Որքանո՞վ է արդյունավետ իմունիտետը Covid-ի ապաքինումից հետո՝ պատվաստումների համեմատ: Ան Իսրայելական ուսումնասիրություն Գազիտի և այլոց կողմից կատարված հետազոտությունները ցույց են տվել, որ պատվաստվածների մոտ ախտանշանային վարակի առաջացման ռիսկը 27 անգամ ավելի բարձր է, քան COVID-ից ապաքինվածների մոտ։ Միևնույն ժամանակ, պատվաստվածների մոտ COVID-ի պատճառով հոսպիտալացման հավանականությունը ինը անգամ ավելի մեծ էր։ Ի տարբերություն դրա, CDC- ի ուսումնասիրություն Բոզիոյի և այլոց կողմից պնդվում է, որ COVID-ից ապաքինվածները հինգ անգամ ավելի հավանական է, որ հոսպիտալացվեն COVID-ի պատճառով, քան պատվաստվածները։ Երկու ուսումնասիրություններն էլ չեն կարող ճիշտ լինել։
Ես աշխատել եմ պատվաստանյութերի համաճարակաբանության վրա, քանի որ գրեթե երկու տասնամյակ առաջ միացել եմ Հարվարդի ֆակուլտետին՝ որպես կենսավիճակագիր: Ես երբեք չեմ տեսել այդքան մեծ անհամապատասխանություն ուսումնասիրությունների միջև, որոնք պետք է պատասխանեն նույն հարցին: Այս հոդվածում ես ուշադիր կտրում եմ երկու ուսումնասիրությունները, նկարագրում եմ, թե ինչպես են վերլուծությունները տարբերվում և բացատրում, թե ինչու է իսրայելական ուսումնասիրությունն ավելի հուսալի:
Իսրայելական ուսումնասիրություն
Իսրայելական ուսումնասիրության մեջ հետազոտողները հետևել են 673,676 պատվաստված մարդկանց, որոնց մասին նրանք գիտեին, որ չեն ունեցել Covid, և 62,833 չպատվաստված Covid-ից ապաքինված անձանց: Այս երկու խմբերում Covid-ի հետագա դեպքերի պարզ համեմատությունը կարող է մոլորեցնող լինել: Պատվաստվածները, հավանաբար, ավելի տարեց են և, հետևաբար, ավելի հակված են ախտանիշներով հիվանդանալուն, ինչը Covid-ից ապաքինված խմբին անարդար առավելություն է տալիս: Միևնույն ժամանակ, պատվաստված տիպիկ հիվանդը պատվաստանյութը ստացել է Covid-ից ապաքինված տիպիկ հիվանդից շատ ավելի ուշ: Covid-ից ապաքինված հիվանդների մեծ մասը վարակվել է նույնիսկ նախքան պատվաստանյութի հասանելի դառնալը: Քանի որ անձեռնմխելիությունը ժամանակի ընթացքում թուլանում է, այս փաստը անարդար առավելություն կտա պատվաստված խմբին:
Արդար և անկողմնակալ համեմատություն անելու համար հետազոտողները պետք է համապատասխանեն երկու խմբերի հիվանդներին պատվաստումից/հիվանդությունից հետո տարիքի և ժամանակի հետ: Դա հենց այն է, ինչ արել են հետազոտության հեղինակները՝ համապատասխանելով նաև սեռի և աշխարհագրական դիրքի վրա:
Առաջնային վերլուծության համար հետազոտության հեղինակները հայտնաբերել են մի խումբ 16,215 անհատների հետ, ովքեր ապաքինվել էին Covid-ից և 16,215 համապատասխան անհատներ, ովքեր պատվաստվել էին: Հեղինակները ժամանակի ընթացքում հետևել են այս խմբերին՝ պարզելու, թե քանիսն են ունեցել Covid հիվանդության հետագա սիմպտոմատիկ ախտորոշում:
Արդյունքում, պատվաստված խմբում 191 հիվանդի և Covid-ից ապաքինված խմբում 8 հիվանդի մոտ ախտորոշվել է Covid հիվանդությունը։ Այս թվերը նշանակում են, որ պատվաստվածները 191/8=23 անգամ ավելի հավանական է, որ ունենան հետագա ախտանիշներով հիվանդանալու հնարավորություն, քան Covid-ից ապաքինվածները։ Լոգիստիկ ռեգրեսիոն վերլուծության մեջ ուղեկցող հիվանդությունների վիճակագրական վերլուծությունը ճշգրտելուց հետո, հեղինակները չափել են 27 հարաբերական ռիսկ՝ 95% վստահության միջակայքով, որը պատվաստվածների համար 13-ից 57 անգամ ավելի հավանական է։
Ուսումնասիրությունը նաև դիտարկել է Covid-ի հետ կապված հոսպիտալացումները. ութը պատվաստված խմբում էին, իսկ մեկը՝ Covid-ից ապաքինվածների խմբում: Այս թվերը ենթադրում են 8 հարաբերական ռիսկ (95% վստահության միջակայք՝ 1-65): Ոչ մի խմբում մահվան դեպքեր չեն գրանցվել, ինչը ցույց է տալիս, որ և՛ պատվաստանյութը, և՛ բնական իմունիտետը գերազանց պաշտպանություն են ապահովում մահացության դեմ:
Սա պարզ և լավ անցկացված համաճարակաբանական կոհորտային ուսումնասիրություն է, որը հեշտ է հասկանալ և մեկնաբանել: Հեղինակները անդրադարձել են կողմնակալության հիմնական աղբյուրին համապատասխանության միջոցով: Պոտենցիալ կողմնակալությունից մեկը, որին նրանք չեն անդրադարձել (ինչպես դա անելը դժվար է) այն է, որ նախկինում Covid-ով հիվանդներն ավելի հավանական է եղել, որ անցյալում բացահայտվել են աշխատանքի կամ այլ գործողությունների միջոցով: Քանի որ նախկինում նրանք ավելի հավանական էր ենթարկվել մերկացման, նրանք կարող էին նաև ավելի հավանական ենթարկվել հետագա հետազոտության ընթացքում: Դա կհանգեցնի պատվաստումների օգտին հարաբերական ռիսկերի թերագնահատմանը: Կարող է լինել նաև սխալ դասակարգում, եթե պատվաստվածներից ոմանք անգիտակցաբար ունեցել են Covid: Դա նույնպես կբերի թերագնահատման։
CDC ուսումնասիրություն
Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման կենտրոնի (CDC) ուսումնասիրությունը չի ստեղծել մարդկանց խումբ, որը կհետևվեր ժամանակի ընթացքում։ Դրա փոխարեն նրանք բացահայտել են COVID-ի նման ախտանիշներով հոսպիտալացված մարդկանց, ապա գնահատել են, թե նրանցից քանիսի մոտ է COVID-ի դրական և քանիսի մոտ է բացասական թեստը։ Պատվաստվածների շրջանում դրական թեստ է հանձնվել 5%-ի մոտ, մինչդեռ COVID-ից ապաքինվածների շրջանում՝ 9%-ի մոտ։ Ի՞նչ է սա նշանակում։
Թեև հեղինակները չեն նշում, բայց ընդունում են ա փաստորեն դեպքերի վերահսկման ձևավորում: Չնայած ոչ այնքան ուժեղ, որքան կոհորտային հետազոտությունը, սա լավ հաստատված համաճարակաբանական նախագիծ է: Առաջինը սովորել ցույց տալու համար, որ ծխելը մեծացնում է թոքերի քաղցկեղի առաջացման վտանգը, օգտագործվեց դեպքի վերահսկման ձևավորում: Նրանք համեմատեցին թոքերի քաղցկեղով հոսպիտալացված հիվանդներին և այդ խմբում ավելի շատ ծխողներ գտան՝ համեմատած ոչ քաղցկեղով հիվանդների հետ, որոնք վերահսկում էին: Նկատի ունեցեք, որ եթե նրանք սահմանափակեին վերահսկիչ խումբը միայն (ասենք) սրտի կաթված ունեցող մարդկանցով, նրանք կպատասխանեին այլ հարցի. Քանի որ ծխելը ռիսկի գործոն է երկու հիվանդությունների համար, ռիսկի նման գնահատականը կտարբերվի նրանց գտածից:
Covid-ի իմունիտետի վերաբերյալ CDC-ի ուսումնասիրության մեջ դեպքերն այն հիվանդներն են, որոնք հոսպիտալացվել են Covid հիվանդության համար՝ ունենալով և՛ Covid-ի նման ախտանիշներ, և՛ դրական թեստ: Դա տեղին է։ Վերահսկիչները պետք է կազմեն ներկայացուցչական նմուշ այն պոպուլյացիայից, որտեղից եկել են Covid-ով հիվանդները: Ցավոք, դա այդպես չէ, քանի որ Covid-բացասական մարդիկ, որոնք ունեն Covid-ի նման ախտանիշներ, ինչպիսիք են թոքաբորբը, հակված են լինել ավելի տարեց և ավելի թուլացած ուղեկցող հիվանդություններով: Նրանք նույնպես պատվաստվելու ավելի հավանական է:
Ենթադրենք, մենք ուզում էինք իմանալ, թե արդյոք պատվաստանյութի ներդրումը հաջողությամբ հասել է ոչ միայն ծեր, այլև ուղեկցող հիվանդություններով թույլ մարդկանց: Այդ դեպքում մենք կարող ենք տարիքային ճշգրտված կոհորտային հետազոտություն անցկացնել՝ պարզելու, թե արդյոք պատվաստվածներն ավելի հավանական է, որ հոսպիտալացվեն ոչ Covid շնչառական խնդիրների համար, ինչպիսին է թոքաբորբը: Դա կլինի հետաքրքիր ուսումնասիրություն անել:
Խնդիրն այն է, որ CDC-ի ուսումնասիրությունը չի պատասխանում ոչ ուղղակի հարցին, թե արդյոք պատվաստումը կամ Covid-ի վերականգնումն ավելի լավն է նվազեցնելու հետագա Covid հիվանդության ռիսկը, ոչ էլ՝ արդյոք պատվաստանյութի ներդրումը հաջողությամբ հասել է թուլացած հատվածին: Փոխարենը, այն հարցնում է, թե այս երկուսից որն է ավելի մեծ ազդեցության չափը: Այն պատասխանում է, թե արդյոք պատվաստումը կամ Covid-ի վերականգնումն ավելի շատ կապված է Covid-ի հոսպիտալացման հետ, թե՞ այն ավելի շատ կապված է շնչառական տիպի այլ հոսպիտալացումների հետ:
Եկեք նայենք թվերին։ 413 դեպքից (այսինքն՝ Covid դրական հիվանդներից) 324-ը պատվաստվել է, իսկ 89-ը՝ ապաքինվել։ Դա չի նշանակում, որ պատվաստվածները ավելի բարձր ռիսկի խմբում են, քանի որ նրանց թիվը կարող է ավելի շատ լինել։ Այս թվերը համատեքստում դնելու համար մենք պետք է իմանանք, թե ֆոնային բնակչության քանիսն են պատվաստվել Covid-ից ապաքինվածների համեմատ։ Ուսումնասիրությունը չի տրամադրում կամ օգտագործում այդ թվերը, չնայած դրանք հասանելի են տվյալների առնվազն որոշ գործընկերներից, այդ թվում՝ HealthPartners-ից և Kaiser Permanente-ից։ Դրա փոխարեն, նրանք որպես վերահսկիչ խումբ օգտագործում են Covid-բացասական հիվանդներին՝ Covid-անման ախտանիշներով, որոնցից 6,004-ը պատվաստվել են, իսկ 931-ը՝ ապաքինվել։ Այս թվերը ձեռքի տակ ունենալով՝ մենք կարող ենք հաշվարկել 1.77 չճշգրտված հավանականության հարաբերակցությունը (չի նշվում հոդվածում)։ Կովարիատային ճշգրտումներից հետո հավանականության հարաբերակցությունը դառնում է 5.49 (95% վստահության միջակայք՝ 2.75-10.99):
Առայժմ անտեսելով կովարիատները, մենք ավելի մանրամասն կանդրադառնանք չճշգրտված թվերին՝ պատկերազարդման նպատակով: Հոդվածում չի նշվում, թե քանի պատվաստված և COVID-ից ապաքինված մարդ կա COVID-անման ախտանիշներով հոսպիտալացման ռիսկի ենթարկված բնակչության մեջ: Եթե COVID-ից ապաքինվածների թիվը 931,000 է, իսկ պատվաստվածների թիվը՝ 6,004,000 (87%), ապա համամասնությունները նույնն են, ինչ վերահսկիչ խմբում, և արդյունքները վավեր են: Եթե, փոխարենը, լինեին (ասենք), COVID-ից ապաքինվածների թիվը 931,000 է, իսկ պատվաստվածների թիվը՝ 3,003,000 (76%), ապա հավանականության հարաբերակցությունը կկազմեր 0.89՝ 1.77-ի փոխարեն: Առանց այդ բազային բնակչության թվերի ճշմարտությունն իմանալու ոչ մի միջոց չկա, եթե մեկը պատրաստ չէ ենթադրել, որ COVID-անման ախտանիշներով հոսպիտալացվածները՝ առանց COVID-ի, ներկայացնում են ֆոնային բնակչությանը, ինչը նրանք քիչ հավանական է:
Հետին պլանային պոպուլյացիա ունենալով խմբերը սահմանելու համար, դեռևս պետք է հարմարվել տարիքին և այլ համաչափություններին, ինչպես իսրայելական ուսումնասիրության մեջ: Ոմանք կարող են պնդել, որ Covid-ի բացասական հոսպիտալացված հիվանդները Covid-ի նման ախտանիշներով հարմար հսկիչ խումբ են, քանի որ նրանք ապահովում են Covid-ի հոսպիտալացման վտանգի տակ գտնվող բնակչության ավելի ներկայացուցչական նմուշ: Դա կարող է մասամբ ճիշտ լինել՝ համեմատած չճշգրտված վերլուծության հետ, սակայն փաստարկը ճիշտ չէ, քանի որ այն չի անդրադառնում տրվող համապատասխան բժշկական հարցի առանցքային խնդրին: Կա և՛ պատվաստված/վերականգնված լինելու և Covid-ի հոսպիտալացման, և՛ պատվաստված/վերականգնված լինելու և ոչ Covid հոսպիտալացման միջև կապ: Առաջինը գնահատելու փոխարեն, որն ինտենսիվ հետաքրքրություն է ներկայացնում առողջապահական քաղաքականության համար, CDC ուսումնասիրությունը գնահատում է երկուսի միջև եղած հակադրությունը, որն առանձնապես հետաքրքիր չէ:
Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման կենտրոնի (CDC) ուսումնասիրությունը հաշվի է առնում տարիքը նման կովարիատորները, սակայն այս ընթացակարգը չի լուծում այս հիմնարար վիճակագրական խնդիրը և նույնիսկ կարող է սրել այն։ Թույլ մարդիկ ավելի հավանական է, որ պատվաստվեն, մինչդեռ ակտիվ մարդիկ ավելի հավանական է, որ ապաքինվեն COVID-ից, և դրանցից ոչ մեկը պատշաճ կերպով չի ճշգրտվում։ Հակադրական վերլուծության միջոցով կան նաև ավելի շատ շփոթեցնող գործոններ, որոնք պետք է ճշգրտվեն՝ ինչպես վարակի ազդեցությանը և COVID-ի հոսպիտալացումներին վերաբերող շփոթեցնող գործոնները, այնպես էլ վարակի ազդեցությանը և ոչ COVID-ի հոսպիտալացումներին վերաբերող շփոթեցնող գործոնները։ Սա մեծացնում է կողմնակալ արդյունքների հավանականությունը։
Թեև հիմնական խնդիրը չէ, հոդվածում կա ևս մեկ հետաքրքիր փաստ։ Կովարիատների ճշգրտումները սովորաբար որոշ չափով կփոխեն կետային գնահատականները, բայց անսովոր է տեսնել այնպիսի մեծ փոփոխություն, ինչպիսին է 1.77-ից մինչև 5.49, որը դիտարկվել է CDC ուսումնասիրության մեջ։ Ինչպե՞ս կարելի է սա բացատրել։ Դա պետք է լինի այն պատճառով, որ որոշ կովարիատներ շատ տարբեր են դեպքերի և վերահսկիչ խմբի միջև։ Կան առնվազն երկուսը։ Մինչդեռ պատվաստվածների 78%-ը 65 տարեկանից բարձր է, Covid-ից ապաքինվածների 55%-ը 65 տարեկանից փոքր է։ Ավելի մտահոգիչ է այն փաստը, որ պատվաստվածների 96%-ը հոսպիտալացվել է հունիսից օգոստոս ամիսներին, մինչդեռ Covid-ից ապաքինվածների 69%-ը հոսպիտալացվել է ձմռանը և գարնանը հունվարից մայիս ամիսներին։ Նման անհավասարակշիռ կովարիատները սովորաբար լավագույնս ճշգրտվում են համապատասխանեցման համար, ինչպես իսրայելական ուսումնասիրության մեջ։
Համաճարակաբանները սովորաբար հիմնվում են դեպքերի վերահսկման ուսումնասիրությունների վրա, երբ տվյալներն անհասանելի են մի ամբողջ խմբի համար: Օրինակ, սննդային համաճարակաբանության մեջ հետազոտողները հաճախ համեմատում են հետաքրքրող հիվանդությամբ հիվանդների ուտելու սովորույթները և առողջ վերահսկողության ներկայացուցչական նմուշների հետ: Երկարատև խմբերի սննդային սովորույթներին հետևելը չափազանց դժվար և ծախսատար է, ուստի հարցաթերթիկների վրա հիմնված դեպքերի վերահսկման ուսումնասիրությունն ավելի արդյունավետ է: Իմունիտետի այս ուսումնասիրության համար որևէ հիմնավորում չկա դեպքի վերահսկման ուսումնասիրության համար, քանի որ կոհորտային տվյալները հասանելի են CDC տվյալների բազմաթիվ գործընկերներից: Զարմանալի է, որ CDC-ն ընտրել է դեպքերի վերահսկման այս նախագիծը, այլ ոչ թե իսրայելցի հեղինակների կողմից ընտրված ավելի քիչ կողմնակալ կոհորտային դիզայնը: Նման վերլուծությունը կպատասխաներ հետաքրքրություն ներկայացնող հարցին և կարող էր այլ արդյունք տալ՝ ավելի համահունչ իսրայելական ուսումնասիրությանը։
Արդյո՞ք պետք է պատվաստվեն COVID-ից ապաքինվածները։
Իսրայելական ուսումնասիրությունը նաև համեմատել է COVID-ից ապաքինվածներին՝ պատվաստանյութով և առանց դրա: Երկու խմբերն էլ շատ ցածր Covid ռիսկ ունեին, սակայն պատվաստվածները ախտանշանային հիվանդության 35%-ով ցածր ռիսկ ունեին (95% վստահության միջակայք՝ 65%-ով ցածր մինչև 25%-ով բարձր), ինչը կարող է վկայել այն մասին, որ հոսպիտալացման ռիսկը նույնպես ցածր է: Չնայած վիճակագրորեն նշանակալի չէ, պատվաստանյութերը կարող են որոշակի լրացուցիչ պաշտպանություն ապահովել բնական անձեռնմխելիությունից արդեն իսկ ուժեղ պաշտպանությունից վեր: Եթե դա հաստատվի այլ ուսումնասիրություններով, ապա խոսքը օգուտների և ռիսկերի մասին է՝ հաշվի առնելով նաև պատվաստանյութի անբարենպաստ ռեակցիաները: Բարձր ռիսկի խմբում գտնվող անձի համար 35% նվազումը նշանակալի օգուտ է, չնայած շատ ավելի քիչ, քան պատվաստանյութի արդյունավետությունը նրանց համար, ովքեր COVID չեն ունեցել: Ցածր ռիսկի խմբում գտնվող անձի համար, որը ներառում է բնական անձեռնմխելիություն ունեցող մարդկանց մեծ մասը, 35% ռիսկի նվազումը ավելի սահմանային է բացարձակ ռիսկի առումով:
Որպես այս հայեցակարգի օրինակ՝ ամենօրյա եփուկը, որը նվազեցնում է քաղցկեղի առաջացման ռիսկը 35%-ով, կլինի հսկայական նշանակություն ունեցող հրաշք դեղամիջոց, որը բոլորը պետք է ընդունեն, նույնիսկ եթե դրա համը սարսափելի է: Մյուս կողմից, դժվար քայլելու սարքը, որը նվազեցնում է կայծակից զոհվելու վտանգը 35%-ով, գրավիչ չէր լինի: Առանց սարքի ռիսկն արդեն փոքր է: Այս օրինակը ցույց է տալիս ոչ միայն հարաբերական, այլև բացարձակ և վերագրելի ռիսկերը դիտարկելու կարևորությունը:
Եզրակացություններ
Ինչ վերաբերում է COVID-ից ապաքինվածներին, կան երկու հիմնական հանրային առողջապահական հարցեր։ 1. Արդյո՞ք COVID-ից ապաքինվածները կշահե՞ն նաև պատվաստվելուց։ 2. Արդյո՞ք պետք է լինեն պատվաստման անձնագրեր և պարտադիր պահանջներ, որոնք կպահանջեն նրանց պատվաստվել՝ աշխատելու և հասարակությանը մասնակցելու համար։
CDC-ի ուսումնասիրությունը չի անդրադարձել առաջին հարցին, մինչդեռ իսրայելական ուսումնասիրությունը ցույց է տվել փոքր, բայց ոչ վիճակագրորեն նշանակալի օգուտ՝ ախտանշանային Covid հիվանդության նվազեցման գործում: Հետագա ուսումնասիրությունները, հուսով ենք, ավելի շատ լույս կսփռեն այս խնդրի վրա:
Իսրայելական ուսումնասիրության ամուր ապացույցների հիման վրա՝ COVID-ից ապաքինվածները COVID հիվանդության դեմ ավելի ուժեղ և երկարատև իմունիտետ ունեն, քան պատվաստվածները։ Հետևաբար, չկա որևէ պատճառ նրանց արգելելու կատարել պատվաստվածներին թույլատրված գործողություններ։ Իրականում, դա խտրականություն է։
COVID-ից ապաքինվածներից շատերը ենթարկվել են վիրուսի ազդեցությանը՝ որպես անհրաժեշտ աշխատողներ համավարակի գագաթնակետին՝ նախքան պատվաստանյութերի հասանելի դառնալը։ Նրանք հասարակության մնացած մասին ջրի երեսին էին պահում՝ վերամշակելով սնունդ, առաքելով ապրանքներ, բեռնաթափելով նավերը, հավաքելով աղբը, հսկելով փողոցները, պահպանելով էլեկտրաէներգիայի ցանցը, մարելով հրդեհները, հոգ տանելով տարեցների և հիվանդների մասին՝ մի քանիսը նշելու համար։
Նրանք այժմ ազատվում և հեռացվում են աշխատանքից, չնայած ավելի ուժեղ անձեռնմխելիություն ունեն, քան պատվաստված տնից աշխատանքի ադմինիստրատորները, որոնք աշխատանքից ազատում են նրանց:
-
Մարտին Կուլդորֆը համաճարակաբան և կենսավիճակագիր է: Նա Հարվարդի համալսարանի բժշկության պրոֆեսոր է (արձակուրդում) և Գիտության և ազատության ակադեմիայի անդամ: Նրա հետազոտությունը կենտրոնանում է վարակիչ հիվանդությունների բռնկումների և պատվաստանյութերի և դեղերի անվտանգության մոնիտորինգի վրա, որի համար նա մշակել է անվճար SaTScan, TreeScan և RSequential ծրագրակազմը: Մեծ Բարինգթոնի հռչակագրի համահեղինակ:
Դիտեք բոլոր հաղորդագրությունները
