Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ) շուրջ բևեռացված բանավեճը ավելի շատ հիմնված է եղել ցեխ շպրտելու և «ամեն ինչ կամ ոչինչ» դոգմայի վրա, քան գիտական ապացույցների և փորձարարական տվյալների։ Սակայն, հանրային առողջապահության նկատմամբ վստահության կտրուկ անկման և ԱՀԿ-ի ֆինանսավորման արագ կրճատման հետ մեկտեղ, քանի որ այն փորձում է ավելի շատ միջոցներ հայթայթել իր պնդմամբ անընդհատ աճող սպառնալիքները ֆինանսավորելու համար, անհրաժեշտ է փոփոխություն։
TՄիջազգային առողջապահական բարեփոխումների նախագիծ (IHRP)-ը ստեղծվել է այս բանավեճը ռացիոնալ շրջանակ վերադարձնելու մտադրությամբ: Այն չի սկսվել որպես հակաինստիտուցիոնալ արշավ, այլ որպես մասնագիտական հաշվեհարդար: Դրա ակունքները ընկած են բժիշկների, հանրային առողջապահության մասնագետների, տնտեսագետների և նախկին բարձրաստիճան միջազգային պաշտոնյաների միջև ընդհանուր անհանգստության մեջ, ովքեր աճող տագնապով հետևում էին Covid-19-ի դեմ պայքարի ընթացքին: Նրանց մտահոգությունը հանրային առողջության հետ կապված չէր, այլ այն ուղղության, որը, կարծես, այն ընդունում էր: Մենք երկուսս, որոնք երկար ժամանակ զբաղվում ենք համապատասխանաբար համաշխարհային առողջապահական քաղաքականությամբ և կառավարմամբ, տասը փորձագետներից բաղկացած բազմազան խմբի համանախագահներ ենք, որոնք վերջին 18 ամիսների ընթացքում մտածել են այս խնդրի մասին՝ հիմնվելով ապացույցների և ուղղափառության վրա, այլ ոչ թե ենթատեքստերի վրա: Նախագիծը ներկայացրել է իր առաջին զեկույցները մարտ ամսին:
Տասնամյակներ շարունակ ԱՀԿ-ի գլխավորած հետպատերազմյան առողջապահական ճարտարապետությունը հիմնված էր այնպիսի սկզբունքների վրա, ինչպիսիք են համամասնությունը, թափանցիկությունը, սուբսիդիարությունը և մարդկային բարեկեցության գերակայությունը: Covid-ը բացահայտեց այդ ճարտարապետության լարվածությունը: Արտակարգ իրավիճակների լիազորությունները ընդլայնվեցին, այլախոհությունը նեղացավ, և քաղաքականության վերաբերյալ բանավեճը դարձավ ավելի ու ավելի սահմանափակ: Միջոցառումները, որոնք մի ժամանակ մերժվում էին իրենց անխուսափելի վնասների և էթիկական մտահոգությունների պատճառով՝ կարանտին, դպրոցների երկարատև փակում, սահմանային սահմանափակումներ, համընդհանուր դիմակի և պատվաստումների պարտադիր պահանջներ, դարձան նորմալ շատ տարբեր հասարակություններում՝ քիչ հաշվի առնելով տարիքային ռիսկը կամ տեղական համատեքստը: Միջամտությունների ծախսերի և օգուտների հավասարակշռությունը՝ հանրային առողջապահության քաղաքականության մշակման հիմքը, դարձավ անեծք մասնագիտական դիսկուրսում:
Ցածր և միջին եկամուտ ունեցող երկրներում երկարատև փորձ ունեցող IHRP անդամներից մի քանիսը հատկապես զգայուն էին Covid-ի հանրային առողջապահության արձագանքի վնասակար հետևանքների նկատմամբ։ Գյուղատնտեսության և սննդի բաշխման խափանումները մեծացրին սովը և թերսնումը։ Պատվաստման պլանային ծրագրերը հետաձգվեցին։ Դպրոցների երկարատև փակումը ազդեց տասնյակ միլիոնավոր երեխաների վրա՝ հանգեցնելով միջսերնդային աղքատության և միլիոնավոր երեխաների ենթարկելով մանկական աշխատանքի, մանկական ամուսնության և թրաֆիքինգի լրացուցիչ ռիսկերի։ Աղքատության կրճատման ջանքերը կրեցին անհաջողություններ, իսկ տնտեսական կորուստները, իսկ պետական պարտքը կխոչընդոտեն ապագա առողջապահական ծրագրերին։
Նման մտահոգություններ բարձրացնողները հաճախ մերժվում էին որպես անխոհեմ կամ գաղափարախոսական։ Այնուամենայնիվ, հարցերը հիմնված էին հանրային առողջապահության հիմնական սկզբունքների վրա. որո՞նք են միջամտության արժեքները, ինչպես նաև օգուտները։ Ի՞նչ փոխզիջումներ են արդարացված։ Ո՞վ է որոշում, ի՞նչ ապացույցների հիման վրա և ի՞նչ հաշվետվողականության պայմաններում։ Ինչո՞ւ են հանրային առողջապահության այս հիմնական սկզբունքները մոռացվել։
Այս ժամանակահատվածում Բրաունսթոունի ինստիտուտը դարձավ բաց քննարկման հարթակ՝ հիմնվելով հետևյալ քննարկումների վրա. Բարինգթոնի հռչակագիրը, որը կոչ էր անում կենտրոնացված պաշտպանության՝ խոցելի խմբերի, այլ ոչ թե լայնածավալ հասարակական փակումների: Միևնույն ժամանակ, Մեծ Բրիտանիայում գործող «Գործողություններ համաշխարհային առողջապահության վերաբերյալ» նախաձեռնությունը ուսումնասիրում էր ԱՀԿ-ի և ավելի լայն միջազգային առողջապահական ճարտարապետության կատարողականի համակարգված վերանայման անհրաժեշտությունը: Այս ջանքերի մասնակիցների միջև զրույցները նպաստեցին գլոբալ առողջապահության կառավարումն ավելի լայնորեն ուսումնասիրելու համար անկախ փորձագիտական խմբի գաղափարի ձևավորմանը:
Սկզբից ի վեր IHRP-ն ձգտում էր առաջարկել կառուցողական բարեփոխումներ, այլ ոչ թե ռեակտիվ բողոք: Դրա հիմնադիրներն էին կլինիցիստներ, տնտեսագետներ և նախկին բազմակողմ պաշտոնյաներ, որոնք նվիրված էին հանրային առողջապահությանը և միջազգային համագործակցությանը: Նրանց նպատակն էր և մնում է ապահովել, որ ապագա առողջապահական ճգնաժամերը լուծվեն արդյունավետորեն և համաչափորեն, թափանցիկությամբ և մարդկային արժանապատվության հարգանքով:
Այս իմաստով, IHRP-ն առաջացել է ոչ թե հանրային առողջապահության նկատմամբ թշնամանքից, այլ դրա հիմնական սկզբունքներին հավատարմությունից։
Միջազգային առողջապահության կառավարման վերակառուցումը՝ հիմնվելով էթիկայի, ապացույցների և ինքնիշխան պատասխանատվության վրա
Այսպիսով, Միջազգային հանրային առողջապահության կառավարման նկատմամբ վստահության ճգնաժամի արձագանքն է։ Չնայած այս ճգնաժամը խիստ տեսանելի դարձավ Covid-19-ի ժամանակ, դրա արմատները դեռևս 2020 թվականից առաջ են և արտացոլում են ԱՀԿ-ի և ավելի լայն համաշխարհային առողջապահական ճարտարապետության ներսում առկա ավելի խորը կառուցվածքային և էթիկական խնդիրները։
IHRP վահանակը մշակել է երկու փոխկապակցված արդյունք՝ Առողջության ինքնիշխանության իրավունքը, հրապարակվել է անցյալ ամիս։ Քաղաքականության հաշվետվություն այս արդյունքները ամփոփում է սկզբունքների և քաղաքականության մշակողների համար բարեփոխումների ուղիների մեջ։ Տեխնիկական հաշվետվություն տրամադրում է վերլուծական հիմք՝ ուսումնասիրելով էթիկան, հաստատության պատմությունը, հիվանդությունների բեռը, ֆինանսավորումը, կառավարման կառուցվածքները և իրավական շրջանակները։
Առողջապահության ոլորտում միջազգային համագործակցությունը և՛ անհրաժեշտ է, և՛ արժեքավոր: Սահմանային հսկողությունը, տվյալների փոխանակումը և տեխնիկական օգնությունը նպաստել են կյանքի տևողության զգալի աճի, մասնավորապես՝ ցածր և միջին եկամուտ ունեցող երկրներում: ԱՀԿ-ի վաղ շրջանի ծրագրերը ցույց տվեցին, թե ինչի կարող է հասնել կենտրոնացված, տեխնիկապես հիմնավորված համագործակցությունը:
Սակայն ժամանակի ընթացքում համաշխարհային առողջապահության կառավարումը շեղվել է այդ հիմքերից: IHRP-ն բացահայտում է մի քանի փոխկապակցված միտումներ.
- Հանրային առողջապահության հիմնական գործառույթներից այն կողմ ընդլայնում («առաքելության սողոսկում»):
- Իշխանության կենտրոնացումը արդարացված է արտակարգ իրավիճակի շրջանակով։
- Աճող կախվածություն նպատակային և ոչ պետական դոնորներից ֆինանսավորումից։
- Առողջության հիմնարար որոշիչների նկատմամբ տեխնոլոգիական միջամտությունների նախապատվությունը։
- Պայմանագրային կոշտություն, որը ամրագրում է քաղաքականությունը՝ անկախ ապացույցներից։
- Անդամ պետությունների և տուժած բնակչության նկատմամբ թույլ հաշվետվողականություն։
Այս զարգացումները ոչ միայն նվազեցրել են արդյունավետությունը, այլև խաթարել են վստահությունն ու օրինականությունը։ Քանի որ առողջապահությունը արժեքային առումով չեզոք չէ։ Դրա օրինականությունը հիմնված է բժշկական ավանդույթի և մարդու իրավունքների միջազգային իրավունքի մեջ ամրագրված չորս հիմնարար էթիկական սկզբունքների վրա.
- Բարեգործություն
- Ոչ չարագործություն
- Գաղտնիություն
- Կամավոր տեղեկացված համաձայնություն
Այս սկզբունքները սահմանափակումներ են դնում նույնիսկ արտակարգ իրավիճակներում։ Դրանք պահանջում են, որ անհատները, նրանց ներկայացնող համայնքներն ու պետությունները լինեն առողջապահության վերաբերյալ որոշումների կայացման կենտրոնում։ Սա՝ անհատների և պետությունների ինքնիշխանությունը, ժամանակակից մարդու իրավունքների հիմքն է և ընկած է Միավորված Ազգերի Կազմակերպության Կանոնադրության հիմքում։ Մենք պնդում ենք, որ վերջին շրջանում կիրառվող պրակտիկան չափազանց հաճախ դրանք ստորադասել է կոլեկտիվ անվտանգության վերացական հասկացություններին, անբավարար կերպով կշռադատելով մարդկային արժանապատվությունը, համաչափությունը և երկարատև վնասը։
Քաղաքականության հաշվետվություն առաջ է քաշում առողջապահության ինքնիշխանության հայեցակարգը, որը հիմնված է պատասխանատվության, այլ ոչ թե մեկուսացման վրա: Պետությունները կրում են իրենց բնակչության առողջությունը պաշտպանելու հիմնական պատասխանատվությունը: Միջազգային կազմակերպությունները գոյություն ունեն պետություններին աջակցելու, այլ ոչ թե դրանք փոխարինելու կամ չեղյալ հայտարարելու համար: Միջազգային համագործակցությունը լեգիտիմություն է ստանում պետությունների կամավոր մասնակցությունից: Երբ իշխանությունը թեքվում է դեպի կենտրոնացված տեխնոկրատական մարմիններ, որոնք անջատված են ներքին հաշվետվողականությունից, լեգիտիմությունը թուլանում է: Բարեբախտ կամ ոչ բարյացակամ մտադրությունները ո՛չ տեղում են, ո՛չ էլ այնտեղ:
Մենք սուբսիդիարությունը համարում ենք բացակայող կազմակերպչական սկզբունք։ Որոշումները պետք է կայացվեն արդյունավետ գործելու ունակ ամենացածր մակարդակում։
- Անհատներ պահպանել բժշկական որոշումներ կայացնելու ինքնուրույնությունը։
- Ազգային կառավարություններ առաջատարի քաղաքականություն:
- Տարածաշրջանային մարմիններ համակարգել անհրաժեշտության դեպքում։
- Գլոբալ ինստիտուտներ տրամադրել առողջապահական չափորոշիչների վերաբերյալ նորմատիվ ուղեցույց, տվյալներ, օրինակ՝ հիվանդությունների հսկողության վերաբերյալ, և տեխնիկական աջակցություն, ինչպիսիք են լաբորատոր թեստավորման ընդունելի չափորոշիչները։
Տեխնիկական հաշվետվություն նաև ցույց է տալիս, որ համավարակները կազմում են երկարաժամկետ համաշխարհային մահացության փոքր մասը՝ համեմատած էնդեմիկ վարակիչ և ոչ վարակիչ հիվանդությունների հետ։ Պատմականորեն, կյանքի տևողության աճը հիմնականում պայմանավորված է եղել սանիտարիայի, սննդի, հակաբիոտիկների և առաջնային բուժօգնության միջոցով ձևավորված դիմադրողականությամբ, այլ ոչ թե արտակարգ իրավիճակների ճարտարապետությամբ։ Համամասնությունը պետք է առաջնորդի ապագա ներդրումները և միջամտության որոշումները։
Առողջության իրավունք՝ ինքնիշխանություն Առաջարկում է ԱՀԿ-ի վերափոխողական բարեփոխման սկզբունքներ, կամ, անհրաժեշտության դեպքում, Միջազգային առողջապահական կազմակերպության (ՄԱՀ) իրավահաջորդ ստեղծելու համար։
- Ապակենտրոնացված իշխանություն։
- Արտակարգ իրավիճակների քաղաքականության համաչափ կենտրոնացում ավելի մարդակենտրոն հանրային առողջապահության մոտեցման շրջանակներում։
- Ֆինանսական անկախություն՝ գնահատված ներդրումների միջոցով։
- Հստակ և կիրառելի շահերի բախման կանոններ։
- Սահմանափակ, հստակ սահմանված լիազորություններ։
- Ժամանակային սահմանափակումներով միջամտություններ, որոնք զարգացնում են ազգային կարողությունները։
- Հաջողությունը չափվում է ավելորդությամբ, այլ ոչ թե ընդլայնմամբ։
Նպատակը ինստիտուցիոնալ քանդումը չէ, այլ լեգիտիմության վերականգնումը՝ նպատակի, ֆինանսավորման և հաշվետվողականության հստակության միջոցով։
Ինչու է սա այժմ կարևոր
Միացյալ Նահանգների դուրս գալը, ֆինանսավորման հեռանկարների կրճատումը և ԱՀԿ-ի նոր գլխավոր տնօրենի 2027 թվականի հուլիսին սպասվող ընտրությունները ներկայացնում են կարևորագույն պահ։ Ղեկավարության անցումները տարածք են ստեղծում ինստիտուցիոնալ վերագնահատման համար։ Անդամ պետությունները հնարավորություն կունենան քննարկելու ոչ միայն անհատականությունները, այլև մանդատը, կառուցվածքը, ֆինանսավորումը և շրջանակը։
Մարդու իրավունքների միջազգային ծրագիրը (ՄԻԱԿ) նախատեսված է այդ բանավեճը խթանելու համար։ Այն խթանում է համագործակցությունը, համակարգված արձագանքը և գիտության վրա հիմնված որոշումների կայացումը։ Այն պնդում է, որ արդյունավետ համագործակցությունը պահանջում է լեգիտիմություն, իսկ լեգիտիմությունը կառուցված է էթիկայի, ապացույցների, համաչափության և ինքնիշխան պատասխանատվության նկատմամբ հարգանքի վրա։ Իր էությամբ, այս նախագիծը վերաբերում է միջազգային առողջապահության կառավարման նկատմամբ վստահության վերականգնմանը, նախքան հետագա զարգացումը բարեփոխումները քաղաքականապես անհնար կդարձնի։
Դեյվիդ Բելը, Բրաունսթոուն ինստիտուտի ավագ գիտաշխատող, հանրային առողջության բժիշկ և կենսատեխնոլոգիական խորհրդատու է համաշխարհային առողջապահության ոլորտում: Դեյվիդը Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ) նախկին բժշկական սպա և գիտնական է, մալարիայի և տենդային հիվանդությունների ծրագրի ղեկավար Ժնևում, Շվեյցարիա, Նորարարական նոր ախտորոշման հիմնադրամում (FIND) և Intellectual Ventures Global Good-ի Global Health Technologies-ի տնօրեն: Հիմնադրամ Բելվյուում, Վաշինգտոն, ԱՄՆ:
