետ: Մենք պատկերացում չունենք:
Ահա՛ երկերեսանիության և ակնհայտ անազնվության այն աղբանոցը, որի մեջ մենք հիմա խրված ենք։ Վնասը հիմա «բացասական արդյունավետություն» է։ Ավելի վատ արդյունքները կոչվում են «նմանատիպ»։ Իսկական պլացեբո վերահսկիչ խմբերը փոխարինվել են «վերահսկիչ պատվաստանյութ» կոչվող բանով։
(Եվ եթե հետաքրքրվում եք, «ոչ ստորադաս լինելը» պարզապես պատվաստանյութերի կլինիկական փորձարկումների լեզվով նշանակում է «սա մյուսից վատը չէ»):
Ոչ մի բժշկական արտադրանք երբեք չպետք է թույլատրվի շուկա մտցնել և հիվանդներին տրամադրել «հարաբերական արդյունավետության» հիման վրա։
Ի վերջո, այս ապրանքները սպառողներին չեն վաճառվում որպես «համեմատաբար անվտանգ և արդյունավետ», արդյո՞ք դրանք։
-
Սիջեյ Բեյքերը, բժշկական գիտությունների դոկտոր, Բրաունսթոունի ավագ գիտնական, ներքին հիվանդությունների բժիշկ է, որն ունի քառորդ դար կլինիկական պրակտիկայում: Նա զբաղեցրել է բազմաթիվ ակադեմիական բժշկական պաշտոններ, և նրա աշխատանքները հրապարակվել են բազմաթիվ ամսագրերում, այդ թվում՝ «Journal of the American Medical Association»-ում և «New England Journal of Medicine»-ում: 2012-ից 2018 թվականներին նա Ռոչեսթերի համալսարանի բժշկական հումանիտար գիտությունների և կենսաէթիկայի կլինիկական դոցենտ էր:
Դիտեք բոլոր հաղորդագրությունները
