Բոլոր Covid-ի «նապաստակների անցքերից», որոնք ես իջել եմ, յուրաքանչյուրն այնուհետև հանգեցրեց նրան, որ ես մտա հաճախ հանրային «գիտական կռվի» մեջ, որոնցից միայն մի քանիսն եմ «հաղթել»: Բայց ես հաղթեցի մի քանիսին, ոչ մեկին ավելի հաջողակ, քան այն ժամանակ, երբ ես անմիջապես փակեցի ER և ICU բժիշկների ցնցող և արագ տարածվող մոլուցքային պրակտիկան՝ Covid հիվանդներին «վաղաժամ» օդափոխիչների վրա դնելով:
Որպես կրիտիկական խնամքի ծառայության ղեկավար և Վիսկոնսինի համալսարանի Վնասվածքի և կյանքի աջակցության կենտրոնի բժշկական տնօրեն (մենք կենտրոնը կարճ անվանեցինք «TLC», բայց հիմնականում դա UW-ի հիմնական ICU-ի անունն էր), ես եղել է ICU-ի առավել փորձառու բժիշկներից մեկը: Ես նաև հայտնի էի որպես «օդափոխիչ»: Իրականում, պատճառներից մեկը, թե ինչու ես դարձա թոքերի և քննադատական խնամքի բժիշկ, բխում էր գործող մեխանիկական օդափոխիչի հանդեպ ունեցած վաղ հրապուրանքից: Հետագայում ես երկար ժամանակ դասավանդել եմ՝ սովորեցնելով սուր շնչառական անբավարարության և մեխանիկական օդափոխության կառավարում բժշկական ուսանողներին, ռեզիդենտներին և ուսանողներին: Իմ հիմնական ուսուցման կետերից մեկը կենտրոնացած էր հիվանդին մեխանիկական օդափոխիչին անցնելու որոշման օպտիմալ ժամանակի հայտնաբերման վրա:
Որոշում կայացնելու վերաբերյալ ուղեցույցը հայեցակարգային առումով պարզ է, բայց գործնականում սթրեսային առումով բարդ է: Հիմնականում մեխանիկական օդափոխությանն անցնելու ժամանակն այն է, որ դուք միշտ ցանկանում եք նկարահանել «շատ վաղ չանելու» համար, միաժամանակ «չհետաձգել մինչև շատ ուշ»: Տեսնո՞ւմ եք, թե որքան պարզ է դա:
Այս մոտեցման պատճառն այն է, որ մեխանիկական օդափոխիչները «երկսայրի թրեր» են, քանի որ դրանք կարող են բացարձակապես փրկել կյանքը, երբ իրականում նշված է (օգուտները գերազանցում են ռիսկերը), բայց նրանք կարող են նաև վնասել թոքերը, երբ օգտագործվում են անգիտակցաբար կամ վաղաժամ, քանի որ ինչ-որ մեկին տեղադրելով: մեխանիկական օդափոխիչի վրա դա ինքնաբերաբար վատթարացնում է նրանց կանխատեսումը, ինչպես նաև վերականգնման ժամանակը:
Վատացած կանխատեսումը բխում է մեխանիկական օդափոխության վնասակար հետևանքներից, որը հաճախ պահանջում է երկարատև հանգստացնող և անշարժություն, որն այնուհետև կարող է առաջացնել շփոթություն, զառանցանք, մկանային ատրոֆիա և թուլություն: Այս ամենը երկարացնում է հիվանդների ապաքինումը և բացում նրանց զարգացող բարդությունների առաջ (որքան կարճ ժամանակ անցկացնեք ICU-ում, այնքան ավելի լավ կանեք):
Այսպիսով, որոշման ժամանակը շատ կարևոր է. դա արեք շատ վաղ, և դուք դա կանեք անտեղի որոշ դեպքերում, և շատ ուշ անելը հանգեցնում է ավելի բարձր ռիսկերով ընթացակարգի (ծանր անհանգստության մեջ գտնվող մեկին ցածր ինտուբացիայի ակտը. թթվածինը շատ ավելի ռիսկային է, քան ավելի կայուն հիվանդի դեպքում): Այսպիսով, իմանալը, թե երբ պետք է միջամտել, երբ հիվանդի շնչառական վիճակը վատթարանում է, հիվանդի խնամքի կարևոր և դժվար խնդիր է:
Այս մարտահրավերը լավագույնս նկարագրված է պրոֆեսոր Մարտին Ջ. Թոբինի կողմից, ում ես անվանում եմ մեխանիկական օդափոխության «կնքահայր»՝ հաշվի առնելով, որ նա մեխանիկական օդափոխության «Աստվածաշնչի» հեղինակն է՝ 3 դյույմ լայնությամբ դասագրքի, որը կոչվում է. Մեխանիկական օդափոխության սկզբունքները. Դա միակ բժշկական դասագիրքն է, որը ես ամբողջությամբ կարդացել եմ… երկու անգամ: Տեսեք, ես ձեզ ասացի, որ ես օդափոխիչ եմ: Զվարճալի փաստ. պրոֆեսոր Թոբինը փորձագետ էր Ջորջ Ֆլոյդի քրեական գործով, մինչդեռ ես քաղաքացիական գործով փորձագետ էի): Համենայն դեպս, դոկտոր Թոբինը վկայակոչում է Հոմերոսի առասպելական ծովային հրեշների անալոգիան, որոնք կոչվում են Պսիլա և Քարիբդիս, երբ նա քննարկում է, թե ինչպես ճիշտ «տեղադրել» մեխանիկական օդափոխիչը, բայց կարծում եմ, որ անալոգիան նույնքան լավ է կիրառվում՝ կապված ժամանակի և գործարկման հետ: մեխանիկական օդափոխություն.
Վիքիպեդիայից
Scylla և Չարիբդիս առասպելական էին ծովային հրեշներ նշել է Homer; Հունական առասպելաբանությունը դրանք տեղակայել է հակառակ կողմերում Մեսինայի նեղուցում միջեւ Sicily և Calabria, Իտալիայի մայրցամաքում։ Scylla-ն ռացիոնալացվել է որպես ժայռ կոշիկ (նկարագրված է որպես վեցգլխանի ծովային հրեշ) նեղուցի կալաբրյան կողմում, իսկ Չարիբդիսը ջրապտույտ Սիցիլիայի ափերին: Դրանք համարվում էին ծովային վտանգներ, որոնք գտնվում էին միմյանցից բավական մոտ, որ անխուսափելի վտանգ էին ներկայացնում անցնող նավաստիների համար. Խարիբդիից խուսափելը նշանակում էր շատ մոտ անցնել Սկիլլային և հակառակը։ Ըստ Հոմերոսի վկայության. Odysseus նրան խորհուրդ տվեցին անցնել Սկիլլայի կողքով և կորցնել միայն մի քանի նավաստիների, այլ ոչ թե վտանգի ենթարկել իր ամբողջ նավը հորձանուտում:[3]
Նման պատմությունների պատճառով երկու վտանգների միջև նավարկելու վատ արդյունքը ի վերջո մտավ ասացվածքային կիրառություն:
Այժմ, ահա մի քանի սլայդներ մեխանիկական օդափոխիչների կառավարման մասին իմ դասախոսություններից մեկից.
Նմանապես, իմանալը, թե երբ է ինչ-որ մեկին ինտուբացնել (այսինքն՝ ինչ-որ մեկին հանգստացնող և կաթվածահար անելու գործողությունը՝ ձայնալարերի միջով և շնչափողի մեջ շնչառական խողովակ մտցնելու համար, հազվագյուտ, բայց աղետալի վտանգ է ներկայացնում):
Նշանակում է, որ եթե որոշ հիվանդների մոտ արագ չստեղծեք աջակցող օդուղի, կարող է առաջանալ սրտի կանգ: Բարեբախտաբար, ժամանակակից ինտուբացիոն տեխնիկայի, սարքավորումների (վիդեո լարինգոսկոպների), սիմուլյացիոն վարժանքների և հանգստացնող և կաթվածահար արձանագրությունների շնորհիվ մահը հազվադեպ է, բայց դեռևս զրոյական չէ: Այժմ, չնայած մահը բավականին հազվադեպ է, ես ներգրավված եմ եղել ավելի սթրեսային/սարսափելի ինտուբացիոն սցենարների մեջ, քան ես (կամ իմ հիվանդը) կցանկանայի: «Դժվար շնչուղիների կառավարումը» արտակարգ իրավիճակ է բոլոր արտակարգ իրավիճակներում, քանի որ դուք դեռ կենդանի հիվանդ ունեք, որտեղ դուք պատասխանատու եք թթվածնի պակասից և/կամ շնչառական գերհոգնածությունից սրտի կանգը կանխելու համար:
Անշուշտ, սրտի կանգի վերակենդանացումը արտակարգ իրավիճակներ են, բայց սիրտն արդեն կանգ է առել, և CPR-ը, իմ կարծիքով, համեմատաբար պարզ է... ուստի այն մի փոքր տարբերվում է բժշկի տեսանկյունից: Մի իրավիճակում դուք փորձում եք ինչ-որ մեկին հետ բերել ձերբակալությունից, իսկ մյուս դեպքում փորձում եք կանխել դրա առաջացումը:
Ամեն դեպքում, երբ ես որոշում էի կայացրել հիվանդին միացնել օդափոխիչի սարքը, ես միշտ մտածում էի այն մասին, թե արդյոք զգում եմ, որ դա շատ շուտ եմ արել, թե շատ ուշ: Psylla կամ Charybdis. Հազվագյուտ բացառություններով, ես ընդհանուր առմամբ զգում էի, որ դա արեցի շատ ուշ (ոչ ուշ, բայց ընդհանուր առմամբ այն ժամանակից հետո, երբ պետք է պարզ լիներ, որ նրանք չեն կարողանա խուսափել օդափոխիչից):
Իմ հետաձգման պատճառն այն է, որ ես փորձում էի յուրաքանչյուր հիվանդի տալ այնքան ժամանակ և բուժում, որքան կարող էի, մինչև պարզ դառնար, որ նրանք բավականաչափ կամ արագ չեն բարելավվում դրանից խուսափելու համար: Բայց ես փորձում էի նրանց տալ հնարավոր բոլոր հնարավորությունները՝ չվտանգելով նրանց: Այսպիսով, ես ինձ գործնականում կհամարեի «ուշ ինտուբատոր»: Ինտուբացիայի համապատասխան ժամանակի որոշման հարմարավետության մակարդակը ակնհայտորեն տարբերվում է բժիշկների տարբերությամբ, քանի որ նրանց ռիսկի հանդուրժողականությունը (և մրցակցող ռիսկերի ընկալումը) տատանվում է՝ կախված նրանց պատրաստվածությունից, փորձից և անհատականությունից:
Ես երբեք չեմ մոռանում մեկ ընկերոջ, որը ես ունեցել եմ, երբ ես Նյու Յորքում Կրթաթոշակային ծրագրի տնօրեն էի, ով իր վերապատրաստման երեք տարիների ընթացքում ունեցել է ավելի քան կրկնակի ինտուբացիաներ, քան ցանկացած այլ ընկեր (չնայած դա միակ պատճառը չէ, որ ես արել եմ): զգում եմ, որ նա «վաղ ինտուբատոր» էր, և ես փորձեցի նրան առաջնորդել ավելի պահպանողական մոտեցման, նախքան նա ավարտել էր իմ ծրագիրը):
Այնուամենայնիվ, երբ Covid-ով հիվանդները սկսեցին ընդունվել UW Hospital, հանկարծ մի շարք գործընկերներ մոտեցան ինձ և «առաջարկեցին», որ մենք «կանոն» սահմանենք, երբ ինչ-որ մեկին օդափոխիչ ենք դնում, և նրանք առաջարկում էին օգտագործել: թթվածնի քանակությունը, որը նրանք պահանջում էին: Ես անմիջապես մտածեցի, որ սա խելագար է, բայց ես նաև հասկացա, թե որտեղից է դա գալիս. բժիշկները վախեցած էին, քանի որ նրանք ծանոթ չէին հիվանդությանը, և դրան գումարվում էին լուրերը կամ Covid հիվանդների մասին հաղորդումները, ովքեր իբր գալիս էին թթվածնի ցածր մակարդակով և ով, չնայած թթվածնի հավելումներին և բավականին կայուն տեսք ունենալուն, հանկարծ «կվթարի»:
Թեև այս առաջարկը լավ նպատակ էր հետապնդում, քանի որ կարծում եմ, որ բժիշկները պաշտպանում էին վաղ ինտուբացիան հիմնականում հիվանդի «անվտանգության» համար, ես գիտեի, որ սա պարադոքսալ կերպով աղետի նշան կլիներ, եթե պրակտիկան դառնա ստանդարտ: Բացի այդ, ես լուրջ կասկածներ ունեի, որ թոքաբորբը/թոքաբորբը կառաջացներ «հանկարծակի վթարներ»:
Այժմ ICU-ների հիմնական նպատակներից մեկը մեկ կամ մի քանի օրգանների անբավարարություն ունեցող հիվանդների «մանրամասն մոնիտորինգն» է: Ես իմ կարիերան անցկացրել եմ՝ տարբեր ձևերի և աստիճանի շնչառական դիստրեսով հիվանդների հետ խորհրդակցելով, և շնչառական անբավարարության բոլոր պայմաններն ունեն ընդհանուր հետագիծ և/կամ արձագանք որոշակի դեղամիջոցների, այնպես որ իմանալը, թե երբ է պետք ինտուբացիայի ենթարկել, ավելի հեշտ է դառնում նույնականացնելը, քանի որ ավելի մեծ փորձ եք ձեռք բերում:
Եվ ես տոննա փորձ ձեռք բերեցի իմ վաղ կարիերայում, քանի որ երբ ընդունվեցի իմ առաջին աշխատանքում կրթաթոշակային ուսուցումից հետո, իմ հիվանդանոցը վատ էր համալրված թոքաբաններով և ինտենսիվ բժիշկներով: Իմ կարիերայի առաջին երեք տարիներին ես տեսա այնքան հիվանդներ, որ իմ «բիլինգները» անհանգստություն էին առաջացնում հիվանդանոցի ղեկավարության կողմից, քանի որ ես տեսնում էի հիվանդների ավելի քան 200 տոկոսը, որը միջին լրիվ դրույքով ինտենսիվ բժիշկը կտեսներ մեկ տարվա ընթացքում (ինչը կարող է հուշել. Medicare-ի կամ Medicaid-ի ապահովագրական խարդախություն և այդպիսով ակտիվացնել աուդիտ, անկախ նրանից): Ես աշխատում էի շաբաթական 80-90 ժամ, ինչպես նաև հաճախակի գիշերում էի լուսնի լույսը, ուստի բավականին արագ ձեռք բերեցի մեծ փորձ (և փորձաքննություն):
Համենայն դեպս, ես պարզապես հրաժարվեցի հավատալ, որ բորբոքված թոքը կհանգեցնի սրընթաց վթարների, և ես դա գիտեի ինչպես ինտուիտիվորեն, այնպես էլ ես դա գիտեի Նյու Յորքի ճակատային գծում իմ գործընկերների հետ խոսելուց: Այսպիսով, ես վիճեցի «վաղ ինտուբացիայի» ամբոխի հետ, որ թեև սա նոր հիվանդություն էր, այն չի փոխում մեխանիկական օդափոխության հաստատման հիմնական սկզբունքը:
Ամեն օր Covid-ի ճեպազրույցում, որը ես վարում էի UW-ում (որին մասնակցում էին անձամբ և հեռակա կարգով բոլոր բնակիչները, հոսպիտալները և ինտենսիվները, ովքեր պատասխանատու են COVID հիվանդների խնամքի համար), ես խիստ պնդեցի, որ մենք պետք է խուսափենք թթվածնի կամայական պահանջի սահմանը սահմանելուց։ ինտուբացիայի համար. Ոմանք առաջարկել էին ինտուբացիա անել, երբ հիվանդը րոպեում 6 լիտրից ավելի թթվածին էր պահանջում քթի ջրանցքի միջոցով, մինչդեռ մյուսներն առաջարկում էին ավելի բարձր բան:
Ես բացատրեցի, որ մեխանիկական օդափոխության հաստատման ցուցումը երբեք չպետք է հիմնված լինի թթվածնի մակարդակի վրա, այլ պետք է լինի. գրեթե բացառապես հիմնված է հիվանդի «շնչառության աշխատանքի» և այդ շնչառության աշխատանքը պահպանելու ունակության գնահատման վրա: Այստեղ է, որ դա մի փոքր ավելի բարդ է դառնում, քանի որ հիվանդի կարողությունը պահպանել բարձր շնչառական աշխատանքը ինքնին կախված է բազմաթիվ գործոններից, ինչպիսիք են նրա թուլությունը (կամ հակառակը նրանց ուժը), նրանց հոգեկան վիճակը և շնչառական անբավարարության պատճառները (որոշ պայմաններն ավելի հեշտ և արագ են շրջվում, քան մյուսները): Ահա մի սխեմա, որը ես կօգտագործեի՝ այս հասկացությունը սովորեցնելու համար իմ ուսանողներին (պատրաստված իմ հին գործընկեր Նեյթ Սանդբոյի կողմից UW-ում):
Այսպիսով, երբ դուք նայում եք մի հիվանդի, ով պայքարում է շնչելու համար, դուք պետք է ինքներդ ձեզ հարցնեք, արդյոք նրանք կարո՞ղ են պահպանել այդ քանակությամբ ջանքերը, որքան ժամանակ, և ո՞րն է դրա հիմքում ընկած պատճառը և արդյոք այն արագ շրջելի է: Կան որոշակի պայմաններ, ինչպիսիք են սուր թոքային այտուցը, որը երբեմն կարող է բավականին արագ շրջվել միզամուղներով և արյան ճնշման կառավարմամբ, ինչպես նաև ոչ ինվազիվ օդափոխիչ (կոչվում է BPAP կամ CPAP մեքենաներ), այնպես որ, նույնիսկ երբ հիվանդները զգալի անհանգստության մեջ են, երբեմն ունենում եք. բավականաչափ ժամանակ «շրջելու» դրանք նախքան «վթարի ենթարկելը»: Այլ պայմանները նման են սեպսիսով վատացող թոքաբորբի; Այնտեղ հիվանդները, ընդհանուր առմամբ, պետք է ինտուբացիայի ենթարկվեն, երբ շնչառական խանգարման զգալի նշաններ նկատվեն, հաշվի առնելով, որ նման հիվանդների մոտ «շրջադարձը» այնքան էլ արագ չէ, և կա ավելի բարձր մահացություն:
Ինչևէ, իմ գործընկերներն ու վերապատրաստվողները ուշադիր լսեցին և միգուցե առաջին և վերջին անգամ համաճարակի ժամանակ պարզապես վստահեցին իմ դատողություններին և խորհուրդներին՝ առանց ավելորդ «վեճերի»: Վայ. Թթվածնի կամայական սահմաններ սահմանելու գաղափարը որպես ինտուբացիայի ձգան պարզապես անհետացավ. Ես բավականին հպարտ եմ դրանով, քանի որ գիտեմ, որ դա այդպես չէր ամբողջ երկրում, հաշվի առնելով, որ շատ հիվանդանոցներում և ակադեմիական բժշկական կենտրոններում նրանք օգտագործում էին կամայական սահմանափակումներ՝ հիվանդներին օդափոխիչի վրա դնելու համար, և ես կարծում եմ, որ սա կարևոր գործոն էր, որը հանգեցրեց. լրացուցիչ բուժսպասարկման սենյակների համատարած կարիքը, ինչպես նաև օդափոխիչի պակասը:
Պետք է ասեմ, սակայն, որ ես չեմ հավատում, որ այս «վաղ ինտուբացիայի» պրակտիկան շատ երկար տևեց, քանի որ բժիշկները արագորեն ավելի մեծ փորձ ձեռք բերեցին Covid հիվանդներին կառավարելու գործում: Նրանք սկսեցին գիտակցել, որ Covid-ի թոքային փուլը ներկայացվում է որպես շնչառական անբավարարության համեմատաբար եզակի ձև, քանի որ հիվանդները հաճախ գալիս էին արյան մեջ բավականին ցածր թթվածնի մակարդակով, սակայն բավականին հարմարավետ կթվա իրենց շնչառության առումով, մի պայման, որը բժիշկները սկսեցին զանգահարել: «Ուրախ հիպոքսիա».
Բժիշկներն այնուհետ արագ ընտելացան մեխանիկական օդափոխության փոխարեն թթվածնի բարձր հոսքով սարքեր օգտագործելուն: Այս սարքերը, որոնք կոչվում են «տաքացվող բարձր հոսքի ռնգային կանուլաներ» (HHFNC), տեխնոլոգիայի հիասքանչ են, քանի որ դուք կարող եք թթվածնի աներևակայելի բարձր հոսքեր (րոպեում մինչև 60 լիտր) հասցնել քթի մեջ, հաշվի առնելով, որ թթվածինը 100 տոկոսով խոնավացված և տաքացվում է: Նորմալ ցածր հոսքի քթի կաննուլաների դեպքում, որոնք լիովին չեն խոնավացվում կամ ջեռուցվում, եթե դուք փորձում եք ավելացնել հոսքը րոպեում 5 լիտրից անց, հիվանդները չեն կարող հանդուրժել այն անհարմարության և չորության պատճառով: HHFNC-ն դարձավ Covid-ի գործատուն, և ես կարծում եմ, որ շատ կյանքեր փրկվեցին այդ սարքերի շնորհիվ: Զվարճալի փաստ. սարքերն ի սկզբանե մշակվել են մրցարշավի ձիերի համար օգտագործելու համար (կրկին ձիեր) և կիրառվել են հիվանդների խնամքի համար միայն 1999 թվականին, ընդ որում լայն կիրառություն չեն գտել միայն 2010 թվականից հետո:
Վերահրապարակվել է հեղինակից Ենթարկ
Հրատարակված է Ա Creative Commons Attribution 4.0 միջազգային լիցենզիա
Վերատպումների համար խնդրում ենք կանոնական հղումը վերադարձնել բնօրինակին Բրաունսթոունի ինստիտուտ Հոդված և հեղինակ.
