Այն ժամանակներում, երբ հանրային առողջապահության նկատմամբ վստահությունն արդեն կախված է թելից, վերջին հայտնություններ ԱՄՆ Առողջապահության և մարդկային ծառայությունների դեպարտամենտի (HHS) կողմից ներկայացված որոշումները ևս մեկ հարված են հասցրել, որը հարվածում է բժշկական էթիկայի հենց սրտին։
«Մեր արդյունքները ցույց են տալիս, որ հիվանդանոցները թույլ են տվել սկսել օրգանների ձեռքբերման գործընթացը, երբ հիվանդները կյանքի նշաններ են ցույց տվել, և սա սարսափելի է», - ասաց պետքարտուղար Քենեդին: «Պատասխանատվության կենթարկվեն օրգանների ձեռքբերման կազմակերպությունները, որոնք համակարգում են փոխպատվաստումների հասանելիությունը: Ամբողջ համակարգը պետք է շտկվի՝ ապահովելու համար, որ յուրաքանչյուր պոտենցիալ դոնորի կյանքին վերաբերվեն այն սրբությամբ, որին այն արժանի է»:
Մակերեսի տակ թաքնված և կորպորատիվ լրատվամիջոցների կողմից աննկատելիորեն անտեսված է մի պատմություն, որը պետք է սարսափեցնի յուրաքանչյուր բժշկի, հիվանդի և քաղաքականության մշակողի՝ մարդկային կյանքի ապրանքացումը ամերիկյան փոխպատվաստման համակարգում։
Անկախ բժշկական դաշինքը (IMA), որը բժիշկների կոալիցիա է, որը նվիրված է թափանցիկության և հիվանդակենտրոն խնամքի վերականգնմանը, հրապարակավ դատապարտել է HHS-ի վերջին զեկույցի արդյունքները: Որպես IMA-ի նախագահ՝ կարող եմ ձեզ ասել հետևյալը. մեր բացահայտածը բարորակ անփութության դեպք չէ: Դա բժշկության մեջ ամենասուրբ արժեքների՝ համաձայնության, արժանապատվության և մարդու մարմնի անձեռնմխելիության միտումնավոր քայքայում է:
Համակարգ, որն այլևս չի տեսնում հիվանդին
Տեսականորեն, օրգանների փոխպատվաստումը ժամանակակից բժշկության մեծ նվաճումներից մեկն է։ Երբ այն կիրառվում է էթիկապես և թափանցիկ, այն փրկել է անթիվ կյանքեր։ Սակայն, ինչպես շահույթի և քաղաքականության կողմից կոռումպացված բազմաթիվ հաստատություններ, այն շատ է շեղվել իր սկզբնական առաքելությունից։
Միայն 2024 թվականին Միացյալ Նահանգներում կատարվել է ավելի քան 45,000 օրգանների փոխպատվաստում: Այդ թիվը պետք է հույս ներշնչի, բայց փոխարենը այն պահանջում է մանրակրկիտ ուսումնասիրություն: Այդ օրգանների զգալի մասը վերցվել է էթիկապես երկիմաստ պայմաններում, այդ թվում՝ արյան շրջանառության հետևանքով մահից հետո նվիրաբերության (ՇՄՄ) և ուղեղի մահվան կասկածելի որոշումների պայմաններում: Հիվանդի և դոնորի միջև սահմանը մշուշոտ է, և ոչ այնպես, որ որևէ մեկը հարգվի:
Օրգանների ձեռքբերման կազմակերպությունները (ՕՁԿ) խրախուսվում են ոչ թե հիվանդների ցուցանիշներով, այլ ծավալով։ Որքան շատ օրգաններ են հավաքում, այնքան շատ ֆինանսավորում են ստանում։ Հիվանդանոցները նույնպես զգալի փոխհատուցում են ստանում փոխպատվաստման ընթացակարգերի համար, ստեղծելով աղավաղված համակարգ, որտեղ անբուժելի հիվանդները ընկալվում են ոչ թե որպես բարդ բժշկական պատմություններ ունեցող անհատներ, այլ ավելի շատ որպես բազմակի օգտագործման մասերի պաշարներ։ New York Times ունի լույս մի հոդված, որը կոչ է անում մահվան չափանիշներն էլ ավելի ազատականացնել։ «Մենք պետք է պարզենք, թե ինչպես դոնորներից ավելի շատ առողջ օրգաններ ստանալ… Մենք պետք է ընդլայնենք մահվան սահմանումը»։
Որտեղի՞ց են գալիս այս օրգանները։
Հանրությունը, հասկանալի է, ենթադրում է, որ օրգանների դոնորների մեծ մասը կամավոր մասնակիցներ են՝ դիակային դոնորներ, որոնք ստորագրել են քարտեր կամ նշել են վանդակները: Սակայն տվյալները չեն հաստատում այդ վարդագույն պատկերը: Օրգանների ձեռքբերման աճող տոկոսը գալիս է այն հիվանդներից, ովքեր մահացած չեն ավանդական իմաստով, բայց ուղեղի մահ են հայտարարվել կամ անցել են DCD արձանագրությունների՝ համաձայն մշուշոտ ուղեցույցների:
Եկեք խոսենք պարզ. ո՞վ է որոշում, թե երբ է մարդը իսկապես մահացած։ Եվ որքանո՞վ ենք մենք՝ որպես բժիշկներ, վստահ, որ մեր չափանիշները հստակ են։
Խնդիրը ուղեղի մահվան հետ
Ուղեղի մահը սահմանվում է որպես ուղեղի բոլոր ակտիվությունների, այդ թվում՝ ուղեղի ցողունի, անդառնալի դադարեցում: Թղթի վրա դա վերջնական է հնչում: Գործնականում դա ամենևին էլ այդպես չէ: Միացյալ Նահանգներում ուղեղի մահվան որոշման համար համընդհանուր չափանիշ չկա: Յուրաքանչյուր նահանգ, և հաճախ յուրաքանչյուր հիվանդանոց, կարող է ունենալ իր սեփական արձանագրությունը:
Ահա թե ինչպես է դա պետք անել.
- Նախադրյալներ.
- Կոմայի պատճառը պարզելը (օրինակ՝ վնասվածք, արյունահոսություն, անօքսիկ վնասվածք):
- Բացառեք շփոթեցնող գործոնները՝ թունավորում, նյութափոխանակության խանգարումներ, հիպոթերմիա
- Ապահովեք նորմոթերմիա, էլեկտրոլիտների նորմալ մակարդակ և հանգստացնող կամ կաթվածահարող դեղամիջոցների բացակայություն։
- Նյարդաբանական հետազոտություն.
- Բանավոր կամ վնասակար խթաններին արձագանքի բացակայություն
- Ուղեղի ցողունի ռեֆլեքսների բացակայություն.
- Բիբի արձագանքը լույսին
- Եղջերաթաղանթի ռեֆլեքս
- Աչքի գլխուղեղային ռեֆլեքս («տիկնիկի աչքեր»)
- Օկուլովեստիբուլյար ռեֆլեքս (սառը կալորիաներ)
- Խեղդող և հազի ռեֆլեքս
- Ապնեայի թեստի ժամանակ ինքնաբուխ շնչառություն չկա (սովորաբար ≥8 րոպե անջատված է արհեստական շնչառության սարքից՝ PaCO₂-ի աճով):
- Հաստատող թեստավորում (եթե կլինիկական հետազոտությունը թերի է կամ օրենքով պարտադիր է).
- Ուղեղային արյան հոսքի ուսումնասիրություններ
- ԷԷԳ (հարթ գիծ)
- Միջուկային բժշկության պերֆուզիոն սկանավորումներ
Սա մանրակրկիտ գործընթաց է՝ երբ այն ճիշտ է կատարվում։ Սակայն խնդիրը հենց դա է. այն միշտ չէ, որ ճիշտ է արվում։ Կան փաստաթղթավորված դեպքեր, երբ ուղեղի մահը հայտարարվել է վաղաժամ կամ առանց լիարժեք թեստավորման։ Վերակենդանացման բաժանմունքի մահճակալներ ազատելու կամ օրգանների քվոտաները բավարարելու ճնշման տակ գտնվող հիվանդանոցները կարող են պարզեցնել արձանագրությունները՝ երբեմն կատարելով թերի գնահատումներ կամ ընդհանրապես բաց թողնելով հաստատող պատկերագրությունը։
Մեծ մետրոպոլիտենի հիվանդանոցներից մեկում գրանցված մեկ դեպքում ուղեղի մահացած ճանաչված հիվանդը դեռևս ուներ ինքնաբուխ շարժումներ և ռեակտիվ բիբեր, մինչև ավելի փորձառու ինտենսիվ թերապիայի բժիշկը չեղարկեց որոշումը, և հիվանդը ապաքինվեց։ Սա «հազվադեպ» երևույթ չէ։ Դրա մասին քիչ են հաղորդումները։
Նույնիսկ ապնոէի թեստը, որը երկար ժամանակ համարվում էր ոսկե ստանդարտ, ավելի ու ավելի վիճահարույց է դառնում։ Այն պահանջում է հիվանդին հեռացնել արհեստական շնչառությունից բավականաչափ երկար ժամանակ՝ CO₂-ի մակարդակի բարձրացում առաջացնելու համար։ Սակայն այս թեստը, ըստ սահմանման, ծանրաբեռնում է ուղեղը և կարող է վատթարացնել վնասվածքը։ Սահմանային դեպքերում այն կարող է հիվանդին վնասվածքից վերածել իսկապես անկենսունակի։ Եվ այն ենթադրում է, որ ինքնաբուխ շնչառության բացակայությունը հավասար է մահվան, չափանիշ, որը կլինիկական անդարձելիությունը շփոթում է բացարձակ նյարդաբանական մահվան հետ։
DCD-ի վերելքը և էթիկական ճահիճը
Արյան շրջանառության մահից հետո դոնորությունը (ՇՄՄ) օրգանների հավաքագրման մեկ այլ, ավելի ու ավելի տարածված մեթոդ է: ՇՄՄ-ի դեպքում կյանքի պահպանման սարքը հանվում է, և սրտի կանգից հետո՝ սովորաբար ընդամենը 2-5 րոպեով, սկսվում է օրգանների հավաքագրումը: Այստեղ բարոյական փաստարկն այն է, որ հիվանդը մահացել է «բնական» մահով: Բայց որքանո՞վ է դա բնական, երբ խնամքի դադարեցումը ժամանակին է և կազմակերպվում է օրգանների կենսունակությունը մեծացնելու համար:
Պատկերացրեք այս սցենարը. ընտանիքին ասում են, որ իրենց սիրելին ուղեղը չի մահացել, բայց ապաքինվելու «շանս» չունի։ Նրանք համաձայնվում են դադարեցնել աջակցությունը։ Սրտի կանգ առնելուց մի քանի րոպե անց սենյակ է մտնում արդեն մաքրված և սպասող վիրաբուժական խումբը։ Մաշկը դեռ տաք է։ Մարմինը դեռ արյունամատակարարվում է։ Եվ վիրահատարանը մտնում է ներս։
Դա ենթադրական չէ։ Սա այսօր շատ փոխպատվաստման կենտրոններում ընդունված կանոնակարգ է։
Եվ դա միայն մեծահասակների մոտ չէ: Մանկական DCD դեպքերը նույնպես աճում են, քանի որ ծնողական համաձայնության ձևերը հաճախ լրացվում են սթրեսի, շփոթության կամ ճնշման տակ:
Սա բժշկություն չէ։ Սա լոգիստիկա է։
Խթաններ, ճնշում և շահույթ
Փոխպատվաստման ոլորտը վերածվել է միլիարդավոր դոլարների արդյունաբերության: Երիկամի փոխպատվաստման միջին արժեքը փոխհատուցվում է ավելի քան 300,000 դոլարով: Լյարդի և սրտի փոխպատվաստումները գերազանցում են 1 միլիոն դոլարը: OPO-ները գործում են որպես կեղծ-ոչ առևտրային կազմակերպություններ, բայց ֆինանսապես պարգևատրվում են ծավալի հիման վրա:
Այս կազմակերպությունների նկատմամբ Առողջապահության նախարարության (HHS) վերահսկողությունը նվազագույն է։ Նույնիսկ գլխավոր տեսուչի գրասենյակի կողմից մի քանի քննադատական զեկույցներից հետո, որևէ լայնածավալ բարեփոխումներ չեն իրականացվել։ 2022 թվականին Սենատի հանձնաժողովի լսումները ցույց տվեցին, որ OPO-ների մեկ երրորդը չի բավարարել հիմնական ցուցանիշները, բայց ոչ մեկը չի փակվել։
Միևնույն ժամանակ, փոխպատվաստման թեկնածուները, որոնք հրաժարվում են որոշակի բժշկական պարտադիր պահանջներից, օրինակ՝ Covid-19-ի դեմ պատվաստումից, հեռացվել են սպասման ցուցակներից, չնայած այլապես կենսունակ ստացողներ են։ Այսպիսով, մենք կմերժենք առողջ, չպատվաստված հիվանդին, բայց կվերցնենք սիրտ այն մարդուց, որի ընտանիքը չի հասկացել, թե իրականում ինչ է նշանակում «շրջանառության մահ»։
Դա առողջապահություն չէ։ Դա ինստիտուցիոնալացված երեսպաշտություն է։
Ինչ պետք է արվի
Սա փոխպատվաստումը դադարեցնելու կոչ չէ։ Սա կոչ է վերականգնել օրգանների նվիրատվության էթիկական հիմքերը, նախքան շատ ուշ լինի։ Մենք կարող ենք և պետք է ավելի լավը անենք։
Քաղաքականության առաջարկություններ.
- Բոլոր 50 նահանգներում ստանդարտացված, դաշնային մակարդակով պարտադիր ուղեղի մահվան արձանագրություններ
- Պարտադիր հաստատող թեստավորում (4-անոթային ուղեղային անգիոգրաֆիա կամ ուղեղային պերֆուզիայի միջուկային սկանավորում) բոլոր ուղեղային մահվան հայտարարությունների համար։
- Ուղեղի մահվան հետազոտությունների և DCD գործընթացների իրական ժամանակի տեսանկարահանում
- Պարտադիր սպասման ժամանակահատված DCD գնումից առաջ՝ իրական անշրջելիությունն ապահովելու համար
- Լրիվ, տեղեկացված համաձայնությունը ձայնագրվել է տեսանյութով՝ անկախ հիվանդների պաշտպանների ներկայությամբ
- Յուրաքանչյուր OPO-ի թափանցիկ աուդիտի գրանցամատյաններ, որոնք հրապարակվում են ամեն տարի
- Հանրային որոնելի փոխպատվաստման գրանցամատյան, ներառյալ դոնորի կարգավիճակը և ձեռքբերման ուղին
- Սրանք արմատական գաղափարներ չեն։ Սրանք կյանքի հարգանքը հավակնող համակարգի համար անհրաժեշտ նվազագույն պահանջներն են։
Վերջնական մտքեր. Բժշկությունը պետք է լինի բարոյական, հակառակ դեպքում այն ոչինչ չէ
Արժանապատվություն չկա այն համակարգում, որը զգուշորեն է վերաբերվում օրգանների պահպանմանը։ Գիտություն չկա այն համակարգում, որը մարդուն մահացած է համարում կամայական ժամանակացույցերի և անորոշ ռեֆլեքսային թեստերի հիման վրա։ Վստահություն չկա այն համակարգում, որը լռեցնում է բժիշկներին, ովքեր խոսում են դրա մասին։
Բժշկական մասնագիտությունը արտադրական գիծ չէ: Մեր գործը մատակարարման շղթաների օպտիմալացումը չէ, այլ կյանքը պաշտպանելն է, իսկ անհրաժեշտության դեպքում՝ մահը հարգելը: Մենք պետք է դադարենք ձևացնել, թե արդյունավետությունը համարժեք է բարոյականությանը:
Տարիներ շարունակ ես մարզել եմ կլինիկական օրդինատորներին և ուսանողներին՝ ուղեղի մահվան հետազոտություններ անցկացնելու համար։ Ես վերահսկել եմ փոխպատվաստումները։ Ես աջակցել եմ սգացող ընտանիքներին և երախտապարտ հիվանդներին։ Բայց ես նաև տեսել եմ տեղաշարժը՝ սկզբունքների դանդաղ քայքայումը ճնշման տակ։ Ժամանակն է սահմանագիծ քաշել։
Եկեք լինենք այն սերունդը, որը չի անտեսում մեր հայացքը։
-
Ջոզեֆ Վարոն, բժշկական գիտությունների դոկտոր, վերակենդանացման բժիշկ է, պրոֆեսոր և Անկախ բժշկական դաշինքի նախագահ։ Նա հեղինակ է ավելի քան 980 գրախոսվող հրապարակումների և հանդիսանում է «Անկախ բժշկության հանդես»-ի գլխավոր խմբագիրը։
Դիտեք բոլոր հաղորդագրությունները
