Վերջին տարիներին ես նկատել եմ մի մտահոգիչ միտում կլինիկական պրակտիկայում։ Հիվանդները հաճախ դիմում են ոչ թե իրենց ախտորոշման ճանապարհի սկզբում, այլ բազմաթիվ միջամտություններից հետո։ Շատերն արդեն ենթարկվել են բազմաթիվ թեստերի, միջամտությունների, ներարկումների, աբլյացիաների, էնդոսկոպիաների և նույնիսկ վիրահատությունների, հաճախ՝ կարճ ժամանակահատվածում և երբեմն առանց հստակ սահմանված, քայլ առ քայլ հիմնավորման։
Այս դեպքերից շատերում ես ինձ պարզ, բայց անհարմար հարց եմ տալիս. Ինչո՞ւ արվեց այս ամենը։
Միջամտությունները կարևոր են և կյանքեր փրկող։ Միջամտական բժշկությունը զգալիորեն բարելավել է արդյունքները սրտաբանության, ուռուցքաբանության, վերակենդանացման, վնասվածքաբանության և այլ մասնագիտությունների ոլորտներում։ Վերակենդանացման բժշկության ոլորտում տասնամյակների փորձով ես լիովին կողմ եմ վճռական միջամտությանը, երբ դա կլինիկորեն անհրաժեշտ է։ Այնուամենայնիվ, գերակշռող մարտահրավերը ոչ թե թերբուժումն է, այլ ռեֆլեքսիվ միջամտության նորմալացումը։ Բժշկությունը մտածված կլինիկական դատողության վրա հիմնված ոլորտից անցել է ալգորիթմական էսկալացիայի վրա հիմնված ոլորտ, որը հաճախ վնասում է հիվանդներին։
Ընթացակարգային կասկադ
Ժամանակակից առողջապահության մեջ կա մի երևույթ, որի մասին հազվադեպ է բացահայտ խոսվում՝ պրոցեդուրային կասկադը։ Հիվանդը դիմում է մեջքի ցավի, ռեֆլյուքսի, թեթև առիթմիայի, ծնկի անհարմարության և հոգնածության ախտանիշներով։ Վաղուց նշանակվում է պատկերագրական հետազոտություն։ Հայտնաբերվում է պատահական հայտնաբերում։ Պատահական հայտնաբերումը հիմք է հանդիսանում ուղեգրման համար։ Ուղեգրումը հիմք է հանդիսանում ախտորոշիչ ընթացակարգի համար։ Ախտորոշիչ ընթացակարգը բացահայտում է «սահմանային» շեղում։ Սահմանային շեղումը հանգեցնում է միջամտության։
Այս գործընթացի յուրաքանչյուր քայլ կարող է արդարացված թվալ առանձին դիտարկելիս։ ՄՌՏ-ն բացահայտեց մի արդյունք։ Մասնագետը նպատակ ուներ խուսափել ախտորոշումը բաց թողնելուց։ Գործընթացը տեխնիկապես ցուցված էր։
Սակայն, երբ մենք ուսումնասիրում ենք ամբողջ հաջորդականությունը, հաճախ ակնհայտ է դառնում, որ ոչ ոք չի կանգ առել՝ գնահատելու համար, թե արդյոք հիվանդի վիճակը բարելավվում է, վատանում է, թե՞ իսկապես միջամտության կարիք ունի: Այս կասկադի յուրաքանչյուր քայլը ռիսկ է պարունակում՝ վարակ, արյունահոսություն, անզգայացման բարդություններ, նյարդի վնասվածք, դեղորայքի կողմնակի ազդեցություններ, հոգեբանական տառապանք, ֆինանսական լարվածություն և, որոշ դեպքերում, մշտական վնաս:
Վերակենդանացման բաժանմունքում բժիշկները մարզվում են գնահատելու յուրաքանչյուր միջամտության ռիսկի և օգուտի հավասարակշռությունը: Յուրաքանչյուր տեղադրված վիրաբուժական գիծ, ներարկված դեղորայք կամ կատարված ընթացակարգ պետք է հիմնավորված լինի դրա պոտենցիալ օգուտներով՝ համեմատած ռիսկերի հետ: Սակայն վերակենդանացման բաժանմունքից դուրս այս զսպման կարգապահությունը հաճախ թուլանում է:
Երբ «Ավելին» դառնում է լռելյայն
Ժամանակակից առողջապահական համակարգերը խրախուսում են գործունեությունը։ Ակտիվությունը եկամուտ է ստեղծում։ Միջամտությունները փոխհատուցվում են ավելի բարձր գներով, քան զրույցները։ Միջամտությունները վճարովի են։ Դիտարկումները՝ ոչ։
Սա անհատ բժիշկների բարոյական քննադատություն չէ: Մեծ մասը մասնագիտության մեջ է մտնում օգնելու անկեղծ ցանկությամբ: Այնուամենայնիվ, բժիշկները գործում են վարքագիծը ձևավորող համակարգերի շրջանակներում: Երբ փոխհատուցման մոդելները առաջնահերթություն են տալիս ընթացակարգային արդյունավետությանը, հիվանդանոցային համակարգերը կախված են ծառայությունների գծի եկամուտներից, իսկ ժամանակային սահմանափակումները սահմանափակում են նրբերանգային քննարկումները, գործելու ճնշումը ուժեղանում է: Շատ կլինիկական միջավայրերում ամենադժվար որոշումը ոչ թե այն է, թե որ գործողությունը ձեռնարկել, այլ այն, թե արդյոք ձեռնպահ մնալ միջամտությունից:
Պաշտպանական բժշկությունը նույնպես զգալիորեն նպաստում է դրան: Դատական գործընթացներից վախը հաճախ ստիպում է բժիշկներին նշանակել լրացուցիչ թեստեր: Այս մոտեցումը հասկանալի է, քանի որ իրավական պայմաններում սովորաբար ավելի հեշտ է պաշտպանել գործողությունը, քան անգործությունը: Այնուամենայնիվ, պաշտպանական կարգադրությունը ներառում է իր սեփական ռիսկերը, ներառյալ ճառագայթային ազդեցությունը, կեղծ դրական արդյունքները, ավելորդ բիոպսիաները և հետագա ինվազիվ միջամտությունները:
Կարևոր է հարցնել. երբ որևէ պրոցեդուրա է իրականացվում, այն հիմնականում պայմանավորված է հիվանդակենտրոն օգուտով, թե՞ համակարգային ճնշումներով, որոնք կապ չունեն առանձին հիվանդի հետ։
Մարզման հարցը
Մեկ այլ մտահոգիչ հնարավորություն է կլինիկական դատողության արվեստի անկումը: Բժիշկների ավագ սերունդը մարզվել է այն դարաշրջանում, երբ ախտորոշիչ պատկերագրությունը սահմանափակ էր, իսկ լաբորատոր հետազոտությունները՝ ավելի էժան: Կլինիկական հմտությունը՝ անամնեզի հավաքումը, ֆիզիկական զննումը, օրինաչափությունների ճանաչումը, գերակա էին: Դուք սովորեցիք դիտարկել: Դուք սովորեցիք սպասել: Դուք սովորեցիք, որ ոչ բոլոր անոմալիաներն են պահանջում շտկում:
Ժամանակակից պրակտիկանտները բարձր որակավորում ունեն և տեխնոլոգիապես հմուտ են։ Այնուամենայնիվ, նրանք պրակտիկա են անցնում արագ պատկերագրման, հաճախակի խորհրդատվությունների և արձանագրությունների վրա հիմնված մեթոդների գերակշռող միջավայրերում։ Չնայած արձանագրությունները արժեքավոր են խնամքի ստանդարտացման և տատանումների նվազեցման համար, դրանք չեն կարող փոխարինել անհատականացված կլինիկական դատողությանը։
Բժշկությունը ճարտարագիտություն չէ։ Մարդու մարմինը միշտ չէ, որ վարվում է ալգորիթմորեն կանխատեսելի ձևով։ Արձանագրությանը չափազանց կախվածությունը կարող է ստեղծել վստահության պատրանք, որը խոչընդոտում է քննադատական մտածողությանը։
Աննշան, բայց նշանակալի փոփոխություն է տեղի ունենում, երբ բժշկությունը առաջնահերթություն է տալիս ուղիներին հետևելուն՝ կլինիկական դատողության կիրառմանը։
Միջամտության հոգեբանությունը
Կա նաև հոգեբանական մի ասպեկտ, որը ազդում է թե՛ բժիշկների, թե՛ հիվանդների վրա։ Իմ կլինիկական փորձից ելնելով՝ հիվանդները հաճախ գործողությունը նույնացնում են խնամքի հետ՝ հաճախ հարցնելով.Բժիշկ, դուք ինչ-որ բան անելու եք։«?» Շատ մշակույթներում արդյունավետ բժշկությունը ընկալվում է որպես ակտիվ միջամտություն: Դեղատոմսերը թվում են շոշափելի, ընթացակարգերը՝ որոշիչ, մինչդեռ դիտարկման վերաբերյալ առաջարկությունները կարող են մեկնաբանվել որպես անտեսող:
Բժիշկները նույնպես հակված են գործողությունների կողմնակալությանը։ Գործողություն ձեռնարկելը թվում է արդյունավետ, մինչդեռ սպասելը պասիվ է թվում։ Անգործությունը կարող է ընկալվել որպես ձախողում, նույնիսկ երբ դա ավելի իմաստուն որոշում է։
Կլինիկական վստահության ամենահասուն ձևը զսպման կիրառման նպատակահարմարությունը ճանաչելու ունակությունն է: Երբեմն լավագույն դեղամիջոցը զգոն սպասելն է: Երբեմն դա վիրահատությունից առաջ ֆիզիկական թերապիան է: Երբեմն դեղորայքի ընդունումից առաջ կենսակերպի փոփոխությունն է: Երբեմն դա պարզապես հավաստիացում է: Նման որոշումները պահանջում են ժամանակ, արդյունավետ հաղորդակցություն և վստահություն, որոնք բոլորն էլ ավելի ու ավելի քիչ են մեծ ծավալի առողջապահական համակարգերում:
Ռիսկը տեսական չէ
Յուրաքանչյուր պրոցեդուրա ռիսկ է պարունակում։ Այս պնդումը հռետորական չէ։ Այն կենսաբանական իրականություն է։ Նույնիսկ նվազագույն ինվազիվ պրոցեդուրաները կարող են հանգեցնել վարակի, հեմատոմայի, նյարդի վնասվածքի, քրոնիկ ցավի, անբարենպաստ ռեակցիաների կամ բարդությունների, որոնք հանգեցնում են լրացուցիչ միջամտությունների։ Երբ սկսվում է սրընթաց զարգացումը, այն կարող է դժվար լինել կանգնեցնել։
Ես խնամել եմ հիվանդների, որոնց սկզբնական գանգատները մեղմ էին և կառավարելի, սակայն նրանք զգալի բարդություններ էին զարգացրել խնդիրը լուծելու համար նախատեսված միջամտություններից: Իրոնիան ակնհայտ է. այն հիվանդները, որոնց վիճակը կարող էր բարելավվել պահպանողական բուժման միջոցով, փոխարենը ավելի վատ արդյունքներ են ունենում ագրեսիվ միջամտության պատճառով:
Կարևոր է հիշել բարոյականության հիմնական սկզբունքը. primum non nocere (նախ՝ մի՛ վնասիր): Այս արտահայտությունը պարզապես կարգախոս չէ, այն ծառայում է որպես նախազգուշացում:
Ֆինանսական թունավորություն
Մեկ այլ չափանիշ, որը հազվադեպ է բացահայտ քննարկվում, ֆինանսական վնասն է: Պատկերագրական հետազոտությունները, մասնագետների խորհրդատվությունները, հիվանդանոցային մնալը, անզգայացման ծառայությունները կուտակվում են: Նույնիսկ ապահովագրված հիվանդները բախվում են ֆրանշիզայի, համավճարների և անուղղակի ծախսերի, ինչպիսիք են աշխատանքից ազատ ժամանակը:
Անտեղի կամ վաղաժամ միջամտությունները կարող են հանգեցնել լուրջ ֆինանսական հետևանքների: Որոշ հիվանդներ երկարաժամկետ պարտքեր են կուտակում այնպիսի միջամտությունների համար, որոնք կարող են էական չլինել: Ֆինանսական թունավորությունը վնասի շոշափելի ձև է, որը ազդում է ընտանիքների վրա, մեծացնում սթրեսը և վատթարացնում ընդհանուր բարեկեցությունը:
Հավասարակշռության կորուստը
Սա ժամանակակից բժշկության քննադատություն չէ, այլ հավասարակշռության կոչ։ Տեխնոլոգիան զգալի առավելություններ է առաջարկում, և միջամտական տեխնիկաները ուշագրավ են։ Սակայն, երբ տեխնոլոգիան կիրառվում է ռեֆլեքսիվ, այլ ոչ թե ռեֆլեքսիվ, համաչափությունը կորչում է։
Քայլ առ քայլ սրման մեջ իմաստություն կա։ Պահպանողական կառավարման մեջ, երբ դա նպատակահարմար է, ուժ կա։ Երկրորդ կարծիքի մեջ արժեք կա։ Անորոշության մասին անկեղծ զրույցներում արժանապատվություն կա։
Իմ հիմնական մտահոգությունը որևէ առանձին դեպք չէ, այլ ավելի լայն օրինաչափությունը։ Երբ մի քանի հիվանդներ դիմում են արագ ընթացակարգային սրման նմանատիպ պատմություններով, անհրաժեշտ է կանգ առնել և ուսումնասիրել համակարգն ինքնին։ Մենք հաջողությունը չափո՞ւմ ենք արդյունքներով, թե՞ թողունակությամբ։ Մենք խրախուսո՞ւմ ենք դատողությունը, թե՞ ծավալը։ Մենք սովորեցնում ենք երիտասարդ բժիշկներին, որ բժշկությունը հիմնականում տեխնիկական է, թե՞ ռելացիոն։
Կլինիկական դատողության վերականգնում
Հավասարակշռության վերականգնումը չի պահանջում ժամանակակից բժշկության քանդում, այլ դրա վերակարգավորում: Նախ, մենք պետք է վերաներդրում կատարենք կլինիկական դատողության մեջ: Ուսումնական ծրագրերը պետք է շեշտը դնեն ախտորոշիչ մտածողության, ռիսկի և օգուտի վերլուծության և պահպանողական բժշկությամբ զբաղվելու քաջության վրա, երբ դա անհրաժեշտ է: Երկրորդ, խթանների թափանցիկությունը անհրաժեշտ է: Հիվանդները արժանի են հասկանալու, որ առողջապահական համակարգերն ունեն ֆինանսական կառուցվածքներ, որոնք կարող են ազդել որոշումների կայացման վրա: Արևի լույսը խթանում է հաշվետվողականությունը: Երրորդ, հիվանդները պետք է լիազորված լինեն հարցեր տալու. Ի՞նչ է պատահում, եթե մենք սպասենք: Որո՞նք են այս ընթացակարգի ռիսկերը: Որո՞նք են այլընտրանքները: Որքա՞ն հավանական է օգուտը իմ կոնկրետ դեպքում:
Տեղեկացված համաձայնությունը պետք է լինի ավելին, քան պարզապես ձևաթղթի վրա ստորագրություն։ Այն պետք է լինի իմաստալից քննարկում։
Վերջապես, բժիշկները պետք է վերադարձնեն իրենց մասնագիտության էթիկական կենտրոնը։ Մեր հավատարմությունը պետք է լինի մեր առջև գտնվող հիվանդին՝ ոչ թե հաստատության եկամտային նպատակներին, ոչ թե ընթացակարգային քվոտաներին, ոչ թե վախից ծնված պաշտպանական սովորույթներին։
Դադարելու քաջությունը
Ժամանակակից բժշկության մեջ, թերևս, ամենաարմատական գործողությունը դադար տալու պատրաստակամությունն է: Բժիշկները պետք է դադար տան հաջորդ թեստը նշանակելուց կամ մեկ այլ միջամտություն պլանավորելուց առաջ՝ բավարար ժամանակ հատկացնելով մտածելու, թե արդյոք ներկայիս ընթացքն իսկապես օգուտ է բերում հիվանդին: Երբեմն ավելի քիչ անելը անտեսում չէ. դա կլինիկական իմաստության դրսևորում է:
Ներկայումս առողջապահության ծախսերը աճում են, հիվանդների վստահությունը փխրուն է, իսկ տեխնոլոգիական կարողությունները շարունակում են ընդլայնվել: Առանց մտածված դատողության գերակայությունը վերականգնելու, կա բժշկությունը բուժական մասնագիտության փոխարեն ընթացակարգային շուկայի վերածելու ռիսկ: Հիվանդները արժանի են բժիշկների, ովքեր միջամտելուց առաջ խորհրդակցում են, ովքեր ուշադիր գնահատում են ռիսկերն ու օգուտները և մասնակցում են իմաստալից զրույցների, այլ ոչ թե անձնական գործընթացների: Լուծումը տեխնոլոգիային դեմ լինելը չէ, այլ հավասարակշռության պաշտպանությունը: Այն ընթացակարգերի դեմ չէ, այլ ռեֆլեքսիվ գործողությունների դեմ է: Այն առաջընթացի դեմ չէ, այլ խոհեմության օգտին է: Լավագույն դեպքում բժշկությունը ավելին անելու մասին չէ, այլ ճիշտը անելու մասին է: Երբեմն դա պահանջում է քաջություն՝ ավելի քիչ անելու համար:
Ջոզեֆ Վարոն, բժշկական գիտությունների դոկտոր, վերակենդանացման բժիշկ է, պրոֆեսոր և Անկախ բժշկական դաշինքի նախագահ։ Նա հեղինակ է ավելի քան 980 գրախոսվող հրապարակումների և հանդիսանում է «Անկախ բժշկության հանդես»-ի գլխավոր խմբագիրը։
