Հոգեբուժական դեղերի փորձարկումներում օգտագործվող արդյունքները իմաստալից չեն, և հոգեբուժական ախտորոշումներն ու դեղերի դասերի անվանումները նույնպես խնդրահարույց են: DSM-5-ի համաձայն՝ ծանր դեպրեսիան «առաջացնում է կլինիկորեն նշանակալի տառապանք կամ խանգարում սոցիալական, մասնագիտական կամ գործունեության այլ կարևոր ոլորտներում»:1 Հակառակն է: Մարդիկ դեպրեսիայի մեջ են ընկնում, քանի որ դժվարություններ ունեն իրենց կյանքում, այլ ոչ թե որովհետև նրանց վրա հարձակվում է որևէ դեպրեսիայի հրեշ, որը կարող է սպանվել այսպես կոչված հակադեպրեսանտներով, ինչպիսիք են հակաբիոտիկները, որոնք կարող են սպանել մանրէները:
Հիվանդները ցանկանում են ունենալ նորմալ մակարդակի գործունեություն և վայելել իմաստալից կյանք։2 Այնուամենայնիվ, ես չեմ տեսել դեպրեսիայի դեմ դեղամիջոցների որևէ պլացեբո-վերահսկվող փորձարկում, որը ցույց տա նման արդյունքներ, բացառությամբ մեկի, որը անբարոյական էր, քանի որ դեղերի ընդունումը կտրուկ դադարեցվել էր հիվանդների կեսի մոտ, ինչը նրանց էական վնաս էր հասցրել, քանի որ նրանք ձեռք էին բերել ժուժկալության ախտանիշներ։3 Պարոքսետին ընդունող հիվանդները հայտնել են աշխատանքի, հարաբերությունների, սոցիալական գործունեության և ընդհանուր ֆունկցիոնալ վիճակի վիճակագրորեն նշանակալի վատթարացման մասին: Ուսումնասիրությունը հովանավորվել է Eli Lilly-ի կողմից, որը ֆլուոքսետինի արտադրողն է, որն ունի մեկից երկու շաբաթ կիսատրոհման պարբերություն ունեցող ակտիվ մետաբոլիտ: Այսպիսով, ֆլուոքսետին ընդունող հիվանդներին քիչ վնաս կհասցվի հինգօրյա ժամանակահատվածում, երբ դեղամիջոցը փոխվել է պլացեբոյի՝ առանց հիվանդների գիտության:
Հոգեբուժական դեղամիջոցների փորձարկումների արդյունքները չափվում են գնահատման սանդղակներով, չնայած արդյունքները չեն կարող մեզ ասել, թե արդյոք հիվանդների վիճակը բարելավվել է որևէ կարևոր ձևով նրանց համար: Սակայն մենք կարող ենք բացառել այս հնարավորությունը, քանի որ նման սանդղակներով ստացված ազդեցությունները զգալիորեն ցածր են, քան պլացեբոյի համեմատ կլինիկորեն ամենաքիչ նշանակալի տարբերությունը՝ թե՛ դեպրեսիայի և թե՛ հոգեբուժության դեղամիջոցների դեպքում:4 Այսպիսով, դեղերը չեն ազդում նույնիսկ դեպրեսիայի շատ ծանր աստիճանի դեպքում։4 Սա այն չէ, ինչ հիվանդներին ասում են։
Վիճակագրական Հոկուս Պոկուս
Մենք անընդհատ լսում ենք հոգեբուժական դեղամիջոցների մեծ ազդեցության մասին։ Սա սովորաբար պայմանավորված է նրանով, որ դասակարգման սանդղակի վրա տվյալները բաժանվում են վիճակագրական հնարքի միջոցով բարելավված հիվանդների թվի։
Վերջերս անանուն խմբագրականում հրապարակված Նշտար սա պատկերում է։5 Այն մեջբերել է Չիպրիանիի և այլոց կողմից 2018 թվականի ցանցային մետա-վերլուծությունը։6 նշելով, որ «բոլոր հակադեպրեսանտները ավելի արդյունավետ են, քան պլացեբոն՝ մեծ դեպրեսիվ խանգարման ախտորոշմամբ մեծահասակների մոտ, որոնց հավանականության հարաբերակցությունը տատանվում է 2.23-ից 1.37 միջակայքում» (մետա-վերլուծության մեջ բոլոր դեղերի համար միջին ցուցանիշ չկար, բայց այն կլիներ մոտ 1.7):
Արձագանքների մակարդակի գրեթե կրկնապատկումը շատ տպավորիչ է թվում, բայց այդպես չէր։7 Չիպրիանին և այլք նաև հայտնել են, որ ստանդարտացված միջին տարբերությունը կազմել է ընդամենը 0.30, նման այլ մետա-վերլուծություններին։8,9 Համիլթոնի դեպրեսիայի սանդղակով պլացեբոյի հետ տարբերությունը ընդամենը մոտ 2 է,6,8-10 կլինիկորեն նշանակալիցից շատ ավելի քիչ։ Այս սանդղակում կարելի է ընկալել ամենափոքր ազդեցությունը 5-6 է,11 և կլինիկորեն նշանակալի նվազագույն ազդեցությունը, իհարկե, ավելի մեծ է, քան ընկալելի նվազագույնը։
Շատ մոլորեցնող է տվյալները բաժանել դասակարգման սանդղակի վրա և ներկայացնել այն հիվանդների մասին, որոնց վիճակը որոշակիորեն բարելավվել է: Այս վիճակագրական հնարքը ծղոտը վերածում է ոսկու՝ անարդյունավետությունը վերածելով այն գաղափարի, որ հակադեպրեսանտները աշխատում են,12 ինչպես նշված է վերնագրում Խնամակալ երբ հրապարակվեց Չիպրիանիի մետա-վերլուծությունը։13 Մարդկանց արձագանքողների և չարձագանքողների դասակարգելով՝ Չիպրիանին և իր գործընկերները վերափոխեցին դեպրեսիայի ախտանիշների միավորների փոքր՝ 2 միավորանոց տարբերությունը։10 այն պատրանքի մեջ, որ դեպրեսիայի դեմ դեղամիջոց ընդունելու դեպքում արձագանքի հավանականությունը կրկնակի ավելի մեծ է, քան պլացեբոյի դեպքում։
Փորձարկումների ժամանակ հաղորդված «արձագանքը» արհեստական թիվ է, որը կառուցվում է տվյալները կամայական սահմանային կետի միջոցով դասակարգելով: Արձագանք ցույց տալու և չցուցադրելու միջև բնական տարբերություն չկա:12 Մարդիկ կատարելագործվում են տարբեր աստիճաններով։
Զարմանալի չէ, որ վիճակագիրները խորհուրդ են տվել այս կերպ չդասակարգել սանդղակներից ստացված տվյալները։14,15 Անընդհատ չափումներից ստացված արձագանքի մակարդակները չեն ավելացնում տեղեկատվություն և կարող են ստեղծել կլինիկական արդյունավետության անհիմն պատրանք: Հոգեբան Իրվինգ Կիրշը և հոգեբույժ Ջոաննա Մոնկրիֆը ցույց են տվել, թե որքան աբսուրդային է սա:16 Բարելավման միավորների համեմատաբար փոքր տարբերությունները կարող են առաջացնել արձագանքման մակարդակի համեմատաբար մեծ տարբերություններ։
Արձագանքի ամենատարածված սահմանումը, որը նաև օգտագործվել է Չիպրիանիի հոդվածում, դեպրեսիվ ախտանիշների 50%-ով նվազումն է։16 Քանի որ կլինիկական փորձարկումներում Համիլթոնի միջին բազային միավորը մոտ 24 է, միջին հիվանդի համար արձագանքի չափանիշը կլինի 12-ը: Այսպիսով, 11 բարելավում ունեցող հիվանդը կդասակարգվի որպես չարձագանքող, նույնիսկ եթե բարելավումը հինգ անգամ ավելի մեծ է, քան դեղամիջոց-պլացեբո տարբերությունը՝ 2:
Բուժման համար անհրաժեշտ թիվը նույնպես խաբեություն է
Այն, ինչ ես հենց նոր քննարկեցի, վերաբերում է բոլոր հոգեբուժական դեղամիջոցներին։ Բժշկության այլ ոլորտներում մենք չէինք ընդունի նման մանիպուլյացիաներ։
Մեկ հիվանդի օգուտ բերելու համար անհրաժեշտ բուժվողների թիվը (NNT) նույնպես հումոր է։ Խոսքը ոչ թե այն հիվանդների թվի մասին է, որոնց պետք է բուժել, որպեսզի մեկ լրացուցիչ մարդ ապաքինվի, այլ այն հիվանդների թվի մասին է, որոնց պետք է բուժել, որպեսզի մեկ լրացուցիչ մարդ գերազանցի կամայական և անիմաստ պատասխանի չափանիշը։16
Հոդվածում, որի վերնագրում պնդվում էր, որ NNT-ն հոգեֆարմակոլոգիայում բուժման ազդեցության թերօգտագործվող չափանիշ է, նշվում էր, որ դեպրեսիայի, մանիայի, բիպոլյար խանգարման, շիզոֆրենիայի, խուճապային խանգարման, սոցիալական ֆոբիայի և obsessive-compulsive խանգարման համար օգտագործվող դեղամիջոցների NNT-ն գտնվում է 3-ից 6 միջակայքում։17
ՀԴՀՀ-ի դեպքում ցածրորակ մետա-վերլուծությունը, որը չի գնահատել առանձին ուսումնասիրություններում կողմնակալության ռիսկը, հայտնել է խթանիչների հսկայական ազդեցություն, որը հեղինակները թարգմանել են ընդամենը մոտ 2-3 NNT-ի։18 Իմ աշխատակիցների կողմից անցկացված երկու Քոքրեյնի վերանայումները ցույց տվեցին, որ ADHD-ի համար մեթիլֆենիդատի կիրառման յուրաքանչյուր փորձարկում կողմնակալության բարձր ռիսկ ուներ,19,20 և Քոքրեյնի երրորդ ակնարկը, որը պատշաճ ուշադրություն չէր դարձրել դրան, հետ վերցվեց մեր բողոքից հետո։21
2014 թվականին բրիտանացի առաջատար հոգեբույժները պնդում էին, որ հակադեպրեսանտները բժշկության մեջ մեր ունեցած ամենաարդյունավետ դեղամիջոցներից են, և որ դրանք ունեն դեպրեսիայի կրկնությունը կանխելու տպավորիչ ունակություն՝ մոտ երեք նորմայից բարձր դեպրեսիայի ցուցանիշով։22 Խնդիրն այն է, որ այս ազդեցությունները ցույց տված փորձարկումներում հիվանդների կեսը շարունակել է ընդունել դեպրեսիայի դեմ դեղամիջոցը ապաքինվելուց հետո, մինչդեռ մյուս կեսը անցել է պլացեբոյի և զարգացրել դուրսբերման ախտանիշներ, որոնք սխալմամբ մեկնաբանվել են որպես ռեցիդիվ:4,23 Քանի որ դեղամիջոցի դադարեցման դեպքում դուրսբերման համախտանիշով հիվանդի համար անհրաժեշտ է ընդամենը երկու հիվանդ,24 Կրկնությունը կանխելու համար չի կարող գոյություն ունենալ NNT, կա միայն վնաս հասցնելու համար անհրաժեշտ թիվ (NNH), որը երկուսն է։
Ամենակարևոր պատճառը, թե ինչու է հոգեբուժական դեղամիջոցի NNT-ն պատրանք25 այն է, որ ավելի շատ հիվանդներ են վնասվում, քան նրանք, ովքեր օգուտ են ստանում: Վնասներն ու օգուտները հազվադեպ են չափվում նույն սանդղակով, բայց երբ պլացեբո-վերահսկվող փորձարկման մասնակից հիվանդները որոշում են, թե արդյոք արժե շարունակել փորձարկումը, նրանք դատողություն են անում այն մասին, թե արդյոք իրենց ընկալած օգուտները գերազանցում են վնասները:
Իմ հետազոտական խումբը նման վերլուծություն կատարեց՝ հիմնվելով դեղերի կարգավորող մարմիններից ստացված կլինիկական ուսումնասիրությունների զեկույցների վրա, և մենք պարզեցինք, որ դեպրեսիայի դեմ հաբ ստացող հիվանդներից 12%-ով ավելի շատ հիվանդներ դադարեցրին բուժումը, քան պլացեբո ստացող հիվանդներից (P < 0.00001):26 Սա նշանակում է, որ դեպրեսիայի դեղահաբերի համար NNT չի կարող լինել, միայն NNH: Մեր մետա-վերլուծությունը ցույց տվեց, որ այս թիվը մոտ 25 է:
Հոգեբուժական պատմությունը, որը խոսում է արդյունավետ և անվտանգ դեղամիջոցների մասին,7 մոլորեցնող է։ Եթե մենք կոտրենք ոտքը, մեզ չի բավարարի այնպիսի բուժումը, որը ցավը այնքան քիչ կնվազեցնի, որ մենք չկարողանանք զգալ պլացեբոյի տարբերությունը, քանի դեռ ոտքը դեռ կոտրված է։ Եվ անկախ նրանից՝ մենք հոգեբուժական խնդիր ունենք, թե ֆիզիկական, մենք ուզում ենք բուժվել, ինչը ոչ մի հոգեբուժական դեղամիջոց չի կարող անել։4
Սայլակ
1 Ամերիկյան հոգեբուժական ասոցիացիա։ Ախտորոշման եւ վիճակագրական մեխանիկական, հոգեկան խանգարումների5-րդ հրատարակություն։ Վաշինգտոն. Ամերիկյան հոգեբուժական հրատարակչական խումբ; 2013։
2 Gøtzsche PC. Նոր անհրաժեշտ է հոգեբուժական դեղամիջոցների փորձարկման մոդել։ «Խելագարություն Ամերիկայում» 2023; Փետրվարի 25։
3 Միշելսոն Դ, Ֆավա Մ, Ամստերդամ Ջ և այլք։ Ընտրողական սերոտոնինի հետզավթման ինհիբիտորներով բուժման ընդհատում։ Կրկնակի կույր, պլացեբո-վերահսկվող փորձարկում։ Br J Հոգեբուժություն 2000, 176: 363-8.
4 Gøtzsche PC. Քննադատական հոգեբուժության դասագիրքԿոպենհագեն. Գիտական ազատության ինստիտուտ; 2022, էջեր 45 և 72 (ազատ հասանելի է):
ՍՍՀԴ-ների 5-ամյա օգտագործումը. օգուտների և վնասների կշռադատումը։ Նշտար 2025; 405: 1641.
6 Չիպրիանի Ա., Ֆուրուկավա Թ.Ա., Սալանտի Գ. և այլք: 21 հակադեպրեսանտ դեղամիջոցների համեմատական արդյունավետությունը և ընդունելիությունը մեծ դեպրեսիվ խանգարում ունեցող մեծահասակների սուր բուժման համար. համակարգված վերանայում և ցանցային մետա-վերլուծություն: Նշտար 2018, 391: 1357-66.
7 Gøtzsche PC. Հակադեպրեսանտների մասին կեղծ պատմությունը պաշտպանելը. Խենթություն Ամերիկայում 2025; Հուլիսի 7։
8 Յակոբսեն Ջ.Ս., Կատակամ Կ.Կ., Շոու Ա. և այլք: Ընտրողական սերոտոնինի հետզավթման ինհիբիտորները ընդդեմ պլացեբոյի՝ խոշոր դեպրեսիվ խանգարում ունեցող հիվանդների մոտ. համակարգված վերանայում՝ մետա-վերլուծությամբ և փորձարկման հաջորդական վերլուծությամբ: BMC Հոգեբուժություն 2017; 17: 58.
9 Սթոուն ՄԲ, Յասին ԶՍ, Միլլեր ԲՋ և այլք: Մեծ դեպրեսիվ խանգարման սուր մոնոթերապիայի արձագանքը ԱՄՆ Սննդի և դեղերի վարչությանը ներկայացված պատահականացված, պլացեբո վերահսկվող փորձարկումներում. անհատական մասնակիցների տվյալների վերլուծություն: BMJ- ը 2022; 378: e067606:
10 Munkholm K, Paludan-Müller AS, Boesen K. Հաշվի առնելով դեպրեսիայի դեմ հակադեպրեսանտների ապացուցողական բազայի մեթոդաբանական սահմանափակումները. ցանցային մետա-վերլուծության վերավերլուծություն. BMJ բաց 2019; 9: e024886:
11 Լոյխտ Ս, Ֆեննեմա Հ, Էնգել Ռ և այլք։ Ի՞նչ է նշանակում HAMD-ն։ Ջ 2013, 148: 243-8.
12 Մոնկրիֆ Ջ. Քիմիական անհավասարակշռություն. սերոտոնինի մասին առասպելի ստեղծումը և քայքայումըՊադսթոու։ Ֆլինտ; 2025։
13 Բոսլի Ս. Դեղամիջոցները իսկապես աշխատում են. ուսումնասիրությունը ցույց է տալիս, որ հակադեպրեսանտները արդյունավետ են. է Խնամակալ 2018թ. փետրվարի 22
14 Ռոյսթոն Պ., Ալտման Դ.Գ., Սաուերբրեյ Վ. Բազմակի ռեգրեսիայի մեջ անընդհատ կանխատեսողների երկատումը. վատ գաղափար է։ Ստատ Մեդ 2006, 25: 127-41.
15 Ալտման Դ.Գ., Ռոյսթոն Պ. Շարունակական փոփոխականների երկատման արժեքը։ BMJ- ը 2006; 332: 1080.
16 Կիրշ I, Մոնկրիֆ J. Կլինիկական փորձարկումները և արձագանքի մակարդակի պատրանքը. Ժամանակակից կլինիկական փորձարկումներ 2007, 28: 348-51.
17 Փինսոն Լ, Գրեյ Ջ.Ե. Հոգեֆարմակոլոգիա. բուժման համար անհրաժեշտ քանակը. բուժման ազդեցության թերօգտագործված չափանիշ. Հոգեբույժի սպասարկ 2003, 54: 145-6.
18 Ֆարաոնե Ս.Վ., Գլատ Ս.Ջ. Մեծահասակների ուշադրության դեֆիցիտի/հիպերակտիվության խանգարման դեպքում դեղորայքի արդյունավետության համեմատություն՝ օգտագործելով էֆեկտի չափերի մետա-վերլուծությունը։ J Clin Հոգեբուժություն 2010, 71: 754-63.
19 Սթորեբյո Օ.Ջ., Ռամստադ Է., Քրոու Հ.Բ. և այլք։ Մեթիլֆենիդատ ուշադրության դեֆիցիտի և հիպերակտիվության խանգարում (ՈՒԴՀԽ) ունեցող երեխաների և դեռահասների համար։ COCHRANE բազա Syst Rev 2015; 11: CD009885.
20 Boesen K, Paludan-Müller AS, Gøtzsche PC, et al. Ընդլայնված թողարկման մեթիլֆենիդատ մեծահասակների ուշադրության դեֆիցիտի հիպերակտիվության խանգարման (ADHD) համար: COCHRANE բազա Syst Rev 2022; 2: CD012857.
21 Բոեսեն Կ., Սաիզ Լ.Ս., Էրվիտի Ջ. և այլք։ Քոքրեյնի համագործակցությունը հետ է կանչում ուշադրության դեֆիցիտի և հիպերակտիվության խանգարում ունեցող մեծահասակների համար մեթիլֆենիդատի վերաբերյալ իր գրախոսությունը։ Evid Based Meդ 2017;22:143-7։
22 Նատ ԴՋ, Գուդվին ԳՄ, Բհուգրա Դ և այլք։ Հարձակումներ հակադեպրեսանտների վրա. խորը արմատացած խարանի նշաններ՞ Լանկեց հոգեբուժարան 2014, 1: 103-4.
23 Գյոթշե ՊԿ, Դեմասի Մ. Միջամտություններ՝ դեպրեսիայի դեմ դեղամիջոցներից հրաժարվելուն օգնող հիվանդներին օգնելու համար. Համակարգված վերանայում. Int J Risk Saf Med 2024, 35: 103-16.
24 Դեյվիս Ջ., Ռիդ Ջ. Հակադեպրեսանտներից դուրսբերման ազդեցությունների հաճախականության, ծանրության և տևողության համակարգված վերանայում. Արդյո՞ք ուղեցույցները հիմնված են ապացույցների վրա: Ադիկտ Ահավ 2019, 97: 111-21.
25 Gøtzsche PC. Մեկ հիվանդի օգուտը հոգեմետ դեղամիջոցով բուժելու համար անհրաժեշտ թիվը պատրանք է. Խենթություն Ամերիկայում 2022; Դեկտեմբերի 13։
26 Շարմա Տ., Գուսկի Լ.Ս., Ֆրոյնդ Ն. և այլք: Հակադեպրեսանտ դեղամիջոցների պլացեբո-վերահսկվող փորձարկումներում դուրս մնալու մակարդակները. Կլինիկական ուսումնասիրությունների զեկույցների հիման վրա համակարգված վերանայում և մետա-վերլուծություն: Int J Risk Saf Med 2019, 30: 217-32.
-
Դոկտոր Պիտեր Գյոտշեն համահիմնադրել է Cochrane Collaboration-ը, որը մի ժամանակ համարվում էր աշխարհի առաջատար անկախ բժշկական հետազոտական կազմակերպությունը: 2010 թվականին Գյոտշեն նշանակվել է Կոպենհագենի համալսարանի կլինիկական հետազոտությունների նախագծման և վերլուծության պրոֆեսոր: Գյոտշեն հրատարակել է ավելի քան 100 հոդված «հինգ խոշոր» բժշկական ամսագրերում (JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal և Annals of Internal Medicine): Գյոտշեն նաև հեղինակել է բժշկական հարցերի վերաբերյալ գրքեր, այդ թվում՝ «Մահացու դեղամիջոցներ» և «Կազմակերպված հանցագործություն»:
Դիտեք բոլոր հաղորդագրությունները
