Brownstone- ը » Բրաունսթոուն ինստիտուտի ամսագիր » Հավանականությունը, բայց ոչ գիտությունը գերակշռել է Covid-ի համաճարակի հանրային քննարկումներում
ճշմարտացիություն, ոչ թե գիտություն

Հավանականությունը, բայց ոչ գիտությունը գերակշռել է Covid-ի համաճարակի հանրային քննարկումներում

ԿԻՍՎԵԼ | ՏՊԱԳՐԵԼ | ՓՈՍՏ

«Ինձ վրա հարձակումները, անկեղծ ասած, հարձակումներ են գիտություն»: ~ Էնթոնի Ֆաուչի, 9 հունիսի, 2021 (MSNBC):

Անհեթեթ.

Առաջին հերթին, դոկտոր Ֆաուչին ճշգրիտ չի զեկուցել գիտական ​​հարցերի վերաբերյալ Covid-19 համաճարակի ողջ ընթացքում: Մեկ ուրիշի համար գիտության էական դիալեկտիկան վիճելն է, հարցադրելը, բանավիճելը: Առանց բանավեճի գիտությունը ոչ այլ ինչ է, քան քարոզչություն: 

Այդուհանդերձ, կարելի է հարցնել, թե ինչպե՞ս է հնարավոր եղել գրեթե երեք տարի ամերիկյան հանրությանը, եթե ոչ միջազգային հանրությանը տեխնիկական նյութ ներկայացնել և հասնել ընդհանուր հասկացողության, որ հարցերը «գիտական» են եղել, մինչդեռ իրականում դրանք չեն եղել։ ? Ես պնդում եմ, որ այն, ինչ համաճարակի ընթացքում ավանդական լրատվամիջոցների միջոցով սնվել է այս հանրությանը, մեծ մասամբ իրականություն է եղել, բայց ոչ գիտություն, և որ թե՛ ամերիկյան և թե՛ միջազգային հանրությունը, ինչպես նաև բժիշկների մեծ մասը և իրենք՝ գիտնականները, չեն կարող ասել. տարբերությունը. Այնուամենայնիվ, տարբերությունը հիմնարար է և խորը:

Գիտությունը սկսվում է տեսություններից, վարկածներից, որոնք ունեն քննելի էմպիրիկ ճյուղավորումներ: Այնուամենայնիվ, այդ տեսությունները գիտություն չեն. նրանք դրդել գիտ. Գիտությունը տեղի է ունենում, երբ անհատները փորձեր են անում կամ դիտարկումներ են անում, որոնք կապված են տեսությունների հետևանքների կամ հետևանքների վրա: Այդ բացահայտումները հակված են աջակցելու կամ հերքելու տեսությունները, որոնք այնուհետև փոփոխվում կամ թարմացվում են նոր դիտարկումներին հարմարվելու համար կամ անտեսվում են, եթե համոզիչ ապացույցները ցույց են տալիս, որ դրանք չեն կարողանում նկարագրել բնությունը: Այնուհետև ցիկլը կրկնվում է: գիտություն տեսությունները հաստատող կամ հերքող ապացույցներ ձեռք բերելու համար էմպիրիկ կամ դիտողական աշխատանքի կատարումն է:

Ընդհանուր առմամբ, տեսությունները հակված են լինել արժանահավատ հայտարարություններ, որոնք նկարագրում են որոշակի բան այն մասին, թե ինչպես է գործում բնությունը: Հավանականությունը դիտողի աչքին է, քանի որ այն, ինչ խելամիտ է տեխնիկապես բանիմաց մասնագետի համար, կարող է արժանահավատ չլինել աշխարհիկ մարդու համար: Օրինակ, միգուցե չափազանց պարզեցված, հելիոցենտրիզմը խելամիտ չէր մինչև Նիկոլա Կոպեռնիկոսը հրապարակեց իր տեսությունը 1543 թվականին, և որոշ ժամանակ անց այն առանձնապես խելամիտ չէր, մինչև Յոհաննես Կեպլերը հասկացավ, որ Տիխո Բրահեի աստղագիտական ​​չափումները առաջարկել են էլիպսների համար Կոպեռնիկյան շրջանաձև ուղեծրերը կատարելագործել։ , ինչպես նաև այն, որ մաթեմատիկական կանոնները, թվում էր, կառավարում են այդ էլիպսների երկայնքով մոլորակների շարժումները, սակայն այդ մաթեմատիկական կանոնների պատճառները, նույնիսկ եթե դրանք շարժումների լավ նկարագրություն լինեին, խելամիտ չէին մինչև Իսահակ Նյուտոնը 1687 թվականին չհաստատեց համընդհանուր ձգողականության գոյությունը։ զանգվածների միջև ուժը, զանգվածի համաչափ, հակադարձ քառակուսի հեռավորության օրենքի հետ մեկտեղ, որը կարգավորում է գրավիտացիոն ձգողության մեծությունը, և դիտարկել է բազմաթիվ քանակական երևույթներ, որոնք համահունչ և սատարում են այս տեսությանը:

Մեզ համար այսօր մենք դժվար թե մտածենք էլիպսային հելիոկենտրոն արեգակնային համակարգի ուղեծրերի հավանականության մասին, քանի որ 335 տարի տևողությամբ դիտողական տվյալները խիստ համահունչ են այդ տեսությանը: Բայց մենք կարող ենք հրաժարվել այն մտքից, որ խելամիտ է, որ լույսը միաժամանակ շարժվում է որպես մասնիկներ և ալիքներ, և որ լույսի վրա չափումներ կատարելը, այն, ինչ մենք անում ենք որպես դիտորդ, որոշում է, թե արդյոք մենք տեսնում ենք մասնիկների վարքագիծը, թե ալիքի վարքագիծը, և մենք կարող ենք ընտրել ցանկացած մասնիկ դիտարկել: կամ ալիքներ, բայց ոչ երկուսն էլ միաժամանակ: Բնությունը պարտադիր չէ, որ խելամիտ լինի:

Բայց միևնույն է, արժանահավատ տեսություններին հեշտ է հավատալ, և դա է խնդիրը: Հենց դրանով ենք մենք սնվել Covid-19 համաճարակի գրեթե երեք տարի շարունակ։ Իրականում, սակայն, գիտության փոխարեն մեզ ավելի երկար են կերակրում ճշմարտանմանությամբ:

Բեռնափոխադրող-կուլտային գիտ

1960-ականներին և 1970-ականներին շատ տարածված էին շառլատանները, ովքեր պնդում էին, թե խելքով թեքում են գդալները կամ պնդում են, որ ուսումնասիրում են չհաստատվող, անփոխարինելի «արտասենսորային ընկալումը»: Տարօրինակ համոզմունքներն այն մասին, թե ինչ կարող էր հաստատել «գիտությունը», հասան այնպիսի մակարդակի, որ ֆիզիկայի Նոբելյան մրցանակակիր Ռիչարդ Ֆեյնմանը հանդես եկավ 1974 թվականին Կալթեք-ի մեկնարկի ուղերձով (Feynman, 1974), ողբալով նման իռացիոնալ համոզմունքներից: Նրա խոսքերն ուղղված էին ոչ թե լայն հասարակությանը, այլ Կալտեք-ի շրջանավարտ ուսանողներին, որոնցից շատերին վիճակված էր դառնալ ակադեմիական գիտնականներ:

Իր ուղերձում Ֆեյնմանը նկարագրեց, թե ինչպես են Հարավային ծովի կղզիների բնակիչները Երկրորդ համաշխարհային պատերազմից հետո նմանակում էին պատերազմի ժամանակ այնտեղ տեղակայված ամերիկացի զինվորներին, որոնք ուղղորդում էին ինքնաթիռների վայրէջքները: Կղզու բնակիչները, օգտագործելով տեղական նյութերը, վերարտադրեցին այն ձևն ու վարքագիծը, ինչի ականատեսն էին ամերիկյան GI-ներում, բայց ոչ մի մատակարարում չեկավ:

Մեր համատեքստում Ֆեյնմանի միտքը կլինի այն, որ քանի դեռ տեսությունը չունի դրա վրա հիմնված օբյեկտիվ էմպիրիկ ապացույցներ, այն մնում է միայն տեսություն, անկախ նրանից, թե որքան հավանական է այն բոլորին, ով հետաքրքրում է դրան: Կղզու բնակիչները բաց էին թողնում այն ​​կարևոր փաստը, որ նրանք չէին հասկանում, թե ինչպես է աշխատում մատակարարման համակարգը, չնայած այն բանին, թե որքան հավանական էր նրանց վերարտադրումը նրանց համար: Ֆեյնմանը հարկադրված էր զգում նախազգուշացնել Կալթեք-ի շրջանավարտ ուսանողներին արժանահավատության և գիտության միջև եղած տարբերության մասին՝ ենթադրելով, որ այդ տարբերությունը պատշաճ կերպով չի սովորել իրենց ինստիտուտի կրթության ընթացքում: Այն հստակորեն չէր ուսուցանվում, երբ այս հեղինակը այդ տարիներին այնտեղ բակալավրիատ էր սովորում, բայց ինչ-որ կերպ ակնկալվում էր, որ մենք դա սովորեինք «օսմոզով»:

Ապացուցողական բժշկություն

Թերևս այսօր չկա ավելի մեծ ճշմարտանման կեղծիք, քան «ապացույցի վրա հիմնված բժշկություն» (EBM): Այս տերմինը ստեղծվել է Գորդոն Գայաթի կողմից 1990 թվականին, այն բանից հետո, երբ նրա առաջին փորձը՝ «Գիտական ​​բժշկություն», չկարողացավ ընդունելություն ստանալ նախորդ տարի: Որպես համալսարանի համաճարակաբան 1991թ.-ին, ինձ վիրավորում էին այս՝ EBM տերմինի օգտագործման ամբարտավանությունն ու անտեղյակությունը, կարծես բժշկական ապացույցներն ինչ-որ կերպ «ոչ գիտական» էին, մինչև չհռչակվեց նոր կարգապահություն՝ ապացույցների նոր կանոններով: Ես մենակ չէի EBM-ի քննադատության մեջ (Sackett et al., 1996), չնայած այդ բացասական արձագանքի մեծ մասը, թվում է, հիմնված է եղել պատմողական վերահսկողության կորստի վրա, այլ ոչ թե այն օբյեկտիվ վերանայման վրա, թե ինչ է իրականացրել բժշկական հետազոտությունն առանց «EBM»-ի:

Արևմտյան բժշկական գիտելիքները կուտակվել են հազարավոր տարիների ընթացքում: Եբրայերեն Աստվածաշնչում (Ելք 21:19), «Երբ երկու կողմ վիճեն, և մեկը հարվածի մյուսին… զոհը հիմնովին կբուժվի» [իմ թարգմանությունը], ինչը ենթադրում է, որ գոյություն ունեին այնպիսի անհատներ, ովքեր ունեին բժշկական գիտելիքներ, և որ որոշակի աստիճան ժառանգված արդյունավետությունը: Հիպոկրատը, մ.թ.ա. հինգերորդ-չորրորդ դարերում, ենթադրում էր, որ հիվանդության զարգացումը կարող է պատահական չլինել, այլ կապված լինել շրջակա միջավայրի ազդեցության կամ որոշակի վարքագծի հետ: Այդ դարաշրջանում կային շատ բաներ, որոնք այսօր մենք կհամարենք լավ բժշկական պրակտիկայի հակաօրինակներ: Այնուամենայնիվ, դա սկիզբ էր՝ մտածել բժշկական գիտելիքների ռացիոնալ ապացույցների մասին։

Ջեյմս Լինդը (1716-1794) պաշտպանում էր կարմրախտից ցիտրուսներ ուտելու միջոցով: Այս բուժումը հայտնի էր հին մարդկանց, և, մասնավորապես, ավելի վաղ առաջարկվել էր անգլիացի ռազմական վիրաբույժ Ջոն Վուդալի կողմից (1570-1643), բայց Վուդալը անտեսվեց: Լինդը ստանում է վարկը, քանի որ 1747 թվականին նա 12 կարմրախտով հիվանդների շրջանում նարինջների և կիտրոնների վերահսկվող ոչ պատահական, վերահսկվող փորձարկում է իրականացրել:

1800-ական թվականներին Էդվարդ Ջենների կողմից կովի ջրծաղիկի օգտագործումը որպես ջրծաղիկի պատվաստանյութ մշակվեց այլ կենդանիների մեջ աճեցնելով և ընդհանուր օգտագործման մեջ դրվեց բռնկումների ժամանակ, այնպես որ մինչև 1905 թ. Jacobson ընդդեմ Մասաչուսեթս, Գլխավոր դատավորը կարող է պնդել, որ ջրծաղիկի դեմ պատվաստումը համաձայնեցվել է բժշկական իշխանությունների կողմից՝ որպես ընդհանուր ընդունված ընթացակարգ: Բժշկական ամսագրերը սկսեցին կանոնավոր հրատարակվել նաև 1800-ական թվականներին։ Օրինակ, ի Նշտար սկսեց հրատարակվել 1824 թվականին: Բժշկական գիտելիքների համալրումը սկսեց տարածվել և քննարկվել ավելի ընդհանուր և լայնորեն:

Արագ առաջ դեպի 1900-ական թթ. 1914-15 թվականներին Ջոզեֆ Գոլդբերգերը (1915) իրականացրեց ոչ պատահական դիետիկ միջամտության փորձարկում, որը եզրակացրեց, որ պելագրան առաջացել է սննդային նիասինի բացակայության պատճառով: 1920-ական թվականներին ստեղծվեցին դիֆթերիայի, կապույտ հազի, տուբերկուլյոզի և տետանուսի դեմ պատվաստանյութեր։ Ինսուլին է արդյունահանվել։ Մշակվել են վիտամիններ, ներառյալ D վիտամինը ռախիտի կանխարգելման համար: 1930-ական թվականներին հակաբիոտիկները սկսեցին ստեղծվել և արդյունավետորեն օգտագործվել: 1940-ականներին ստեղծվեց ացետամինոֆենը, ինչպես նաև քիմիաթերապիաները, և կոնյուգացված էստրոգենները սկսեցին օգտագործվել դաշտանադադարի տաք բռնկումները բուժելու համար: Արդյունավետ նոր դեղամիջոցները, պատվաստանյութերը և բժշկական սարքերը 1950-ականներին և 1960-ականներին երկրաչափորեն աճեցին: Բոլորն առանց EBM-ի:

1996 թվականին, պատասխանելով EBM-ի քննադատություններին, Դեյվիդ Սաքեթը և այլք. (1996) փորձել է բացատրել դրա ընդհանուր սկզբունքները: Սաքեթը պնդում է, որ EBM-ն հետևում է «Լավ բժիշկները օգտագործում են ինչպես անհատական ​​կլինիկական փորձաքննություն, այնպես էլ լավագույն առկա արտաքին ապացույցները»: Սա անոդին հավաստիության ենթատեքստ է, բայց երկու բաղադրիչներն էլ հիմնականում սխալ են կամ առնվազն ապակողմնորոշիչ: Այս սահմանումը ձևակերպելով այն առումով, թե ինչ պետք է անեն առանձին բժիշկները, Սաքեթը ակնարկում էր, որ անհատ պրակտիկանտները պետք է օգտագործեն իրենց սեփական կլինիկական դիտարկումները և փորձը: Այնուամենայնիվ, մեկ անհատի կլինիկական փորձի ընդհանուր ապացուցողական ներկայացուցչականությունը, հավանաբար, թույլ կլինի: Ինչպես այլ ապացույցների ձևերը, կլինիկական ապացույցները պետք է համակարգված հավաքվեն, վերանայվեն և վերլուծվեն՝ ձևավորելու կլինիկական դատողությունների սինթեզ, որն այնուհետ կապահովի գիտական ​​բժշկական ապացույցների կլինիկական բաղադրիչը:

Ապացույցային պատճառաբանության ավելի մեծ ձախողում է Սաքեթի այն պնդումը, որ պետք է օգտագործել «առկա լավագույն արտաքին ապացույցները», քան բոլորը վավեր արտաքին ապացույցներ. «Լավագույն» ապացույցների վերաբերյալ դատողությունները խիստ սուբյեկտիվ են և պարտադիր չէ, որ տալիս են ընդհանուր արդյունքներ, որոնք քանակապես ամենաճիշտն ու ճշգրիտն են (Hartling et al., 2013; Bae, 2016): Ապացույցային պատճառահետևանքային պատճառաբանության իր այժմ կանոնական «ասպեկտները» ձևակերպելիս սըր Օսթին Բրեդֆորդ Հիլլը (1965) չի ներառել «լավագույն» ապացույցը, ոչ էլ առաջարկել է, որ ուսումնասիրությունները պետք է չափվեն կամ դասակարգվեն «ուսումնասիրության որակի համար»: Ոչ էլ նույնիսկ այն, որ ուսումնասիրության որոշ տեսակներ կարող են էապես ավելի լավը լինել, քան մյուսները: Մեջ Գիտական ​​ապացույցների վերաբերյալ տեղեկատու ձեռնարկ, Մարգարետ Բերգերը (2011) հստակորեն ասում է, «… շատ հարգված և հեղինակավոր գիտական ​​մարմիններ (ինչպիսիք են Քաղցկեղի հետազոտության միջազգային գործակալությունը (IARC), Բժշկության ինստիտուտը, Ազգային հետազոտական ​​խորհուրդը և Ազգային ինստիտուտը: շրջակա միջավայրի առողջության գիտությունների համար) հաշվի առնի բոլոր համապատասխան առկա գիտական ​​ապացույցները՝ որպես ամբողջություն, որոշելու, թե պատճառահետևանքային պահանջի վերաբերյալ որ եզրակացությունը կամ վարկածն է լավագույնս հաստատվում ապացույցների ամբողջությամբ»: Սա հենց Հիլլի մոտեցումն է. պատճառահետևանքային պատճառաբանության նրա ասպեկտները շատ լայնորեն օգտագործվում են ավելի քան 50 տարի՝ դիտումից մինչև պատճառաբանություն, ինչպես գիտության, այնպես էլ իրավունքի մեջ: Այն, որ EBM-ն հիմնված է սուբյեկտիվորեն կեռասի ընտրության «լավագույն» ապացույցների վրա, խելամիտ մեթոդ է, բայց ոչ գիտական:

Ժամանակի ընթացքում «լավագույն» ապացույցները ընտրողաբար դիտարկելու EBM մոտեցումը կարծես «խլացավ»՝ նախ՝ տեղադրելով պատահական վերահսկվող փորձարկումները (RCTs) բոլոր ուսումնասիրությունների նախագծերի բուրգի վերևում՝ որպես ենթադրյալ «ոսկե ստանդարտ» ձևավորում: և ավելի ուշ՝ որպես հետազոտության միակ հաստատված տեսակ, որին կարելի է վստահել ազդեցությունների անաչառ գնահատականներ ստանալու համար: Էմպիրիկ ապացույցների բոլոր այլ ձևերը «պոտենցիալ կողմնակալ» են և, հետևաբար, անվստահելի: Սա արժանահավատության մեծամտություն է, ինչպես ես ցույց կտամ ստորև:

Բայց դա այնքան հավանական է, որ այն կանոնավոր կերպով դասավանդվում է ժամանակակից բժշկական կրթության մեջ, այնպես որ բժիշկների մեծամասնությունը հաշվի է առնում միայն RCT ապացույցները և մերժում է էմպիրիկ ապացույցների բոլոր այլ ձևերը: Այնքան հավանական է, որ այս հեղինակը դրա շուրջ եթերում բանավոր կռիվ է ունեցել բժշկական առումով անկիրթ հեռուստամեկնաբանի հետ, ով ոչ մի այլ ապացույց չի ներկայացրել, քան արժանահավատությունը (Whelan, 2020). Արդյո՞ք «պարզապես ակնհայտ է», որ եթե դուք պատահականորեն դասավորեք առարկաները, Տարբերությունները պետք է պայմանավորված լինեն բուժման հետևանքով, և որևէ այլ տեսակի հետազոտություն չի կարելի վստահել: Ակնհայտ է, այո; ճիշտ է, ոչ:

Ո՞ւմ է ձեռնտու RCT ապացույցների վրա միանձնյա, մոլուցքային կենտրոնացումը: RCT-ների անցկացումը շատ թանկ է, եթե դրանք համաճարակաբանորեն վավեր և վիճակագրորեն համարժեք լինեն: Դրանք կարող են արժենալ միլիոնավոր կամ տասնյակ միլիոնավոր դոլարներ, ինչը սահմանափակում է նրանց գրավչությունը հիմնականում այն ​​ընկերությունների համար, որոնք գովազդում են բժշկական արտադրանքները, որոնք կարող են բերել այդ ծախսերից զգալիորեն ավելի մեծ շահույթ: Պատմականորեն, դեղագործական հսկողությունը և RCT ապացույցների մանիպուլյացիան կարգավորման գործընթացում հսկայական խթան են հանդիսացել ապրանքները կարգավորող հաստատման միջոցով շուկա մղելու ունակության մեջ, և դա անելու դրդապատճառը դեռ շարունակվում է այսօր:

Այս խնդիրը ճանաչվել է Կոնգրեսի կողմից, որն ընդունել է 1997 թվականի Սննդամթերքի և դեղերի կառավարման արդիականացման ակտը (FDAMA), որը սահմանել է 2000 թ. ClinicalTrials.gov- ը վեբկայք՝ բոլոր կլինիկական փորձարկումների գրանցման համար, որոնք իրականացվել են հետազոտական ​​նոր դեղամիջոցների հավելվածների ներքո՝ ուսումնասիրելու փորձարարական դեղամիջոցների արդյունավետությունը լուրջ կամ կյանքին սպառնացող հիվանդների համար (National Library of Medicine, 2021): Կլինիկական փորձարկումներում շահերի բախման հետ կապված պատճառներով ProPublica «Dollars for Docs» կայքը (Tigas et al., 2019), որը ծածկում է դեղագործական ընկերությունների վճարումները բժիշկներին 2009-2018 թվականներին և OpenPayments կայքը (Centers for Medicare & Medicaid Services): , 2022 թ.) 2013-ից մինչև 2021 թվականների վճարումները ստեղծվել և հրապարակային որոնելի են դարձել: Այս տեղեկատվական համակարգերը ստեղծվել են, քանի որ «հավանականությունը», որ պատահականությունը ավտոմատ կերպով դարձնում է ուսումնասիրության արդյունքները ճշգրիտ և անկողմնակալ, ճանաչվել է որպես անբավարար՝ հաղթահարելու հետազոտական ​​կեղծիքը և հետաքննողի շահերի բախման ոչ պատշաճ դրդապատճառները:

Թեև բժշկական հետազոտությունների կոռուպցիան բարեփոխելու կամ սահմանափակելու այս փորձերը օգնել են, EBM-ի քողի տակ ապացույցների խեղաթյուրումը շարունակվում է: Ամենավատ օրինակներից մեկը թերթում տպագրված թերթն էր New England Journal Բժշկության Փետրվարի 13, 2020, Covid-19 համաճարակի սկզբում, վերնագրված՝ «Պատահականության մոգությունն ընդդեմ իրական աշխարհի ապացույցների առասպելի», չորս հայտնի բրիտանացի բժշկական վիճակագիրների կողմից, որոնք զգալի կապեր ունեն դեղագործական ընկերությունների հետ (Collins et al. ., 2020): Այն, հավանաբար, գրվել է 2020 թվականի հունվարին, նախքան մարդկանց մեծամասնությունը գիտեր, որ համաճարակը գալիս է: Այս փաստաթուղթը պնդում է, որ պատահականացումը ինքնաբերաբար ուժեղ ուսումնասիրություններ է ստեղծում, և որ բոլոր ոչ պատահական ուսումնասիրությունները ապացուցողական աղբ են: Այն կարդալու պահին ես զգացի, որ դա պատնեշ է իմ ողջ կարգապահության՝ համաճարակաբանության դեմ: Ես անմիջապես վիրավորվեցի դրանից, բայց հետո հասկացա հեղինակների շահերի լուրջ բախումը։ Ներկայացնելով, որ միայն խիստ անմատչելի RCT-ի ապացույցները տեղին են կարգավորող հաստատումների համար դեղագործական ընկերությունների համար գործիք է ապահովում իրենց թանկարժեք, բարձր եկամտաբեր արտոնագրային արտադրանքը մրցակցությունից պաշտպանելու արդյունավետ և էժան, առանց պիտակի հաստատված ջեներիկ դեղամիջոցների, որոնց արտադրողները չեն կարողանա թույլ տալ լայնածավալ: ՃՇՇ-ներ.

Պատահականացում

Այսպիսով, ո՞րն է պատահականության թերությունը, որին ես ակնարկում էի, որը պահանջում է ավելի խորը քննություն՝ հասկանալու համար RCT ուսումնասիրությունների հարաբերական վավերականությունն ընդդեմ այլ ուսումնասիրությունների նախագծերի: Խնդիրը հասկանալու մեջ է խառնաշփոթ. Խառնաշփոթը համաճարակաբանական հանգամանք է, երբ ազդեցության և արդյունքի միջև կապը պայմանավորված է ոչ թե բացահայտմամբ, այլ երրորդ գործոնով (շփոթող), գոնե մասամբ: Շփոթողն ինչ-որ կերպ կապված է բացահայտման հետ, բայց ազդեցության արդյունք չէ:

Նման դեպքերում ակնհայտ բացահայտում-արդյունք հարաբերությունը իսկապես պայմանավորված է շփոթող-արդյունք փոխհարաբերությամբ: Օրինակ, ալկոհոլի օգտագործման և քաղցկեղի ռիսկի ուսումնասիրությունը կարող է պոտենցիալ շփոթվել ծխելու պատմության հետ, որը կապված է ալկոհոլի օգտագործման հետ (և պայմանավորված չէ ալկոհոլի օգտագործման հետևանքով), բայց իրականում հանգեցնում է քաղցկեղի աճի ռիսկի: Ալկոհոլի և քաղցկեղի ռիսկի պարզ վերլուծությունը՝ անտեսելով ծխելը, ցույց կտա հարաբերություններ: Այնուամենայնիվ, երբ ծխելու ազդեցությունը վերահսկվի կամ ճշգրտվի, ալկոհոլի կապը քաղցկեղի ռիսկի հետ կնվազի կամ կվերանա:

Պատահականության, բուժման և հսկողության խմբերի միջև ամեն ինչ հավասարակշռելու նպատակը հնարավոր շփոթեցուցիչի վերացումն է: Կա՞ որևէ այլ միջոց՝ հնարավոր շփոթեցումը հեռացնելու համար: Այո. չափել խնդրո առարկա գործոնները և ճշգրտել կամ վերահսկել դրանք վիճակագրական վերլուծություններում: Այսպիսով, ակնհայտ է, որ պատահականությունն ունի հենց մեկ հնարավոր առավելություն, որը հասանելի չէ ոչ պատահական ուսումնասիրություններին. unչափված շփոթեցնողներ. Եթե ​​կենսաբանական, բժշկական կամ համաճարակաբանական հարաբերությունները թերի են հասկացվում հետաքրքրության արդյունքի վերաբերյալ, ապա ոչ բոլոր համապատասխան գործոնները կարող են չափվել, և այդ չչափված որոշ գործոններ դեռ կարող են շփոթել հետաքրքրության ասոցիացիան:

Այսպիսով, պատահականացում, տեսականորեն, վերացնում է պոտենցիալ շփոթեցումը չչափված գործոնների կողմից՝ որպես դիտարկվող ասոցիացիայի բացատրություն: Դա արժանահավատության փաստարկն է: Հարցը, թեև, վերաբերում է, թե որքանով է պատահականացումը իրականում աշխատում, և ով է պետք ճիշտ հավասարակշռված լինի պատահականության միջոցով: Կլինիկական փորձարկումները կիրառում են պատահականացում բոլոր մասնակից սուբյեկտների նկատմամբ՝ բուժման խմբի հանձնարարությունները որոշելու համար: Եթե ​​ուսումնասիրության արդյունքների իրադարձության մեջ անհատները կազմում են ընդհանուր ուսումնասիրության ենթաբազմությունը, ապա այդ արդյունքների մարդիկ պետք է հավասարակշռված լինեն նաև իրենց պոտենցիալ շփոթողների մեջ: Օրինակ, եթե բուժման խմբում բոլոր մահերը տղամարդիկ են, իսկ պլացեբո խմբում բոլորը կանայք են, ապա սեռը, հավանաբար, շփոթում է բուժման ազդեցությունը: 

Խնդիրն այն է, որ RCT ուսումնասիրությունները, ըստ էության, երբեք բացահայտորեն չեն ցույց տալիս իրենց արդյունքների առարկաների համարժեք պատահականացումը, և այն, ինչ նրանք ենթադրում են ցույց տալ պատահականացում իրենց ընդհանուր բուժման խմբերի համար, գրեթե միշտ գիտականորեն անտեղի է: Այս խնդիրը, հավանաբար, առաջանում է այն պատճառով, որ RCT ուսումնասիրություններ իրականացնող անձինք և գրախոսներն ու ամսագրերի խմբագիրները, ովքեր դիտարկում են իրենց աշխատությունները, բավարար չափով չեն հասկանում համաճարակաբանական սկզբունքները:

ՃՇՇ հրապարակումների մեծ մասում հետազոտողները տրամադրում են բուժման և պլացեբոյի խմբերի (որպես սյունակներ), ընդդեմ տարբեր չափված գործոնների (որպես տող) նախնական նկարագրական աղյուսակ: Այսինքն՝ բուժման և պլացեբո առարկաների տոկոսային բաշխումն ըստ սեռի, տարիքային խմբի, ռասայի/էթնիկական պատկանելության և այլն: Այս աղյուսակների երրորդ սյունակը սովորաբար p-արժեքի վիճակագրությունն է յուրաքանչյուր չափված գործոնի վրա բուժման և պլացեբո առարկաների միջև հաճախականության տարբերության համար: Հանգիստ ասած, այս վիճակագրությունը գնահատում է հավանականությունը, որ հաճախականության տարբերությունը բուժման և պլացեբո առարկաների միջև այդքան մեծ կարող էր պատահական լինել: Հաշվի առնելով, որ սուբյեկտներին նշանակվել են իրենց բուժման խմբերը բոլորովին պատահական, պատահականացման պատահական գործընթացի վիճակագրական հետազոտությունը տավտոլոգիական է և անտեղի: Այն, որ որոշ RCT-ներում որոշ գործոններ կարող են ավելի ծայրահեղ թվալ, քան պատահականությունը թույլ կտա պատահականության դեպքում, միայն այն պատճառով է, որ շարքերում ներքևում գտնվող բազմաթիվ գործոններ ուսումնասիրվել են բաշխման տարբերությունների համար, և նման հանգամանքներում պետք է գործադրվի բազմակի համեմատությունների վիճակագրական հսկողություն:

Այն, ինչ անհրաժեշտ է RCT-ի նկարագրական աղյուսակի երրորդ սյունակում, ոչ թե p-արժեքն է, այլ որոշակի շարքի գործոնի շփոթության մեծության չափանիշը: Շփոթեցումը չափվում է ոչ թե նրանով, թե ինչպես է այն առաջացել, այլ նրանով, թե որքան վատ է. Որպես կարիերայի համաճարակաբան իմ փորձով, շփոթեցման լավագույն չափանիշը բուժում-արդյունք հարաբերության մեծության տոկոսային փոփոխությունն է ընդդեմ առանց շփոթողի համար ճշգրտման: Այսպիսով, օրինակ, եթե սեռի ճշգրտմամբ բուժումը նվազեցնում է մահացությունը 25%-ով (հարաբերական ռիսկ = 0.75), բայց առանց ճշգրտման այն կրճատում է 50%-ով, ապա շփոթեցման մեծությունն ըստ սեռի կլինի (0.75 – 0.50)/0.75 = 33: %: Համաճարակաբանները, ընդհանուր առմամբ, դիտարկում են ավելի քան 10% փոփոխություն՝ նման ճշգրտումներով՝ ենթադրելով, որ շփոթեցումը առկա է և պետք է վերահսկվի:

Ինչպես ես նկատել եմ, ՃՇՇ հրապարակումների մեծ մասը չի տրամադրում շփոթեցնող գնահատականների մեծությունը իրենց ընդհանուր բուժման խմբերի համար, և ոչ երբեք նրանց արդյունքների առարկաների համար: Այսպիսով, հնարավոր չէ ասել, որ արդյունքների առարկաները համարժեքորեն պատահական են եղել թղթի նկարագրական աղյուսակում տրված բոլոր գործոնների համար: Բայց RCT ուսումնասիրությունների հնարավոր ճակատագրական թերությունը, ինչը կարող է դրանք ոչ ավելի լավը դարձնել, քան ոչ պատահական ուսումնասիրությունները և որոշ դեպքերում ավելի վատ, այն է, որ պատահականացումը գործում է միայն այն դեպքում, երբ մեծ թվով առարկաներ են պատահականացվել (Deaton and Cartwright, 2018), և դա վերաբերում է հատկապես. արդյունքների առարկաները, ոչ միայն ընդհանուր ուսումնասիրության համար: 

Մտածեք մետաղադրամը տասը անգամ շրջելու մասին: Այն կարող է առաջանալ առնվազն յոթ գլուխ և երեք պոչ, կամ հակառակը, հեշտությամբ պատահականորեն (34%): Այնուամենայնիվ, այս տարբերության մեծությունը՝ 7/3 = 2.33, պոտենցիալ բավականին մեծ է հնարավոր շփոթեցման առումով: Մյուս կողմից, նույն 2.33 մագնիտուդով 70 պտույտից 100 կամ ավելի գլխից հայտնվելը հազվադեպ կլինի, p=.000078: Որպեսզի պատահականացումն աշխատի, պետք է լինի զգալի թվով ելքային իրադարձություններ ինչպես բուժման, այնպես էլ պլացեբո խմբերում, ասենք 50 կամ ավելի յուրաքանչյուր խմբում: Սա RCT ուսումնասիրությունների չասված պոտենցիալ հիմնական թերությունն է, որն անօգուտ է դարձնում դրանց արժանահավատության փաստարկը, քանի որ RCT ուսումնասիրությունները, ընդհանուր առմամբ, նախատեսված են բավարար վիճակագրական ուժ ունենալու համար՝ գտնելու իրենց առաջնային արդյունքի վիճակագրական նշանակությունը, եթե բուժումն աշխատում է այնպես, ինչպես կանխատեսված էր, բայց նախատեսված չէ բավարար արդյունք ունենալու համար: պոտենցիալ շփոթեցումը նվազեցնելու համար սուբյեկտները 10%-ից պակաս ասում են:

Այս խնդրի կարևոր օրինակը կարելի է տեսնել Pfizer BNT162b2 mRNA Covid-19 պատվաստանյութի առաջին հրապարակված արդյունավետության RCT արդյունքում (Polack et al., 2020): Այս ուսումնասիրությունը համարվում էր բավականաչափ մեծ (43,548 պատահական մասնակիցներ) և բավական կարևոր (Covid-19), որ իր ենթադրյալ ՃՇՇ հավաստիության պատճառով այն ապահովեց հրապարակումը «հեղինակավոր» կայքում։ New England Journal Բժշկության. Հետազոտության առաջնային արդյունքը եղել է Covid-19-ի առաջացումը պատվաստանյութի երկրորդ դեղաչափից կամ պլացեբոյի ներարկումից առնվազն յոթ օր հետո: Այնուամենայնիվ, չնայած այն նկատեց 162 դեպք պլացեբո առարկաների մեջ, ինչը բավական էր լավ պատահականացման համար, այն գտավ միայն ութ դեպք պատվաստանյութի սուբյեկտների մեջ, ոչ մի տեղ գրեթե բավարար, որպեսզի պատահականացումը որևէ բան արած չլիներ շփոթեցումը վերահսկելու համար: 

Համաճարակաբանական ընդհանուր փորձից ելնելով, այս մեծ հարաբերական ռիսկը (մոտ 162/8 = 20) դժվար թե ամբողջովին պայմանավորված լինի շփոթեցմամբ, սակայն հարաբերական ռիսկի ճշգրտությունը կամ դրա ենթադրյալ արդյունավետությունը ((20 – 1)/20 = 95 %) կասկածի տակ է. Այն, որ օգտագործվող այս պատվաստանյութն այդքան էլ արդյունավետ չէ վարակման ռիսկը նվազեցնելու համար, զարմանալի չէ՝ հաշվի առնելով հետազոտության արդյունքների թուլությունը, քանի որ ընտրանքի ոչ համարժեք չափը հավաստիացնում է, որ պատահականացումն աշխատել է թե՛ բուժման, թե՛ պլացեբո խմբերի ելքի առարկաների համար:

Համաճարակաբանության այս «մոլախոտերի մեջ սուզվելը» ցույց է տալիս, թե ինչու RCT ուսումնասիրությունը, որն ունի ավելի քիչ, քան, ասենք, 50 ելքի առարկաներ փորձարկման յուրաքանչյուր բուժման թեւում, քիչ կամ ընդհանրապես բացակայում է անչափելի գործոններով հնարավոր շփոթմունքից խուսափելու հարցում: Բայց դա նաև ակնհայտ է դարձնում, թե ինչու կարող է լինել այդպիսի դատավարություն ավելի վատ քան նույն ազդեցության և արդյունքի ոչ պատահական վերահսկվող փորձարկումը: Ոչ պատահական փորձարկումներում քննիչները գիտեն, որ շատ գործոններ, որպես հնարավոր շփոթողներ, կարող են ազդել արդյունքի առաջացման վրա, ուստի նրանք չափում են այն ամենը, ինչ իրենց կարծիքով տեղին է, որպեսզի այնուհետև ճշգրտեն և վերահսկեն այդ գործոնները վիճակագրական վերլուծություններում: 

Այնուամենայնիվ, RCT-ներում հետազոտողները սովորաբար կարծում են, որ պատահականացումը հաջող է եղել և այդպիսով իրականացնում են չճշտված վիճակագրական վերլուծություններ՝ ապահովելով պոտենցիալ շփոթված արդյունքներ: Երբ տեսնում եք, որ RCT-ները ցուցադրվում են որպես «մեծ» ուսումնասիրություններ իրենց տասնյակ հազարավոր մասնակիցների պատճառով, նայեք դրանից առաջ՝ փորձարկման բուժման խմբերում առաջնային արդյունքի իրադարձությունների թվին: Առաջնային արդյունքների փոքր թվով փորձարկումներն անօգուտ են և չպետք է հրապարակվեն, առավել ևս չպետք է հիմնվեն հանրային առողջության կամ քաղաքականության նկատառումներով:

Էմպիրիկ ապացույցներ

Վերոհիշյալ բոլորը կարդալուց հետո դուք կարող եք մտածել, որ պատահական և ոչ պատահական փորձարկումների վերաբերյալ այս փաստարկները շատ խելամիտ են, բայց ի՞նչ կասեք դրանց աջակցող էմպիրիկ ապացույցների մասին: Դրա համար շատ մանրակրկիտ վերլուծություն է իրականացվել Cochrane Library Database of Systematic Reviews-ի կողմից (Anglemyer et al., 2014): Այս ուսումնասիրությունը համակողմանիորեն որոնել է էլեկտրոնային հրապարակումների յոթ տվյալների շտեմարաններ 1990 թվականի հունվարից մինչև 2013 թվականի դեկտեմբեր ժամանակահատվածի համար՝ բացահայտելու բոլոր համակարգված վերանայման փաստաթղթերը, որոնք համեմատում են «[պատահականացված] փորձարկումներում փորձարկված միջամտությունների արդյունավետությունը կամ արդյունավետությունը չափող միջամտությունների քանակական գնահատականները դիտողական հետազոտություններում փորձարկվածների հետ: » Փաստորեն, որպես մետավերլուծությունների մետավերլուծություն, վերլուծությունը ներառում էր բազմաթիվ հազարավոր անհատական ​​ուսումնասիրությունների համեմատություններ, որոնք ամփոփված էին 14 վերանայման փաստաթղթերում: 

Եզրակացություն. ՃՇՇ-ների և դրանց համապատասխան ոչ պատահական փորձարկումների արդյունքների միջև միջինը ընդամենը 8% տարբերություն (95% վստահության սահմաններ, −4% մինչև 22%, ոչ վիճակագրորեն նշանակալի): Ամփոփելով, գիտելիքի այս ամբողջությունը՝ էմպիրիկ, ինչպես նաև համաճարակաբանական սկզբունքների վրա հիմնված, ցույց է տալիս, որ, ի հեճուկս այսպես կոչված «հավանականության», պատահականացված փորձարկումները չունեն ավտոմատ դասակարգում՝ որպես բժշկական ապացույցների ոսկե ստանդարտ կամ որպես միակ ընդունելի ձև։ բժշկական ապացույցներ, և որ յուրաքանչյուր ուսումնասիրություն պետք է քննադատաբար և օբյեկտիվորեն ուսումնասիրվի իր ուժեղ և թույլ կողմերի համար, և թե որքանով են այդ ուժեղ և թույլ կողմերը կարևոր արված եզրակացությունների համար:

Այլ հավանականություններ

Covid-19 համաճարակի ընթացքում բազմաթիվ այլ գիտական ​​ապացույցներ են օգտագործվել հանրային առողջապահության քաղաքականությունն արդարացնելու համար, այդ թվում՝ հենց համաճարակի արտակարգ դրության հայտարարման համար: Դրանցից շատերի հիմքում ընկած է խելամիտ, բայց կեղծ սկզբունքը, որ հանրային առողջության համաճարակի կառավարման նպատակն է նվազագույնի հասցնել SARS-CoV-2 վիրուսով վարակված մարդկանց թիվը: 

Այդ քաղաքականությունը կարող է ակնհայտ թվալ, բայց որպես վերմակ քաղաքականություն սխալ է։ Այն, ինչ պետք է նվազագույնի հասցնել, համաճարակի վնասակար հետևանքներն են։ Եթե ​​վարակը հանգեցնում է տհաճ կամ անհանգստացնող ախտանիշների մարդկանց մեծամասնության համար, բայց ոչ լուրջ կամ երկարաժամկետ խնդիրներ, ինչպես սովորաբար տեղի է ունենում SARS-CoV-2-ի դեպքում, հատկապես Omicron-ի դարաշրջանում, ապա ընդհանուր հանրային առողջության որևէ շոշափելի օգուտ չի լինի: միջամտություններ և սահմանափակումներ, որոնք ոտնահարում են այդպիսի անձանց բնական կամ տնտեսական իրավունքները և ինքնին վնաս պատճառում։ 

Արևմտյան հասարակությունները, ներառյալ ԱՄՆ-ը, ամենամյա շնչառական վարակի ալիքները ձեռնամուխ են լինում՝ առանց հայտարարված համաճարակի արտակարգ իրավիճակների, չնայած նրանք ամեն տարի առաջացնում են միլիոնավոր վարակված անհատներ, քանի որ վարակի հետևանքները հիմնականում համարվում են բժշկական առումով աննշան, նույնիսկ թույլ տալով տասնյակ հազարավոր մահվան դեպքեր: տարեկան։ 

Covid-19-ի համաճարակի առաջին մի քանի ամիսներին հաստատվել է, որ վարակից մահացության ռիսկը տատանվում է ավելի քան 1,000 անգամ՝ տարիքային կտրվածքով, և որ մարդիկ առանց քրոնիկական առողջական պայմանների, ինչպիսիք են շաքարախտը, գիրությունը, սրտի հիվանդությունը, երիկամների հիվանդությունը, քաղցկեղի պատմությունը և այլն, կային մահացության աննշան ռիսկի և հոսպիտալացման շատ ցածր ռիսկի տակ: Այդ պահին պարզ էր սահմանել բարձր ռիսկային անձանց կատեգորիաները, որոնք միջինում կշահեն հանրային առողջության միջամտություններից, ընդդեմ ցածր ռիսկի անհատների, ովքեր հաջողությամբ կհաղթահարեն վարակը առանց նկատելի կամ երկարաժամկետ խնդիրների: Այսպիսով, համավարակի կառավարման մոլուցք, բոլորին հարմար սխեման, որը չէր տարբերակում ռիսկի կատեգորիաները, ի սկզբանե անհիմն և ճնշող էր:

Համապատասխանաբար, վարակի փոխանցումը նվազեցնելու հավանականությունը խթանող միջոցառումները, նույնիսկ եթե դրանք արդյունավետ լինեին այդ նպատակով, չեն ծառայել համաճարակի լավ կառավարմանը: Այդ միջոցները, սակայն, առաջին հերթին երբեք չեն արդարացվել գիտական ​​ապացույցներով: Վեց ոտնաչափ սոցիալական հեռավորության կանոնը CDC-ի կամայական հորինվածքն էր (Dangor, 2021): Դեմքի դիմակներ կրելու համար օգուտի պնդումները հազվադեպ են առանձնացնում պոտենցիալ օգուտը կրողի համար, ում համար նման կրելը կլինի անձնական ընտրություն՝ ընդունել կամ չընդունել ավելի շատ տեսական ռիսկ, ընդդեմ կողմնակի մարդկանց օգուտների, այսպես կոչված, «աղբյուրի վերահսկողության», որտեղ հանրությունը առողջական նկատառումները կարող են պատշաճ կերպով կիրառվել: Շնչառական վիրուսների համար դիմակի վրա հիմնված աղբյուրի վերահսկման ուսումնասիրությունները, որտեղ ուսումնասիրությունները առանց մահացու թերությունների են, ոչ մի նկատելի օգուտ չեն ցույց տվել վարակի փոխանցումը նվազեցնելու հարցում (Alexander, 2021; Alexander, 2022; Burns, 2022):

Բնակչության ընդհանուր արգելափակումները երբեք չեն կիրառվել արևմտյան երկրներում և չունեն որևէ այլ բան անելու որևէ ապացույց, քան անխուսափելին հետաձգելը (Meunier, 2020), ինչպես պարզ է դառնում Ավստրալիայի բնակչության տվյալները (Worldometer, 2022): Համաճարակային գրիպի վերահսկման հանրային առողջապահական միջոցառումների վերջնական քննարկման ժամանակ (Inglesby et al., 2006)Հեղինակները նշում են. «Չկան պատմական դիտարկումներ կամ գիտական ​​ուսումնասիրություններ, որոնք աջակցում են հնարավոր վարակված մարդկանց խմբերի երկարաժամկետ կարանտինային կալանքին՝ գրիպի տարածումը դանդաղեցնելու նպատակով։ Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ) գրավոր խումբը, ուսումնասիրելով գրականությունը և հաշվի առնելով ժամանակակից միջազգային փորձը, եզրակացրեց, որ «բռնի մեկուսացումը և կարանտինը անարդյունավետ և անիրագործելի են»: Լայնածավալ կարանտինի բացասական հետևանքները այնքան ծայրահեղ են (հիվանդ մարդկանց հարկադիր փակում ջրհորով, մեծ բնակչության տեղաշարժի լիակատար սահմանափակում, կարանտինային գոտում գտնվող մարդկանց կարևոր պարագաներ, դեղամիջոցներ և սնունդ ստանալու դժվարություն), որ այս մեղմացումը. միջոցառումը պետք է վերացվի լուրջ ուշադրությունից»։

Ճամփորդության սահմանափակումների վերաբերյալ Inglesby et al. (2006) նշում. «Ճամփորդական սահմանափակումները, ինչպիսիք են օդանավակայանների փակումը և սահմաններում ճանապարհորդների ստուգումը, պատմականորեն անարդյունավետ են եղել: Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության գրավոր խումբը եզրակացրեց, որ «միջազգային սահմաններով ճանապարհորդների զննումն ու կարանտինացումը էապես չեն հետաձգել վիրուսի ներդրումը անցյալի համաճարակներում… և, հավանաբար, ավելի քիչ արդյունավետ կլինեն ժամանակակից դարաշրջանում»: Դպրոցների փակման մասին (Inglesby et al., 2006. «Նախկին գրիպի համաճարակների ժամանակ դպրոցների փակման ազդեցությունը հիվանդությունների մակարդակի վրա տարբեր է եղել: Իսրայելում անցկացված ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ 2-շաբաթյա ուսուցիչների գործադուլից հետո շնչառական վարակների նվազում է գրանցվել, սակայն այդ նվազումն ակնհայտ է եղել միայն մեկ օրվա ընթացքում: Մյուս կողմից, երբ դպրոցները փակվեցին ձմեռային արձակուրդի պատճառով 1918-ի Չիկագոյում համաճարակի ժամանակ, «աշակերտների շրջանում գրիպի ավելի շատ դեպքեր էին զարգանում… քան այն ժամանակ, երբ դպրոցները դասավանդում էին»:

Այս քննարկումը պարզ է դարձնում, որ այս գործողությունները, որոնք ենթադրաբար միջամտում են վիրուսի փոխանցմանը իրենց արդյունավետության հիմնավոր փաստարկների հիման վրա, և՛ սխալ են եղել՝ համաճարակի կառավարման համար, և՛ չեն հիմնավորվել տարածումը նվազեցնելու արդյունավետության գիտական ​​ապացույցներով: Նրանց լայնածավալ առաջխաղացումը ցույց է տվել Covid-19 դարաշրջանում հանրային առողջապահության քաղաքականության ձախողումը:

Հավանականություն ընդդեմ վատ գիտության

Կարելի է հիմնավորել այն փաստարկը, որ հանրային առողջապահական տարբեր քաղաքականություններ, ինչպես նաև լայն հանրությանը հասանելի տեղեկատվությունը չի հիմնավորվել արժանահավատությամբ, փոխարենը՝ վատ կամ մահացու թերի գիտությամբ՝ ներկայանալով որպես իրական գիտության: Օրինակ՝ իր ներքին, ոչ գրախոսվող ամսագրում, Հիվանդության և մահացության շաբաթական զեկույցներCDC-ն հրապարակել է պատվաստանյութի արդյունավետության մի շարք վերլուծություններ։ Այս զեկույցները նկարագրում էին խաչմերուկային ուսումնասիրություններ, բայց դրանք վերլուծում էին այնպես, կարծես դրանք լինեին դեպքերի վերահսկման ուսումնասիրություններ՝ պատվաստանյութի արդյունավետությունը հաշվարկելու համար համակարգված կերպով օգտագործելով հավանականության հարաբերակցության գնահատված պարամետրերը հարաբերական ռիսկերի փոխարեն: Երբ ուսումնասիրության արդյունքները հազվադեպ են, ասենք, ուսումնասիրվողների 10%-ից պակասը, ապա հավանականությունների գործակիցները կարող են մոտավոր լինել հարաբերական ռիսկերին, բայց հակառակ դեպքում հավանականության գործակիցները գերագնահատված են: Այնուամենայնիվ, խաչմերուկային ուսումնասիրություններում հարաբերական ռիսկերը կարող են ուղղակիորեն հաշվարկվել և կարող են ճշգրտվել պոտենցիալ շփոթողների համար հարաբերական ռիսկի ռեգրեսիայով (Wacholder, 1986 թ.), որը նման է լոգիստիկ ռեգրեսիայի օգտագործմանը դեպքի վերահսկման ուսումնասիրություններում:

Ներկայացուցիչ օրինակ է երրորդ դոզայի Covid-19 պատվաստանյութերի արդյունավետության ուսումնասիրությունը (Tenforde et al., 2022): Այս ուսումնասիրության մեջ «… IVY Ցանցն ընդգրկել է 4,094 մեծահասակ՝ ≥18 տարեկան», և համապատասխան առարկաների բացառումներից հետո, «ներառվել են 2,952 հոսպիտալացված հիվանդներ (1,385 դեպք-հիվանդ և 1,567 ոչ COVID-19 հսկողություն): Խաչաձև ուսումնասիրությունները՝ ըստ նախագծման, բացահայտում են առարկաների ընդհանուր թիվը, մինչդեռ դեպքերի և հսկողության դեպքերը, բացահայտված և չբացահայտվածները տեղի են ունենում քննիչի միջամտությունից դուրս, այսինքն՝ անկախ այն բանից, թե ինչ բնական գործընթացներ են ընկած հետազոտվող բժշկական, կենսաբանական և համաճարակաբանական մեխանիզմների հիմքում: Ընտրելով ընդհանուր թվով առարկաներ, Tenforde et al. ուսումնասիրությունը, ըստ սահմանման, խաչաձեւ հատվածային նախագիծ է: Այս ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ պատվաստանյութի արդյունավետությունը կազմում է 82% իմունային անբավարար պայմաններ չունեցող հիվանդների շրջանում: Այս գնահատումը արտացոլում է 1 – 0.82 = 0.18 ճշգրտված հավանականության հարաբերակցությունը: Այնուամենայնիվ, դեպքով հիվանդների մասնաբաժինը պատվաստվածների մեջ եղել է 31%, իսկ չպատվաստվածների շրջանում՝ 70%, որոնցից ոչ մեկը այնքան հազվադեպ չէ, որ թույլ տա օգտագործել հավանականությունների հարաբերակցության մոտավորությունը պատվաստանյութի արդյունավետությունը հաշվարկելու համար: Աղյուսակ 3-ի ուսումնասիրության հաշվետվության թվերով ես հաշվարկում եմ չճշգրտված հարաբերական ռիսկը 0.45 և մոտավորապես ճշգրտված հարաբերական ռիսկը 0.43՝ տալով պատվաստանյութի իրական արդյունավետությունը 1 – 0.43 = 57%, որը էապես տարբերվում է և շատ ավելի վատ, քան 82%: ներկայացված թղթում։

Այլ համատեքստում, այն բանից հետո, երբ ես հրապարակեցի հիդրօքսիքլորոքինի (HCQ) օգտագործման վերաբերյալ ամփոփ ակնարկ հոդվածը վաղ ամբուլատոր Covid-19 բուժման համար (Risch, 2020), հրապարակվեցին մի շարք կլինիկական փորձարկումներ՝ փորձելով ցույց տալ, որ HCQ-ն անարդյունավետ է: . Այս, այսպես կոչված, «հերքումներից» առաջինն իրականացվել է հոսպիտալացված հիվանդների մոտ, որոնց հիվանդությունը պաթոֆիզիոլոգիայի և բուժման առումով գրեթե ամբողջովին տարբերվում է վաղ ամբուլատոր հիվանդությունից (Park et al., 2020): Կարևոր արդյունքները, որոնց ես անդրադարձել էի իմ վերանայման մեջ՝ հոսպիտալացման և մահացության ռիսկերը, շեղվեցին այս աշխատություններում՝ կենտրոնանալով սուբյեկտիվ և ավելի փոքր արդյունքների վրա, ինչպիսիք են վիրուսային թեստի դրականության տևողությունը կամ հիվանդանոցում մնալու տևողությունը:

Հետագայում սկսեցին հրապարակվել ամբուլատոր HCQ օգտագործման RCT-ները: Բնորոշ մեկն այն է, որ Caleb Skipper et al. (2020): Այս փորձարկման առաջնային վերջնակետը 14 օրվա ընթացքում ինքնազեկուցվող ախտանիշների ընդհանուր ծանրության փոփոխությունն էր: Այս սուբյեկտիվ վերջնակետը փոքր համաճարակային նշանակություն ուներ, հատկապես հաշվի առնելով, որ այս հետազոտական ​​խմբի ուսումնասիրությունների առարկաները չափավոր կերպով կարողացել են պարզել, թե արդյոք նրանք գտնվում են HCQ կամ պլացեբո խմբում փորձարկման մեջ (Rajasingham et al., 2021) և, հետևաբար, ինքնահաստատվել Զեկուցված արդյունքներն այնքան էլ կուրացած չէին դեղորայքի համար: Իրենց վիճակագրական վերլուծություններից հեղինակները պատշաճ կերպով եզրակացրել են, որ «հիդրօքսիքլորոքինը էապես չի նվազեցրել ախտանիշների սրությունը վաղ, թեթև COVID-19-ով հիվանդների մոտ»: Այնուամենայնիվ, ընդհանուր լրատվամիջոցները հաղորդում են այս ուսումնասիրությունը, որը ցույց է տալիս, որ «հիդրօքսիքլորոքինը չի աշխատում»: Օրինակ, Ջեն Քրիստենսենը (2020 թ.) CNN Health «Հիդրօքսիքլորոքին հակամալարիայի դեղամիջոցը օգուտ չի տվել ոչ հոսպիտալացված հիվանդներին՝ մեղմ Covid-19 ախտանիշներով, ովքեր բուժվել են իրենց վարակի վաղ շրջանում, ասվում է հինգշաբթի բժշկական ամսագրում հրապարակված հետազոտության մեջ: Տարեգիրք ներքին բժշկության». 

Սակայն իրականում Skipper-ի ուսումնասիրությունը զեկուցել է երկու կարևոր արդյունքների մասին՝ հոսպիտալացման և մահացության ռիսկերը. պլացեբոյով, 10 հոսպիտալացում և 1 մահ; HCQ-ով, 4 հոսպիտալացում և 1 մահ. Այս թվերը ցույց են տալիս հոսպիտալացման 60%-ով նվազեցված ռիսկը, որը, թեև վիճակագրորեն նշանակալի չէ (p=0.11), սակայն լիովին համահունչ է ամբուլատոր հիվանդների մոտ HCQ օգտագործման ռիսկի հոսպիտալացման բոլոր այլ ուսումնասիրություններին (Risch, 2021): Այնուամենայնիվ, ելքային իրադարձությունների այս փոքր թվաքանակը գրեթե բավարար չէ պատահականության համար որևէ գործոն հավասարակշռելու համար, և ուսումնասիրությունն ըստ էության անօգուտ է այս հիմքի վրա: Բայց դա դեռևս սխալ է մեկնաբանվել աշխարհիկ գրականության մեջ, քանի որ ցույց է տալիս, որ HCQ-ն ոչ մի օգուտ չի տալիս ամբուլատոր օգտագործմանը:

Եզրակացություններ

«Կովիդ-19» համաճարակի ընթացքում տեղի են ունեցել խելամիտ գիտական ​​ծափահարության կամ վատ գիտության բազմաթիվ այլ դեպքեր: Ինչպես երևում է հետ կանչված Surgisphere թերթերից, բժշկական ամսագրերը պարբերաբար և առանց քննադատության հրապարակում են այս անհեթեթությունը, քանի դեռ եզրակացությունները համապատասխանում են կառավարության քաղաքականությանը: Կեղծ գիտելիքների այս մարմինը հրապարակվել է ամենաբարձր մակարդակներում՝ NSC-ի, FDA-ի, CDC-ի, NIH-ի, ԱՀԿ-ի, Wellcome Trust-ի, AMA-ի, բժշկական մասնագիտացված խորհուրդների, պետական ​​և տեղական հանրային առողջապահական գործակալությունների, բազմազգ դեղագործական ընկերությունների և այլ կազմակերպությունների կողմից ամբողջ աշխարհում: որոնք խախտել են հանրության հանդեպ իրենց պարտականությունները կամ դիտավորյալ ընտրել են կեղծ գիտությունը չհասկանալը։ 

ԱՄՆ Սենատը վերջերս երրորդ անգամ քվեարկեց Covid-19 արտակարգ դրության դադարեցման օգտին, սակայն նախագահ Բայդենը հայտարարեց, որ ինքը վետո կդնի այդ միջոցի վրա՝ կրկնվելու «վախի» պատճառով։ գործի համարները. Ես և իմ գործընկերները գրեթե մեկ տարի առաջ պնդում էինք, որ համաճարակի արտակարգ իրավիճակն ավարտվել է (Risch et al., 2022), սակայն կեղծ հիմնավորումը դեպքերի թվերի վրա՝ արդարացնելու համար մարդու իրավունքների ճնշումը «արտակարգ իրավիճակների» քողի տակ, շարունակվում է անմնացորդ:

Ավանդական լրատվամիջոցների և սոցիալական լրատվամիջոցների մեծ մասի կողմից զանգվածային գրաքննությունը արգելափակել է այս վատ և կեղծ գիտության հանրային քննարկումների մեծ մասը: Գրաքննությունը անպաշտպանի գործիքն է, քանի որ վավերական գիտությունն իր էությամբ պաշտպանում է իրեն: Քանի դեռ հասարակությունը չի սկսել հասկանալ ճշմարտանմանության և գիտության միջև տարբերությունը, և որքան մեծ է ջանքերը զանգվածաբար գիտության «արտադրանք» արտադրելու համար, որը նման է գիտությանը, բայց այդպես չէ, գործընթացը կշարունակվի, և ավտորիտար իշխանություն փնտրող առաջնորդները կշարունակեն ապավինել դրա վրա: կեղծ հիմնավորման համար։

Սայլակ

Alexander, PE (2021, դեկտեմբերի 20): Դիմակի անարդյունավետության և վնասների վերաբերյալ ավելի քան 150 համեմատական ​​ուսումնասիրություններ և հոդվածներ. Բրաունսթոուն ինստիտուտ. https://brownstone.org/articles/more-than-150-comparative-studies-and-articles-on-mask-ineffectiveness-and-harms/

Alexander, PE (2022, հունիսի 3): CDC-ն հրաժարվում է տեղադրել իր դիմակի ուսումնասիրության ուղղումը. Բրաունսթոուն ինստիտուտ. https://brownstone.org/articles/cdc-refuses-to-post-the-fix-to-its-mask-study/

Anglemyer, A., Horvath, HT, Bero, L. (2014): Առողջապահության արդյունքները գնահատված են դիտորդական ուսումնասիրությունների նախագծով՝ համեմատած պատահական փորձարկումների ժամանակ գնահատվածների հետ (Վերանայում): Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, հոդված MR000034: https://doi.org/10.1002/14651858.MR000034.pub2

Բաե, Ջ.-Մ. (2016). Որակի գնահատման առաջարկություն սննդային համաճարակաբանության դիտողական ուսումնասիրությունների համակարգված ակնարկներում: Համաճարակաբանություն և առողջություն, 38, հոդված e2016014։ https://doi.org/10.4178/epih.e2016014

Berger, MA (2011): Փորձագետի ցուցմունքների ընդունելիությունը. Ազգային հետազոտությունների խորհրդում, գիտական ​​ապացույցների վերաբերյալ տեղեկատու ձեռնարկի երրորդ հրատարակության մշակման հանձնաժողովում, Գիտական ​​ապացույցների վերաբերյալ տեղեկատու ձեռնարկ, Երրորդ հրատարակություն (էջ 11-36)։ Ազգային ակադեմիաների հրատ. https://nap.nationalacademies.org/catalog/13163/reference-manual-on-scientific-evidence-third-edition

Burns, E. (2022, նոյեմբերի 10): Մեկ այլ օր, ևս մեկ սարսափելի դիմակի ուսումնասիրություն. Եկեք նայենք դիմակների մասին ցածրորակ գիտության նորագույն կտորի գլխարկի տակ. Ենթակույտ. https://emilyburns.substack.com/p/another-day-another-terrible-mask

Medicare և Medicaid ծառայությունների կենտրոններ: (2022, հունիս): Որոնեք բաց վճարումներ. ԱՄՆ Առողջապահության և մարդկային ծառայությունների դեպարտամենտ, Medicare & Medicaid ծառայությունների կենտրոններ: https://openpaymentsdata.cms.gov/

Christensen, J. (2020, հուլիսի 16): Հիդրօքսիքլորոքինը նույնպես չի օգնում Covid-19 հիվանդներին, ովքեր հոսպիտալացված չեն, պարզվում է նոր ուսումնասիրության մեջ.. CNN Health. https://www.cnn.com/2020/07/16/health/hydroxychloroquine-doesnt-work-hospitalized-patients/

Collins, R., Bowman, L., Landray, M., & Peto, R. (2020): Պատահականության մոգությունն ընդդեմ իրական աշխարհի ապացույցների առասպելի: New England Journal Բժշկության, 382 (7), 674-678: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMsb1901642

Dangor, G. (2021, 19 սեպտեմբերի). CDC-ի Six Foot սոցիալական հեռավորության կանոնը «կամայական» էր, ասում է FDA-ի նախկին հանձնակատարը, Forbes- ը: https://www.forbes.com/sites/graisondangor/2021/09/19/cdcs-six-foot-social-distancing-rule-was-arbitrary-says-former-fda-commissioner/

Deaton, A., & Cartwright, N. (2018): Պատահական վերահսկվող փորձարկումների ըմբռնում և թյուրիմացություն: Հասարակական գիտություն և բժշկություն, 210, 2-21: https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2017.12.005

Feynman, RP (1974): Բեռնափոխադրումների պաշտամունքային գիտ. Ճարտարագիտություն եւ գիտություն, 37 (7), 10-13: https://resolver.caltech.edu/CaltechES:37.7.CargoCult

Goldberger, J., Waring, CH, & Willets, DG (1915): Պելագրայի կանխարգելում. Դիետայի թեստ ինստիտուցիոնալ բանտարկյալների շրջանում: Հանրային առողջության հաշվետվություններ, 30 (43), 3117-3131: https://www.jstor.org/stable/4572932

Hartling, L., Milne, A., Hamm, MP, Vandermeer, B., Ansari, M., Tsertsvadze, A., Dryden, DM (2013): Նյուքասլ Օտտավայի սանդղակի փորձարկումը ցույց տվեց ցածր հուսալիություն առանձին վերանայողների միջև: Կլինիկական համաճարակաբանության ամսագիր, 66, 982-993: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2013.03.003

Hill, AB (1965). Շրջակա միջավայր և հիվանդություն. ասոցիացիա կամ պատճառահետևանք: Բժշկության թագավորական ընկերության աշխատությունները, 58 (5), 295-300: https://doi.org/10.1177/003591576505800503

Inglesby, TV, Nuzzo, JB, O'Toole, T., Henderson, DA (2006): Հիվանդությունների մեղմացման միջոցառումներ համաճարակային գրիպի վերահսկման գործում. Կենսաանվտանգություն և կենսաահաբեկչություն. կենսապաշտպանության ռազմավարություն, պրակտիկա և գիտություն, 4(4):366-375։ https://doi.org/10.1089/bsp.2006.4.366

Meunier, T. (2020, 1 մայիսի). Արևմտյան Եվրոպայի երկրներում ամբողջական արգելափակման քաղաքականությունը ակնհայտ ազդեցություն չունի COVID-19 համաճարակի վրա. medRxiv. https://doi.org/10.1101/2020.04.24.20078717

MSNBC. (2021, հունիսի 9): Ֆաուչին պատասխանում է հանրապետականների հարձակումներին [Տեսանյութ]. YouTube https://www.youtube.com/watch?v=z-tfZr8Iv0s

Բժշկության ազգային գրադարան (2021, մայիս): ClinicalTrials.gov. Պատմություն, քաղաքականություն և օրենքներ. ԱՄՆ Առողջապահության և մարդկային ծառայությունների դեպարտամենտ, Առողջապահության ազգային ինստիտուտ, Բժշկության ազգային գրադարան: https://clinicaltrials.gov/ct2/about-site/history

Park, JJH, Decloedt, EH, Rayner, CR, Cotton, M., Mills, EJ (2020): COVID 19-ի հիվանդության փուլերի կլինիկական փորձարկումներ. բարդ և հաճախ սխալ մեկնաբանված: Lancet Global Health, 8(10), e1249-e1250։ https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30365-X

Պոլակ, Ֆ.Պ., Թոմաս, Ս.Ջ., Կիտչին, Ն., Աբսալոն, Ջ., Գուրթման, Ա., Լոքհարթ, Ս., Պերես, Ջ.Լ., Պերես Մարկ, Գ., Մորեյրա, Է.Դ., Զերբինի, Ս., Բեյլի, Ռ. ., Swanson, KA, Roychoudhury, S., Koury, K., Li, P., Kalina, WV, Cooper, D., Frenck, RW, Jr., Hammitt, LL, …, Gruber, WC (2020): BNT162b2 mRNA Covid-19 պատվաստանյութի անվտանգությունն ու արդյունավետությունը. New England Journal Բժշկության, 383 (27), 2603-2615: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa2034577

Rajasingham, R., Bangdiwala, AS, Nicol, MR, Skipper, CP, Pastick, KA, Axelrod, ML, Pullen, MF, Nascene, AA, Williams, DA, Engen, NW, Okafor, EC, Rini, BI, Mayer , IA, McDonald, EG, Lee, TC, Li P., MacKenzie, LJ, Balko, JM, Dunlop, SJ, …, Lofgren, SM (2021): Հիդրօքսիքլորոքինը որպես կանխարգելում կորոնավիրուսային հիվանդության 2019 (COVID-19) բուժաշխատողների մոտ. պատահական փորձարկում: Կլինիկական վարակիչ հիվանդությունների, 72(11), e835-e843։ https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1571

Risch, HA (2020). Սիմպտոմատիկ, բարձր ռիսկի COVID-19 հիվանդների վաղ ամբուլատոր բուժումը, որը պետք է անհապաղ ուժեղացվի՝ որպես համաճարակային ճգնաժամի բանալին: American Journal Համաճարակաբանության, 189 (11), 1218-1226: https://doi.org/10.1093/aje/kwaa093

Risch, HA (2021, հունիսի 17): Հիդրօքսիքլորոքինը բարձր ռիսկի COVID-19 ամբուլատոր հիվանդների վաղ բուժման մեջ. արդյունավետության և անվտանգության ապացույցներ. EarlyCovidCare.org, https://earlycovidcare.org/wp-content/uploads/2021/09/Evidence-Brief-Risch-v6.pdf

Risch, H., Bhattacharya, J., Alexander, PE (2022, հունվարի 23): Արտակարգ դրությունը պետք է վերջ դրվի, հիմա. Բրաունսթոուն ինստիտուտ. https://brownstone.org/articles/the-emergency-must-be-ended-now/

Sackett, DL, Rosenberg, WMC, Gray, JAM, Haynes, RB, & Richardson, WS (1996): Ապացույցների վրա հիմնված բժշկություն. ինչ է դա և ինչ չէ: BMJ- ը, 312, հոդված 71։ https://doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71

Սկիպեր, Կ.Պ., Պաստիկ, Կ.Ա., Էնգեն, ՆՎ, Բանգդիվալա, Ա.Ս., Աբասի, Մ., Լոֆգրեն, Ս.Մ., Ուիլյամս, Դ.Ա., Օկաֆոր, ԷԿ, Փուլեն, Մ.Ֆ., Նիկոլ, Մ.Ռ., Նասսեն, Ա.Ա., Հալսեկ, Կ.Հ., Չենգ , MP, Luke, D., Lother, SA, MacKenzie, LJ, Drobot, G., Kelly, LE, Schwartz, IS, …, Boulware, DR (2020): Հիդրօքսիքլորոքինը վաղ COVID-19-ով չհոսպիտալացված մեծահասակների մոտ. պատահական փորձարկում: Տարեգիրք ներքին բժշկության, 173 (8), 623-631: https://doi.org/10.7326/M20-4207

Tenforde, MW, Patel, MM, Gaglani, M., Ginde, AA, Douin, DJ, Talbot, HK, Casey, JD, Mohr, NM, Zepeski, A., McNeal, T., Ghamande, S., Gibbs, KW, Files, DC, Hager, DN, Shehu, A., Prekker, ME, Erickson, HL, Gong, MN, Mohamed, A., …, Self, WH (2022): Հիվանդացության և մահացության շաբաթական զեկույց, 71 (4), 118-124: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7104a2.htm

Tigas, M., Jones, RG, Ornstein, C., & Groeger, L. (2019, հոկտեմբերի 17): Դոլար փաստաթղթերի համար: Ինչպես են արդյունաբերական դոլարները հասել ձեր բժիշկներին: ProPublica. https://projects.propublica.org/docdollars/

Wacholder, S. (1986): Binomial regression GLIM-ում. ռիսկի գործակիցների և ռիսկի տարբերությունների գնահատում: American Journal Համաճարակաբանության, 123 (1), 174-184: https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.aje.a114212

Whelan, R. (2020, օգոստոսի 3): 2020-08-03 - CNN COVID Հարցազրույց Հարվի Ռիշի հետ, Յեյլի համաճարակաբան [Տեսանյութ]. YouTube https://www.youtube.com/watch?v=gGO6Ke81bUQ

Աշխարհաչափ. (2022, նոյեմբերի 15)։ Կորոնավիրուսի ընդհանուր դեպքեր Ավստրալիայում. Աշխարհաչափ. https://www.worldometers.info/coronavirus/country/australia/



Հրատարակված է Ա Creative Commons Attribution 4.0 միջազգային լիցենզիա
Վերատպումների համար խնդրում ենք կանոնական հղումը վերադարձնել բնօրինակին Բրաունսթոունի ինստիտուտ Հոդված և հեղինակ.

հեղինակ

  • Հարվի Ռիշ

    Հարվի Ռիշը, Բրաունսթոուն ինստիտուտի ավագ գիտաշխատող, բժիշկ և համաճարակաբանության պատվավոր պրոֆեսոր է Յեյլի հանրային առողջության և Յեյլի բժշկության դպրոցում: Նրա հիմնական հետազոտական ​​հետաքրքրությունները վերաբերում են քաղցկեղի էթոլոգիայի, կանխարգելման և վաղ ախտորոշման, ինչպես նաև համաճարակաբանական մեթոդներին:

    Դիտեք բոլոր հաղորդագրությունները

Նվիրաբերեք այսօր

Բրաունսթոուն ինստիտուտի ձեր ֆինանսական աջակցությունը ուղղված է գրողներին, իրավաբաններին, գիտնականներին, տնտեսագետներին և այլ խիզախ մարդկանց, ովքեր մասնագիտորեն մաքրվել և տեղահանվել են մեր ժամանակների ցնցումների ժամանակ: Դուք կարող եք օգնել բացահայտելու ճշմարտությունը նրանց շարունակական աշխատանքի միջոցով:

Բաժանորդագրվեք Brownstone-ին ավելի շատ նորությունների համար

Եղեք տեղեկացված Brownstone ինստիտուտի հետ