Ինչու է հոգեբուժական անփութության վերաբերյալ դատական գործերը դժվար շահել ⋆ Բրաունսթոունի ինստիտուտ Պիտեր Ս. Գյոթշե

ԿԻՍՎԵԼ | ՏՊԱԳՐԵԼ | ՓՈՍՏ

Երբ հոգեբուժական խնամքի տակ գտնվող մարդիկ ինքնասպանություն կամ սպանություն են գործում, կամ սպանվում կամ լուրջ վնասվածքներ են ստանում բժշկական անփութության պատճառով, չափազանց հազվադեպ է, որ դա որևէ հետևանքներ ունենա բժիշկների համար: Հոգեբուժությունը, կարծես, հասարակության միակ ոլորտն է, որտեղ օրենքը համակարգված կերպով խախտվում է ամբողջ աշխարհում: Նույնիսկ օմբուդսմենը¹ և Գերագույն դատարանի որոշումները² անտեսվում են։

2003 թվականին, գիտական փաստարկներ օգտագործելով, փաստաբան Ջիմ Գոթշտեյնը համոզեց Ալյասկայի Գերագույն դատարանին որոշել, որ կառավարությունը չի կարող դեղորայք կիրառել հիվանդների կամքին հակառակ՝ նախապես հստակ և համոզիչ ապացույցներով չապացուցելով, որ դա նրանց լավագույն շահերից է բխում, և որ գոյություն չունի ավելի քիչ ինտրուզիվ այլընտրանք։2 Դժբախտաբար, մարդու իրավունքների այս հաղթանակը նախադեպ չի ստեղծել Ալյասկայում, որտեղ իշխանությունները շարունակում են մարդկանց ստիպել բուժվել հակափսիխոզային դեղամիջոցներով։ Ինչպես ամենուր, այդ թվում՝ Նորվեգիայում։

Ես այս հարցերի շուրջ համագործակցել եմ Նորվեգիայի նախկին Գերագույն դատարանի դատախազ Քեթիլ Լունդի հետ, և մենք իրավաբանական ամսագրում բացատրել ենք, թե ինչու հարկադիր դեղորայքային բուժումը չի կարող արդարացվել։³ Հակափսիխոտիկ դեղամիջոցների արդյունավետությունը ցածր է, և լուրջ վնասների ռիսկն այնքան մեծ է, որ հարկադիր դեղորայքը, կարծես, շատ ավելի շատ վնաս է պատճառում, քան օգուտ։² Երկու տարի անց, օմբուդսմենը կոնկրետ գործով՝ հղում անելով «Հոգեբուժության մասին» օրենքին, եզրակացրեց, որ հակափսիխոտիկ դեղամիջոցով հարկադիր բուժում կիրառելը խախտում է օրենքը։⁴

Ես ուսումնասիրել եմ հաջորդական դեպքեր, երբ հիվանդները բողոքարկել էին հարկադիր բուժման որոշումները, ինչը նախկինում երբեք չէր արվել: Դժվար էր մուտք գործել գրառումներին, բայց դա արժեր, քանի որ պարզվեց, որ հիվանդների իրավական պաշտպանությունը խաբեություն էր:

Մենք պարզեցինք, որ օրենքը խախտվել է բոլոր դեպքերում։⁵ 30 հիվանդները ստիպված էին ընդունել հակափսիխոզային դեղամիջոցներ, չնայած կարող էին օգտագործվել ավելի քիչ վտանգավոր այլընտրանքներ, օրինակ՝ բենզոդիազեպիններ։6 Հոգեբույժները հարգանք չէին տածում հիվանդների փորձի և տեսակետների նկատմամբ։ Բոլոր 21 դեպքերում, որտեղ տեղեկություններ կային նախորդ դեղահաբերի ազդեցության մասին, հոգեբույժները պնդում էին, որ ազդեցությունը լավ է եղել, մինչդեռ հիվանդներից ոչ մեկը չէր կիսում այս կարծիքը։

Նախկինում ընդունված դեղորայքի վնասը որևէ դեր չի խաղացել հոգեբույժի որոշումների կայացման գործում, նույնիսկ երբ դրանք լուրջ էին։ Մենք կասկածել կամ հայտնաբերել ենք ակաթիզիա կամ ուշացած դիսկինեզիա յոթ հիվանդների մոտ, և հինգը հայտնել են մահվան վախ հարկադիր բուժման պատճառով։

Ուժերի անհավասարակշռությունը ծայրահեղ էր։ Մենք կասկածի տակ դրեցինք հոգեբույժների կողմից տրված զառանցանքների ախտորոշումները ինը դեպքում, և երբ հոգեբույժն ու հիվանդը համաձայն չեն, կա «Catch-22» տարր։ Հոգեբույժի խոսքով՝ դա ցույց է տալիս, որ հիվանդը չունի հիվանդության վերաբերյալ պատկերացում, ինչը հոգեկան հիվանդության ախտանիշ է։

Բռնության մեջ հոգեբույժները օգտագործում էին ախտորոշումներ կամ նսեմացնող տերմիններ այն բաների համար, որոնք իրենց դուր չէին գալիս կամ չէին հասկանում, հիվանդները զգում էին, որ թյուրըմբռնված և անտեսված են, և պատճառված վնասը հսկայական էր։

Հիվանդներին կամ նրանց հիվանդություններին էին մեղադրում գրեթե ամեն ինչի համար, ինչ տեղի էր ունենում անհաջող։ Հոգեբույժները չէին հետաքրքրվում ո՛չ նախկինում ստացած վնասվածքներով, ո՛չ էլ իրենց կամ իրենց անձնակազմի կողմից պատճառված վնասվածքներով։ Դեղերի դադարեցումից հետո դուրսբերման ռեակցիաները լուրջ չէին ընդունվում. մենք նույնիսկ չտեսանք այս տերմինի օգտագործումը, չնայած շատ հիվանդներ տառապում էին դրանցից։

Երբ Ջիմ Գոթշտեյնի հետ մենք ցանկացանք նմանատիպ ուսումնասիրություն անցկացնել Անքորիջից ստացված 30 անընդմեջ դիմումների վերաբերյալ, մենք հանդիպեցինք այնքան շատ խոչընդոտների, որ չորս տարուց ավելի դատական գործընթաց պահանջվեց, մինչև Ջիմին հասանելիություն տրվեց խմբագրված գրառումներին։ Ամերիկացի հոգեբույժ Գեյլ Թաշի հետ ես պարզեցինք, որ իրավական ընթացակարգերը կեղծիք էին, որտեղ հիվանդները անպաշտպան էին։⁷

Գերագույն դատարանի նախորդ որոշումների խախտմամբ՝ հիվանդների փորձը, վախերը և ցանկությունները անտեսվել են 26 դեպքում, նույնիսկ երբ հիվանդները վախենում էին, որ դեղահաբերը կարող են սպանել իրենց, կամ երբ նրանք լուրջ վնասվածքներ էին կրել, ինչպիսին է ուշացած դիսկինեզիան: Մի քանի հոգեբույժներ դատարանի որոշումներ են ստացել վտանգավոր դեղամիջոցներ և դեղաչափեր նշանակելու համար: Անտեսվել են ավելի քիչ ինտրուզիվ բուժում առաջարկելու էթիկական և իրավական պահանջները: Եվ հոգեբույժները, հակառակ ապացույցների, պնդում էին, որ՝² որ հոգեթերապիան չի աշխատում։ Նրանք երբեք հոգեթերապիա կամ ընտանեկան թերապիա չեն մատուցել։

Դա օրենքի և մասնագիտական էթիկայի լուրջ խախտում է, երբ հոգեբույժները չափազանցնում են հիվանդների ախտանիշները և թեթևացնում թմրանյութերի վնասը՝ հարկադրանքը պահպանելու համար, բայց դա հաճախ է պատահում: Կարելի է ասել, որ հոգեբույժները ղեկավարում են «կենգուրու դատարան», որտեղ նրանք և՛ քննիչներ են, և՛ դատավորներ, և դատարանում պարբերաբար ստում են ապացույցների վերաբերյալ, ինչը ես ինքս եմ զգացել, երբ փորձագետ վկա էի Անքորիջում և Օսլոյում:⁸

Դատական հայց Քվեբեկում

Քվեբեկից մի դատական գործ վառ օրինակ է ծառայում, թե ինչու է գրեթե անհնար հոգեբուժական մասնագիտական անփութության գործերում հաղթելը: Մոնրեալում փաստաբան Մ. Պրենտկին ուներ երեք փորձագետ վկաներ.⁹ Ջեյմս Ռայթը Բրիտանական Կոլումբիայից՝ ներքին հիվանդությունների մասնագետ և կլինիկական դեղագիտության և հոգեբուժական դեղամիջոցների փորձագետ, հոգեբույժ Ջոզեֆ Վիտ-Դորինգը Յուտայից՝ հոգեբուժական դեղամիջոցներից դուրսբերման մասնագետ, և ես՝ ներքին հիվանդությունների մասնագետ և հոգեբուժական դեղամիջոցների փորձագետ։

Մենք բոլորս եզրակացրեցինք, որ հիվանդը՝ Նատալի Լավալեն, բժշկական անփութության զոհ էր և տառապում էր բենզոդիազեպինի դուրսբերման համախտանիշներից, ինչը լուրջ հետևանքներ ուներ նրա համար, մինչդեռ պաշտպանության կողմի վկաները և դատավորը համաձայն չէին։⁹ Նատալին ուսուցչուհի էր, և ես իմ զեկույցում գրել էի, որ «Որոշ հարցերում, կարծես, տիկին Լավալեն ավելի գիտակ է, քան իր հոգեբույժները»։

Ամբաստանյալը

Մեղադրյալը Նատալիի ընտանեկան բժիշկ Իվ Մաթյոն էր։ 2006 թվականին նա իր նշումներում համառոտ գրել է. «Հարմարվելու դժվարություններ, աշխատանքի վայրում ոտնձգություններ» և նշանակել է հակադեպրեսանտ՝ վենլաֆաքսին, և հակափսիխոտիկ՝ քվետիապին։ Սա վատ դեղամիջոց է։ Այս վիճակները նման դեղամիջոցների օգտագործման ցուցում չեն։

Մեկ շաբաթ անց նա ավելացրեց երկու բենզոդիազեպիններ՝ ալպրազոլամ և ֆլուրազեպամին՝ քնի խնդիրների և անհանգստության համար: Եվս երկու շաբաթ անց նա ավելացրեց մկանային հանգստացնող միջոց՝ ցիկլոբենզապրին, որը գործում է բենզոդիազեպինների նման: Նրան հինգ դեղամիջոց նշանակելը սարսափելի վատ դեղամիջոց էր: Նրա խնդիրները հոգեսոցիալական բնույթի էին և պետք է այդպես էլ վերաբերվեին: Բացի այդ, սովորաբար չպետք է օգտագործել նույն թերապևտիկ դասի մեկից ավելի հոգեբուժական դեղամիջոց, քանի որ ընդհանուր դեղաչափի ավելացումը մեծացնում է մահվան և այլ վնասների ռիսկը՝ առանց թերապևտիկ ազդեցությունը մեծացնելու:¹⁰

Հակափսիխոտիկի և բենզոդիազեպինի միաժամանակյա բուժումը նույնպես մեծացնում է մահվան ռիսկը, օրինակ՝ կլոնազեպամի դեպքում՝ 65%-ով, այդ իսկ պատճառով Դանիայի առողջապահության խորհուրդը 2006 թվականին խորհուրդ տվեց չօգտագործել այս համակցությունը։¹¹ Ես կասկածում էի, որ երբևէ լավ պատճառ կար Նատալիին հոգեբուժական դեղեր նշանակելու համար, և հոգեբույժ Ադրիան Նորբաշը, կարծես, համաձայնեց ինձ հետ, երբ նա անցկացրեց նրա լիարժեք զննումը (տե՛ս ստորև):

Կանադայի առողջապահության նախարարության բենզոդիազեպինների վերաբերյալ խորհրդատվական ծրագրերը ներկայացնում են բենզոդիազեպինի օգտագործման և դուրսբերման ժամանակ կարող են առաջանալ ախտանիշների ցանկ, որոնք շատ լավ համապատասխանում են Նատալիի ունեցած խնդիրներին, և նրանք նաև խորհուրդ են տալիս չհամակցել հակափսիխոտիկ դեղամիջոցը հակադեպրեսանտի հետ։

Ես շատ հավանական էի համարում, որ Նատալիի հետագա աշխատանքի դժվարությունները նրան նշանակված դեղերի հետևանք էին։ Սկզբնական ուժեղ դեղորայքի չնայած, նրան հաջողվեց վերադառնալ աշխատանքի, ինչը կարևոր բան էր ասում նրա աշխատելու վճռականության մասին։

Երբ նա ցանկացավ դադարեցնել վենլաֆաքսինի ընդունումը Մաթյոյի կողմից այն նշանակելուց ութ ամիս անց, նա մեկ շաբաթով կիսով չափ կրճատեց դեղաչափը, կրկին կիսով չափ կրճատեց ևս մեկ շաբաթով, ապա դադարեցրեց այն։ Այս աստիճանական նվազեցումը չափազանց արագ է և կարող է առաջացնել վտանգավոր դուրսբերման համախտանիշ, որը մեծացնում է ինքնասպանության ռիսկը։^2,12 Դատարանում Մաթյուն մեղքը բարդեց Նատալիի վրա, ով, նրա խոսքով, պնդում էր արագ գործել, սակայն իր մասնագիտական պարտականությունն էր դա չանել։

2010 թվականին ընդամենը երեք ամսվա ընթացքում Նատալին ստացավ հակափսիխոզային դեղամիջոց, երկու հակադեպրեսանտ և հինգ բենզոդիազեպինանման դեղամիջոց։ Այս կոկտեյլը ապացույցների վրա հիմնված չէ և զգալիորեն մեծացնում էր Նատալիի լիովին անգործունակ դառնալու և բժիշկների կողմից ախտանիշները սխալմամբ ախտորոշելու հավանականությունը՝ որպես հոգեբուժական խանգարումների ախտանիշ, չնայած դրանք դեղորայքային վնաս էին։

Ես մանրամասն բացատրեցի, թե ինչու եմ Մաթյոյին մեղավոր ճանաչել լուրջ բժշկական անփութության մեջ: Քվեբեկի բժիշկների էթիկայի կանոնագիրքը սահմանում է, որ եթե հիվանդի շահերը պահանջում են, բժիշկը պետք է խորհրդակցի գործընկերոջ հետ, պետք է բժշկական օգնություն ցուցաբերի կամ դեղատոմս նշանակի միայն այն դեպքում, երբ դրանք բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ են, պետք է ձեռնպահ մնա հոգեմետ նյութեր նշանակելուց պաթոլոգիայի կամ բավարար բժշկական պատճառի բացակայության դեպքում, և չպետք է նվազեցնի հիվանդի ֆիզիկական, մտավոր կամ աֆեկտիվ կարողությունները, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ դա անհրաժեշտ է կանխարգելիչ, ախտորոշիչ կամ թերապևտիկ պատճառներով:

Մաթյոյի նշումներում չկար որևէ նշում այն մասին, որ նա Նատալիին տեղեկացրել է իրեն նշանակված դեղերի բազմաթիվ լուրջ վնասների մասին, կամ որ դիմել է հոգեբույժի, ինչը, կարծում եմ, նա պետք է աներ՝ հաշվի առնելով իր նշանակած դեղերի վերաբերյալ իր ակնհայտորեն սահմանափակ գիտելիքները։

Նատալիի գործում որևէ նշում չկար այն մասին, որ Մաթյուն նրան տեղեկացրել էր դեղերի վնասակարության և դրանց կտրուկ դադարեցման դեպքում առաջացող վտանգների մասին։ Ես ընդունեցի, որ ընտանեկան բժիշկների կողմից կատարված նշումները հաճախ կարճ են լինում, բայց եթե նա նրան պատշաճ կերպով տեղեկացներ, ինչը ժամանակ է պահանջում, նա անպայման այդ մասին նշում կաներ նրա գործում։ Բուժման տևողության վերաբերյալ որևէ պլան չկար, ինչը նույնպես վատ դեղամիջոց էր։ Դա հայտնի էր տասնամյակներ շարունակ։^13-15 որ բենզոդիազեպինները ուժեղ կախվածություն են առաջացնում, և որ դրանց ազդեցությունը, օրինակ՝ անքնության դեպքում, տևում է ընդամենը մի քանի շաբաթ, ուստի դրանք, որպես կանոն, չպետք է նշանակվեն մի քանի շաբաթից ավելի։

Մաթյոյի դատարանում տված բացատրությունն այն մասին, որ նա չէր պլանավորում բենզոդիազեպիններ նշանակել երկար ժամանակ, հակասեց նրա գործողություններին։ Նրա կողմից դրանք նշանակելուց չորս ամիս անց Նատալին դեռևս ընդունում էր դրանք, և յոթ տարի անց նրա հետ վերջին այցելության ժամանակ նա ասաց նրան, որ դեռևս դժվարանում է քնել, բայց փոխարենը նրան ասելու, որ քնաբերը ազդում են միայն մի քանի շաբաթ, և որ նա պետք է դադարեցնի այն, նա երկարաձգեց դեղատոմսը։⁹

Ես ուշադրություն հրավիրեցի ալպրազոլամի, վենլաֆաքսինի և քվետիապինի օգտագործման հրահանգների վրա, որոնք զգուշացնում էին Նատալիի կրած վնասների մասին, և նշեցի, որ այս լուրջ վնասները հայտնի էին դեռևս այն ժամանակ, երբ Մաթյոն 2006 թվականին նրան այդ դեղերը նշանակեր։

Ջեյմս Ռայթը նշել է, որ բենզոդիազեպինները պետք է նշանակվեն միայն մի քանի շաբաթով և երբեք մեկ տարուց ավելի, և նա եզրակացրել է, որ Մաթյուն լուրջ թերություններ է ցուցաբերել՝ թույլ տալով Նատալիին երկար տարիներ ընդունել բենզոդիազեպիններ, չապահովելով նրա հետագա հսկողությունը՝ դրանք աստիճանաբար դադարեցնելու համար, և չտեղեկացնելով նրան դրանց հետ կապված վտանգների մասին։

Ջոզեֆ Վիտ-Դյորինգը համաձայնեց, որ Մաթյեն չի գործել լավ պրակտիկային համապատասխան, ընդգծեց, որ Նատալին չափազանց չէր տառապում, երբ նա հանդիպել էր նրան 2006 թվականին, և որ նա պետք է փորձեր թերապիա, նախքան բենզոդիազեպինների օգտագործումը դիտարկելը: Նա Մաթյեի վարքագիծը վտանգավոր համարեց՝ Նատալիին չտեղեկացնելով բենզոդիազեպիններից կախվածություն զարգացնելու ռիսկի և դրանք աստիճանաբար դադարեցնելու կարևորության մասին:

Հետաքրքիր է, որ Քվեբեկի ընտանեկան բժիշկ և պաշտպանության փորձագետ Ֆրանկ Պոլ-Հուսը պարզեց, որ Մաթյոյի տարբեր դեղատոմսերը համապատասխան են և համապատասխանում են ընտանեկան բժշկի պրակտիկայի չափանիշներին, և նա ընդգծեց, որ Նատալիի նման տագնապային ախտանիշները բուժելու համար բժիշկը պետք է նշանակի հակադեպրեսանտ, հակափսիխոզային և անգսիոլիտիկ ազդեցություն ունեցող դեղամիջոցների համադրություն, ինչը թույլ կտա նրան հոգեբանորեն բարելավվել, վերսկսել իր գործունեությունը և պլանավորել վերադառնալ աշխատանքի։

Պոլ-Հուսի կողմից անհրաժեշտ համարված դեղամիջոցների կոկտեյլի վերաբերյալ որևէ գիտական ապացույց չկա, և նա չի կարող իմանալ, թե արդյոք Նատալիի վիճակը ավելի արագ կբարելավվեր առանց դեղամիջոցների, ինչը ես շատ հավանական եմ համարում։

Պաշտպանության մեկ այլ փորձագետ՝ Քվեբեկում դեղագործությամբ զբաղվող դեղագործ Ֆրեդերիկ Պուատրասը, նշել է, որ բենզոդիազեպինները և հակադեպրեսանտները կարող են նշանակվել միասին, և որ բենզոդիազեպինները կարող են օգտագործվել տագնապային խանգարումների երկարատև բուժման համար: Նա նշել է, որ որոշ հիվանդներ լավ են արձագանքում քրոնիկ բենզոդիազեպինային բուժմանը, ինչը բացահայտորեն կեղծ է:

Պոիտրասն ասաց, որ բժիշկը ախտորոշման մասնագետն է և, հետևաբար, սովորաբար կփոխանցի բուժման վերաբերյալ որոշակի տեղեկատվություն, բայց կակնկալի, որ բոլոր դեղագործական խորհուրդները տրամադրի դեղագործը: Սա նույնպես լրջորեն մոլորեցնող է: Բժիշկները օրենքով պարտավոր են տեղեկացնել իրենց հիվանդներին իրենց նշանակած դեղերի վնասների, մասնավորապես՝ լուրջ վնասների մասին:

Պոիտրասը բացատրեց, որ լավ պրակտիկայի չափորոշիչները խորհուրդ են տալիս դեղագործներին հիվանդներին տրամադրել տրամադրված դեղորայքի մասին փաստաթուղթ, որ այս խորհրդատվական թերթիկի տրամադրումը լայնորեն տարածված է եղել Քվեբեկի դեղատներում 2000-ական թվականներից ի վեր, և որ բենզոդիազեպինների խորհրդատվական թերթիկներում նշված է, որ չպետք է կտրուկ դադարեցնել դրանց ընդունումը առանց մասնագիտական խորհրդատվության։

Դատարանից դուրս հարցաքննության ժամանակ Նատալին ասաց, որ դեղագործները, որոնցից նա ձեռք է բերել այս դեղամիջոցները, իրեն նման նախազգուշացումներ չեն տվել՝ ո՛չ բանավոր, ո՛չ էլ գրավոր: Իրականում, նա չէր հիշում, որ երբևէ խորհրդատվական թերթիկ ստացած լիներ այս դեղամիջոցները ստանալիս, և պնդեց, որ ոչ մի դեղագործ իր հետ չի խոսել դրանք կտրուկ չդադարեցնելու կարևորության մասին:

Զարմանալիորեն, Պոիտրասը պաշտպանում էր օրենքը խախտելու գաղափարը (տե՛ս Կանադայի Գերագույն դատարանի որոշումը ստորև)՝ հիվանդներին լիովին անտեղյակ պահելով։ Նա նշեց, որ չնայած որոշ փաստաթղթավորված հազվագյուտ անբարենպաստ ազդեցությունների, բժիշկները համակարգված կերպով չեն անդրադառնում դրանց իրենց հիվանդների հետ խորհրդակցությունների ժամանակ, քանի որ այդ դրսևորումները աննշան են և դժվար թե կարելի լինի համոզիչ կերպով կապել միայն դեղամիջոցի օգտագործման հետ։

Հոգեբույժ Ֆիորե Լալլան, որը նաև պաշտպանության փորձագետ է, փաստարկներ ներկայացրեց՝ հղում անելով քաղաքականության վերաբերյալ մի փաստաթղթի։ Կլինիկական հոգեբուժության ամսագիր որ բենզոդիազեպինների երկարատև օգտագործումը հաճախ կարող է ցուցված լինել դեպրեսիայի, խուճապային խանգարումների, ընդհանրացված անհանգստության խանգարումների և հետտրավմատիկ սթրեսային խանգարման դեպքում: Նա անփութություն չի նկատել Նատալիին բուժող բժիշկների մոտ և ասել է, որ նա ոչ մի կերպ զրկված չի եղել հետագա հսկողությունից. ընդհակառակը:

Նատալին յոթ տարի բենզոդիազեպիններ էր ընդունում։ 2014 թվականին նա փորձեց խեղդամահ անել ինքնասպանությունը, բայց ողջ մնաց, քանի որ նրա խալաթի գոտու պատռվեց։ Ես հավանական համարեցի, որ նրա ինքնասպանության փորձին նպաստել են նրա ծանր աբստինենցիայի ախտանիշները, և 2019 թվականի հոկտեմբերի իմ փորձագիտական եզրակացության մեջ նշել եմ, որ թմրանյութերի ազդեցության տակ ինքնասպանության փորձերի համար բնորոշ է բռնի միջոցները, օրինակ՝ կախաղան բարձրացնելը, կրակելը կամ գնացքի առջև նետվելը, քանի որ փորձը օգնության կանչ չէ, այլ կյանքը կորցնելու իրական փորձ։ Դատավորը իր դատավճռում նշել է, որ գուցե դա աբստինենցիայի ախտանիշներ չէին, այլ որ նա հուսահատված էր այն իրավիճակից, երբ իր ընկերը հրաժարվեց շարունակել իրենց հարաբերությունները, եթե նա դեղորայք ընդուներ հոգեկան հիվանդությունը բուժելու համար։⁹

Ինքնասպանության փորձից հետո Նատալին հիվանդանոցում գնաց հոգեբույժի մոտ, որը հինգ րոպե խոսեց նրա հետ և ասաց, որ դեպրեսիա ունի։ Նա մտածում էր, թե ինչպես կարող է դա լինել, քանի որ 30 օր առաջ ինքը ամենաերջանիկ աղջիկն էր։ Հոգեբույժը ցանկանում էր նրան ավելի շատ դեղահաբեր տալ, ինչը վատ դեղամիջոց է, քանի որ պատահականացված փորձարկումները ցույց են տալիս, որ հակադեպրեսանտները մեծացնում են ինքնասպանության ռիսկը բոլոր տարիքներում։¹⁶

Նատալին հոգեբույժին հարցրեց, թե արդյոք ինքնասպանության փորձը կարող էր պայմանավորված լինել դեղերով, սակայն նրա մտահոգությունները դուրսբերման ազդեցության վերաբերյալ անտեսվեցին։ Նա ասաց, որ «բոլորը ժխտում էին դա», և նրանք նրան նշանակեցին երկու տարբեր բենզոդիազեպիններ, քանի որ նա չէր ուզում կրկին հակադեպրեսանտ ընդունել։

Նրա այդ ժամանակվա բժիշկ Սանա Էլջորանին նշել էր, որ նա, ամենայն հավանականությամբ, ձեռք էր բերել աբստինենցիայի դեպրեսիա, որը իրական դեպրեսիա չէ, այլ թմրանյութերի վնասակար ազդեցություն, որը մեծացնում է ինքնասպանության և բռնության ռիսկը:^2,12 Էլջորանին չսկսեց հակադեպրեսանտ ընդունել, քանի որ Նատալին անհանգստանում էր դուրսբերման համախտանիշների համար:

Իմ զեկույցում նշել եմ, որ հեշտ է տարբերակել իրական դեպրեսիան աբստինենցիայի դեպրեսիայից։ Հոգեբույժները նկարագրել են, որ եթե կրկին ամբողջ դեղաչափը տաք, աբստինենցիայի դեպրեսիան սովորաբար անհետանում է մի քանի ժամվա ընթացքում, մինչդեռ իրական դեպրեսիայի դեպքում՝ ոչ։

Նատալիին հաստատվեց երկարատև անաշխատունակության նպաստ՝ երկարատև դուրսբերման համախտանիշի պատճառով։ Նա Էլջորանիին ասաց, որ հոգեբույժ Ադրիան Նորբաշը չգիտեր, որ բենզոդիազեպիններից ազատվելը նույնքան դժվար է, որքան հերոինից։ Ես իմ զեկույցում նշել եմ, որ բազմաթիվ հոգեբույժներ և դեղագործներ նկատել են, որ մարդկանց բենզոդիազեպիններից ազատվելը շատ ավելի դժվար է, քան հերոինից։

Հոգեբույժ Ադրիան Նորբաշի կողմից լիարժեք զննում

Նատալին 2016 թվականին Նորբաշի մոտ զննվել է։ Նա Նատալիի հոգեբույժը չէր, այլ նրա մասնագիտական ապահովագրության հոգեբույժը։ Նրանք վճարել են նրան՝ զեկույց կազմելու համար, որը կնպաստեր Նատալիի սոցիալական ապահովությունից զրկելուն։ Նրանք, ըստ էության, ամեն ինչ արել են նրանից ազատվելու համար։

Նորբաշը կապ չհաստատեց այն մասին, որ նրա ինքնասպանության փորձը կարող էր պայմանավորված լինել դուրսբերման համախտանիշով և օգտագործեց չակերտներ, երբ նկարագրեց «դուրսբերման համախտանիշները», ինչը ենթադրում էր, որ նա չէր հավատում Նատալիի պատմածին: Ավելին, նա մերժեց բենզոդիազեպինի դուրսբերման համախտանիշը՝ նույնիսկ չնայելով նրա դեղատան տեղեկանքներին կամ Մաթյոյի հետ բժշկական գրառումներին:

Նորբաշը նաև չակերտներ օգտագործեց, երբ Նատալին նրան ասաց, որ բենզոդիազեպինների ընդունումը դադարեցնելուց հետո «նոպա» է ունեցել, չնայած սա հայտնի դեղորայքային վնաս է: Նրա անգործունակությունը ապշեցուցիչ էր: Նա չէր հավատում, որ բենզոդիազեպինի դուրսբերումը կարող է դեպրեսիա առաջացնել և պնդում էր, որ դեպրեսիան խոսքի դժվարություններ կամ հիշողության կորուստ չի առաջացնում՝ անտեսելով, որ ժուժկալության ռեակցիաները կարող են ներառել նման ախտանիշներ:

Նորբաշը գրել է, որ Նատալին չի սիրում հոգեբույժներին՝ անցյալում սխալ ախտորոշումների ենթադրյալ լինելու և բժիշկների ու դեղագործների միջև հարաբերությունների վերաբերյալ կասկածների պատճառով: Դրանք «սխալ ախտորոշումներ» չէին, և Նորբաշը նաև սխալ ախտորոշում է տվել նրան, երբ չի հաշվի առել դեղերի ուղեղի վրա ազդեցությունը և տվել է վիրավորական ախտորոշումների մի ամբողջ շարք՝ կոնվերսիայի խանգարում, սոմատիզացիայի խանգարում/սոմատիկ ախտանիշային խանգարում, նարցիսիստական անձի խանգարում, սոմատիկ ախտանիշային խանգարում և սահմանային անձի խանգարում:

Նորբաշը նշել է, որ Նատալին «հաստատել է ախտանիշների և խանգարումների բարձր հաճախականություն, որը խիստ ոչ տիպիկ է իրական հոգեբուժական կամ ճանաչողական խանգարումներ ունեցող անհատների համար: Սա ենթադրում է կեղծելու հավանականության բարձր հավանականություն»:

Իմ զեկույցում ես նշել եմ, որ հաշվի առնելով հոգեբուժական դեղամիջոցների նախկին օգտագործման հայտնի երկարատև վնասները, մտահոգիչ է, որ Նորբաշը եզրակացրել է, որ Նատալին, հավանաբար, կեղծում էր ախտանիշները և չէր հաշվի առել, որ դրանք կարող են լինել թմրանյութերի վնասներ: Վատ պրակտիկա է հոգեբուժական ախտորոշումներ տալ այն հիվանդի մոտ, որի ուղեղը գտնվում է ուղեղը փոխող դեղամիջոցների ազդեցության տակ: Եթե հիվանդը հոգեկան խանգարում է ձեռք բերում LSD ընդունելուց հետո, մենք չենք ասի, որ հիվանդը շիզոֆրենիայով է տառապում:

Ես բացատրեցի, որ հավանաբար բոլոր հոգեբուժական դեղամիջոցները կարող են հանգեցնել ուղեղի քրոնիկ խանգարման, որը կարող է տևել տարիներ շարունակ՝ հիվանդի կողմից դրանց ընդունումը դադարեցնելուց հետո։ Ես նշեցի, որ Ամերիկյան հոգեբուժական ասոցիացիան 2000 թվականին ընդունել է, որ բենզոդիազեպինանման դեղամիջոցները կարող են առաջացնել հիշողության կայուն խնդիրներ և իր ախտորոշիչ ձեռնարկում՝ DSM-IV-TR-ում, ներմուծել է «Կայուն ամնեստիկ խանգարում» և «Կայուն դեմենցիա» տերմինները։¹⁴

Ես նաև նկատեցի, որ ալպրազոլամը, կարծես, հատկապես վտանգավոր բենզոդիազեպին է, որն ունի լուրջ դուրսբերման համախտանիշ։ Մեծածավալ փորձարկման ժամանակ, դեղամիջոցի ընդունումը դադարեցնելուց հետո, հիվանդները ավելի շատ խուճապային նոպաներ են ունեցել, քան փորձարկմանը մասնակցելու ժամանակ, մինչդեռ պլացեբո ստացողների մոտ դա զգալիորեն ավելի լավ է եղել (սլայդ Ռոբերտ Ուիտակերից):¹⁷

Երկարատև դուրսբերման ռեակցիաները կարող են լինել գրեթե ցանկացած տեսակի, բայց հաճախ նման են դեղերի շարունակական օգտագործման ընթացքում առաջացող վնասներին։¹⁴ 2012 թվականին իմ հետազոտական խումբը հրապարակեց բենզոդիազեպիններից և հակադեպրեսանտներից հետո դուրսբերման ռեակցիաների համակարգված վերանայում և պարզեց, որ դրանք շատ նման են։¹⁵ Նատալիի բողոքած գրեթե բոլոր ախտանիշները կարելի է գտնել մեր հոդվածի 3-րդ աղյուսակում, որը ես վերարտադրել եմ իմ փորձագիտական զեկույցում։

Ես ընդգծեցի, որ Նատալին ունեցել էր ալպրազոլամի թվարկված ախտանիշներից շատերը, բայց Նորբաշը դրանք օգտագործել է նրա դեմ, կարծես դրանք ինչ-որ կերպ կապացուցեին, որ նա կեղծ ախտանիշներ է ներկայացրել, ինչը ես ոչ պրոֆեսիոնալ համարեցի։

Ես նկատեցի, որ այն ապացույցները, որ հոգեբուժական դեղամիջոցները, այդ թվում՝ բենզոդիազեպինները, կարող են շարունակական վնաս հասցնել հիվանդների կողմից դրանց ընդունումը դադարեցնելուց տարիներ անց, լավագույնս փաստաթղթավորված են օգտատերերի ֆորումներում, որտեղ հազարավոր նախկին հիվանդներ կիսվում են իրենց փորձով և աջակցություն են ցուցաբերում միմյանց: Զգալի փոքրամասնություն, գուցե 10-15%-ը, զարգացնում է «հետդուրսբերման համախտանիշ», որը կարող է տևել ամիսներ կամ նույնիսկ տարիներ:¹⁸

Ես կցեցի իմ գործընկերներից մեկի՝ Լյուկ Մոնտագուի գրքի գլուխը, որը բենզոդիազեպինի դադարեցումից և դրանից հետո ավելի քան 10 տարի տառապել է մշտական վնասվածքներից։ Times Magazine հոդված դրա մասին։¹⁹ Նատալիի նման, Լյուկը տարիներ շարունակ պայքարում էր վերադառնալու այն աշխատանքին, որն այդքան սիրում էր։

Նորբաշը եզրակացրեց, որ Նատալիի խանգարումների բնույթից ելնելով՝ դեղորայքային թերապիայի համար հստակ ցուցում չկա և առաջարկեց հոգեթերապիա։ Նա իր հետազոտության եզրակացությունն ավարտեց ինքնագոհ դիտողությամբ. «Ցավոք, տիկին Լավալլին հակված չէ ընդունել բժշկական մասնագետների առաջարկությունները, և, հետևաբար, ինչպես նախահիվանդանոցային զբաղվածության մակարդակին վերադառնալու կանխատեսումը, այնպես էլ մասնագիտական ծառայություններից օգտվելու հաջողության հավանականությունը վատն են»։

Նատալին ասաց, որ ինքը լավ կարծիք չունի հոգեբույժների մասին, քանի որ տեղեկացված չի եղել բենզոդիազեպինների երկարատև ռիսկերի մասին և իրեն ասել են, որ քվետիապինը մի տեսակ հանգստացնող է:

Իմ զեկույցում ես նշել էի, որ Նատալին, կարծես, տարօրինակ անհատականություն ուներ։ Նա տարված էր բժշկական թեստերով, չէր հավատում դրանց, երբ դրանք նորմալ էին, բայց ուզում էր, որ դրանք կրկնվեն, և հավատում էր, որ լյարդում մակաբույծներ ունի։ Այնուամենայնիվ, ես նաև հասկանալի համարեցի, որ նա հուսահատորեն փնտրում էր իր ախտանիշների բացատրությունը, քանի որ բժիշկները հերքում էին, որ դրանք կարող են առաջանալ դեղամիջոցների պատճառով։

Դատավճիռը

Դատավոր Սոֆի Պիկարդը Գերագույն դատարանում անմեղ ճանաչեց նրան։⁹ Նա մեծապես հիմնվեց պրակտիկայի չափորոշիչների փաստարկի վրա. ի՞նչ կաներ բավականին խոհեմ և ջանասեր բժիշկը նույն իրավիճակում: Նա պնդեց, որ կարգապահական սխալը՝ բժիշկների էթիկայի կանոնագրքի խախտումը, պարտադիր չէ, որ քաղաքացիական մեղք համարվի քաղաքացիական պատասխանատվության ռեժիմի իմաստով, քանի որ կանոնի խախտումը պետք է հանգեցնի քաղաքացիական մեղքի պատճառահետևանքային կապի ենթադրյալ վնասի համար:

Սա դժվարացնում է եզրակացնել, որ որևէ մեկը մեղավոր է բժշկական անփութության մեջ, և նա չափանիշն ավելի բարձրացրեց։ Գործնականում չափանիշները կոնսենսուս են, որը հաստատվել է նույն ոլորտում գործող փորձագետների վկայությունների միջոցով, ինչ մեղադրյալ բժիշկը, և մեղք կարող է լինել միայն համապատասխան ժամանակահատվածում բժշկական կոնսենսուսի խախտման դեպքում։ Պիկարդը նույնիսկ նշեց, որ դեղերի մենագրություններում նշված առաջարկություններին չհետևելը ինքնին չի կազմում մեղք կամ սխալ, որը պատասխանատվություն է առաջացնում։

Ավելին, Պիկարդի տեսակետն այն էր, որ հիվանդին բուժման ռիսկերի մասին տեղեկացնելու պարտականությունը սահմանափակվում է սովորաբար կանխատեսելի ռիսկերով և չի տարածվում բացառիկ ռիսկերի վրա: Նա մեջբերեց Պոլ-Հուսին, որն ասել էր, որ բժիշկները պետք է նշեն իրենց նշանակած դեղամիջոցների տարածված ռիսկերը, և որ ինքը «երբեք չի քննարկի դուրսբերման համախտանիշները, քանի որ վերականգնումը, անշուշտ, հնարավոր է, բայց նման դեպքում հիվանդը վերադառնում է նրան տեսնելու, և ախտանիշները, որպես կանոն, երկար չեն տևում»:

Ես այս բոլոր փաստարկները համարում եմ անվավեր։ Հանկարծակիի ախտանիշները կարող են տևել տարիներ շարունակ։^{2,12,14,18,20} Ավելին, Պիկարդի տեսակետը հստակ խախտում է Կանադայի Գերագույն դատարանի հրահանգները։²¹ Ավելի քան երկու տասնամյակ առաջ Դատարանը սահմանեց այն չափանիշը, որ համաձայնության բացատրությունների բավարար լինելը պետք է գնահատվի «ողջամիտ հիվանդի» չափանիշով, կամ այն, ինչ տվյալ հիվանդի վիճակում գտնվող ողջամիտ հիվանդը կսպասեր լսել համաձայնություն տալուց առաջ: Պետք է բացահայտվեն մեծ լրջության հավանականություն ունեցող անսովոր ռիսկերը, և նույնիսկ եթե ռիսկը «պարզապես հնարավոր է», բայց ունի լուրջ հետևանքներ, ինչպիսիք են կաթվածահարությունը կամ մահը, այն պահանջում է բացահայտում:

Պիկարդը նշեց, որ կարևոր է որոշել, թե արդյոք տեղեկացման պարտականության հետ կապված մեղքը պատճառե՞լ է պահանջվող վնասը, և որ Նատալին ապացույցների գերակշռությամբ չի ապացուցել, որ Մաթյոն կատարել է պատասխանատվություն առաջացնող մեղք իր նկատմամբ։

Պիկարդը նկատելի համարեց, որ Նատալին չուներ որևէ փորձագետ վկա, որը ընտանեկան բժիշկ լիներ կամ Քվեբեկում այս ոլորտում գործունեություն ծավալած լիներ և ծանոթ լիներ Քվեբեկում ընտանեկան բժշկության պրակտիկայի իրականությանը: Նա նշեց, որ, չգիտակցելով, որ տագնապային-դեպրեսիվ խանգարումների ոլորտը հիմնականում Քվեբեկի ընտանեկան բժիշկների պատասխանատվությունն է, Նատալիի փորձագետ վկաները քննադատել էին Մաթյոյին 2007 թվականին հոգեբույժ չդիմելու համար, մինչդեռ Պոլ-Հուսը շեշտել էր, որ նման խանգարումների դեպքում հոգեբուժական խորհրդատվությունները հիմնականում իրականացվում են միայն այն դեպքում, երբ հիվանդը դիմադրողական է դեղորայքային բուժմանը:

Եվս մեկ անգամ, Պիկարդի փաստարկը անհիմն էր։ Մենք լիովին գիտակցում էինք, որ նման խանգարումներով հիմնականում զբաղվում են ընտանեկան բժիշկները, բայց սա բացարձակապես կապ չունի Մաթյեի նկատմամբ մեր քննադատության հետ։ Նաև բացարձակապես անտեղի է, որ մենք չենք գործել Քվեբեկում, քանի որ բժիշկների համար իրավական և էթիկական նորմերը համընդհանուր են, ինչպես ցույց են տալիս Կանադայի Գերագույն դատարանի հրահանգները։

Պիկարդը նշեց, որ Նատալին չի կարողացել գտնել Քվեբեկում գործող փորձագետներ, և որ նա ենթադրել է, որ նրանք չեն ցանկանում գործընկերոջ համար անբարենպաստ ցուցմունք տալ։ Իրականում։ Պիկարդը նշեց, որ Նատալին ասել է, որ նշանակված վկա Էլջորանին, որը հետևել էր իրեն 2014-2020 թվականներին, հրաժարվել է ցուցմունք տալ, ինչպես նաև երկու տարի իրեն հետևող բժիշկը, որը 2023 թվականի փետրվարին ասել է, որ այլևս չի ցանկանում զեկույց գրել՝ չնայած իր խոստմանը՝ վախենալով իր մասնագիտական հրամանի հնարավոր հետևանքներից։

Պիկարդը եզրակացրեց, որ այս խնդիրը թույլ չի տալիս Նատալիին շրջանցել բոլորի համար կիրառելի իրավական սկզբունքներն ու ապացույցների կանոնները։ Սա անհեթեթություն է։ Այն փաստը, որ էթիկական և իրավական կանոնները համընդհանուր են, անտեղի է դարձնում տեղացի մասնագետ գտնելը որպես փորձագետ։

Պիկարդը քննադատեց մեզ՝ Նատալիի փորձագետներին, Մաթյոյի բուժման վերաբերյալ հիմնավորված կարծիք հայտնելու համար էական փաստական տարրերի բացակայության համար, օրինակ՝ մենք ընդունեցինք որպես ինքնըստինքյան տրված, որ հոգեթերապիա չի առաջարկվել, «ինչը բացարձակապես սխալ էր», և որ Մաթյոյի հետ առաջին հանդիպման ժամանակ նրա խնդիրը «բացարձակապես աննշան» էր։

Պիկարդի մեղադրանքները կեղծ էին: Հոգեթերապիա առաջարկվե՞լ է, թե՞ ոչ, էական չէ տեղեկացված համաձայնության բացակայության վերաբերյալ մեր քննադատության համար, և մենք Նատալիի խնդիրները չդիտարկեցինք որպես աննշան, այլ որպես հոգեսոցիալական բնույթի, որոնք հոգեբուժական դեղերի կարիք չունեին:

Պիկարդը կարծում էր, որ Նատալիի պարտականությունն էր ցույց տալ, որ Մաթյոն սխալ է թույլ տվել՝ կապված բենզոդիազեպինների վերաբերյալ իրեն համապատասխան տեղեկատվություն տրամադրելու իր պարտականության հետ՝ կախվածություն զարգացնելու ռիսկի և դրանց ընդունումը կտրուկ չդադարեցնելու կարևորության հետ։ Սակայն անհնար է ապացուցել գոյություն չունեցող բանի գոյությունը։ Պիկարդը նշեց, որ Մաթյոն համակարգված կերպով չէր գրանցում իր հիվանդին ասած ամեն ինչ, բայց թվում էր, թե նա հատուկ և բացահայտորեն չէր տեղեկացնում Նատալիին բենզոդիազեպինների օգտագործման հետ կապված կախվածության ռիսկերի կամ այդ դեղամիջոցների արագ դադարեցման հնարավոր հետևանքների մասին. «Իրոք, նա ասում է, որ չի հիշում դա և չի նշել դրա մասին իր նշումներում»։ Սա գրեթե ապացույց է։

Նատալին շատ ճշգրիտ հիշողություններ չուներ խորհրդակցությունների մասին։ Նա ընդհանրապես չէր հիշում, որ նա իր հետ խոսել է բենզոդիազեպինային կախվածության ռիսկի կամ այդ դեղամիջոցների ընդունումը աստիճանաբար դադարեցնելու մասին։

Պիկարդը դժվարանում էր որոշել, թե արդյոք Նատալին կհրաժարվեր բենզոդիազեպիններ ընդունելուց, եթե իմանար կախվածության ռիսկերը և դրանց ընդունումը աստիճանաբար դադարեցնելու կարևորությունը։ Ես համաձայն չեմ։ Նա բազմիցս ասել է, որ դեմ է դեղատոմսով դեղեր ընդունելուն։

Պիկարդը պնդում էր, որ Մաթյեի մեղքը չի կարող պատճառահետևանքային լինել, քանի որ Նատալիին առնվազն մեկ անգամ՝ 2012 թվականի գարնանը, մեկ այլ նահանգի առողջապահության մասնագետը խորհուրդ է տվել ֆլուրազեպամի ընդունումը նվազեցնելու և դադարեցնելու երկարաժամկետ ծրագրի կարևորության մասին։

Պիկարդը նշեց, որ մենք բոլորս՝ Նատալիի մասնագետները, կարծում ենք, որ նրա ախտանիշների համադրությունը կատարելապես համապատասխանում է «բենզոդիազեպինի երկարատև դուրսբերման ախտանիշներին» և, ամենայն հավանականությամբ, նրա վիճակը, մասնավորապես լրիվ դրույքով աշխատելու անկարողությունը, Մաթյոյի կողմից նշանակված դեղամիջոցների ընդունման և դրանց կտրուկ դադարեցման արդյունք է, և որ մենք կարծում ենք, որ Նատալին չպետք է դեղորայք ընդունի։

Ի հակադրություն, Լալլան այն կարծիքին էր, որ Նատալիի ախտանիշները նրա հաստատված ախտորոշումների դրսևորումներն էին. Պոիտրասը շատ հավանական էր համարում, որ երկարատև ախտանիշները բխում էին չբուժված թաքնված հոգեբուժական հիվանդությունից, իսկ Պոլ-Հուսն ասաց, որ բենզոդիազեպինի դուրսբերման համախտանիշը անկասկած պատճառը չէր, և նրան չի դիմել որևէ հոգեբույժ, որը հարցաքննել և զննել է Նատալիին:

Պոիտրասը կարծում էր, որ մեր փաստարկները բխում էին «աննյուանս ապրիորիից», այն առումով, որ Նատալիի կողմից ներկայացված բոլոր ֆիզիկական և հոգեբանական դրսևորումները բացառապես կապված էին բենզոդիազեպինի երկարատև դուրսբերման հետ: Սա սխալ էր: Մենք երբեք վստահություն չհայտնեցինք, այլ ասացինք, որ նրա ախտանիշները շատ լավ համապատասխանում էին հայտնի դուրսբերման ախտանիշներին: Պիկարդը քննադատեց մեզ, որ մենք չգիտեինք Նատալիի մի քանի նախապես գոյություն ունեցող ախտանիշների մասին, երբ մենք գրում էինք մեր զեկույցները, բայց ես շատ բան գիտեի դրանց մասին և միևնույն է, շատ հավանական էր, որ նրա ախտանիշները դուրսբերման ախտանիշներ էին:

Պոիտրասը ներկայացրեց այլ կեղծիքներ։ Նա պնդում էր, որ ուրիշ ոչինչ չգտնելով՝ ես «մեծ հավաստիություն եմ տվել դիտարկման դեպքերին, թեմայի վերաբերյալ գիրք հրատարակած բժշկի կլինիկական եզրակացություններին և ոչ գիտական մամուլի հոդվածներին»։ Ես իմ փորձագիտական զեկույցում նշել էի, որ քանի որ հոգեբուժական դեղամիջոցների ազդեցությունից հետո երկարատև վնասների վերաբերյալ շատ մեծ գրականություն կա, ես նախընտրել եմ մեջբերել այն գրքերը, որոնք ամփոփում են մեր իմացածը։^13,14 բայց նաև կցույց տա գիտական հոդվածներ։

Պիկարդի գլխավոր առավելությունն այն էր, որ հայցվորը պետք է «ապացուցի, որ վնասը (նախապաշարմունքը) մեղքի ուղղակի, տրամաբանական և անմիջական հետևանք է»։ Նա հավելեց, որ բժշկական պատասխանատվության հարցերում, մեղքի և ենթադրյալ նախապաշարմունքի միջև պատճառահետևանքային կապը վերլուծելու համար սովորաբար անհրաժեշտ է փորձագետի ապացույց, սակայն փորձագետները համաձայն չեն եղել դրա հետ։

Ինչքան ես գիտեմ, պատասխանատվության գործերը վերաբերում են ոչ թե բացարձակ ապացույցներին, որոնք հաճախ անհնար է ստանալ, այլ հավանականություններին։

Քննարկում

Դատավճիռը կայացվել է 2025 թվականի փետրվարի 25-ին։⁹ Նատալիի փաստաբանը շատ էր աշխատել նրա գործի վրա և չափազանց հիասթափեցնող և անարդար էր համարել, որ դատավորը, ինչպես նա վախենում էր, չունեցավ համարձակություն որևէ կերպ դատապարտելու մեղադրյալ բժշկին։ Նա նրան ազատեց բոլոր թերություններից՝ կողմ անցնելով պաշտպանության կողմի փորձագիտական եզրակացություններին, անտեսելով կամ նվազագույնի հասցնելով մեր ապացույցներից շատերը և կոպտորեն նվազեցնելով մեր փորձագիտական եզրակացությունների շրջանակը, արդիականությունը և վավերականությունը։

Պրենտկին վճռի բովանդակությունը համարեց խորը անարդարություն ոչ միայն Նատալիի, այլև անթիվ այլ հիվանդների համար, ովքեր նույնպես հոգեբուժական դեղերի չարաշահման զոհ են, բայց լքվել են համակարգի կողմից: Դատավորը անարդարացիորեն քննադատեց Նատալիին՝ միաժամանակ պաշտպանելով և արդարացնելով մեղադրյալ բժշկին նրա թույլ տված ողբալի, անպատասխանատու և վտանգավոր սխալներից:

Նատալին Պրենտկիին պատմեց, որ ճանաչում է մի քանի այլ հիվանդների, որոնց Մաթյոն նույնպես չարաշահել էր բենզոդիազեպիններ, և ովքեր դրա հետևանքով լուրջ տուժել էին։

Սկզբում Պրենտկին չէր կարողանում կապ հաստատել Նատալիի հետ՝ նրան վատ լուրը հայտնելու համար, իսկ ավելի ուշ նա իմացավ, որ նա բավականին լուրջ կաթված է ստացել։ Դատավճռի մասին նրան հայտնելուց կարճ ժամանակ անց նա ինքնասպան եղավ՝ հիասթափված իր կրած անարդարությունից։ Նա իրեն խորապես դավաճանված էր զգում՝ նախ բժշկական համակարգի, ապա՝ արդարադատության համակարգի կողմից։

Ես Պրենտկիին ասացի, որ կարող եմ հասկանալ, թե ինչու է Նատալին զգում, որ այս աշխարհից հոգնել է. «Նա դարձավ ևս մեկ մարդ՝ հոգեբուժության կողմից սպանված միլիոնավոր մարդկանց շարքում, միակ վայրագությունը, որը մենք պաշտոնապես թույլատրում ենք մեր հասարակություններում: Իմ վերջին գրքում ես հիմնավորել եմ, թե ինչու պետք է հոգեբուժությունը լուծարվի»: Ես գիրքը վերնագրեցի՝ «Հոգեբուժությունը մարդկության դեմ հանցագործությո՞ւն է» և դրական պատասխանեցի:¹⁰ Գիրքը գրելու պատճառներից մեկն այն է, որ որպես մի քանի դատական գործերով փորձագետ վկա և այս թեմայի վերաբերյալ բազմաթիվ հոդվածներ կարդալուց հետո, ես նկատել էի պատասխանատվության լիակատար բացակայություն և դիսֆունկցիոնալ դատական համակարգ, երբ խոսքը հոգեբուժության մասին է։

Դատավոր Պիկարդը որոշում կայացրեց՝ ակնհայտորեն հակասելով Կանադայի Գերագույն դատարանի հրահանգներին։ Ավելին, նա արժեքավոր դատողություն արեց, որ ավելի կարևոր է, թե ինչ են ասում տեղական փորձագետները, քան թե ինչ են ասում գիտական ապացույցները և շատ ավելի որակյալ արտասահմանյան փորձագետները։ Բացի այդ, Պրենտկին ինձ ասաց, որ Քվեբեկի բժշկական լոբբին շատ հզոր է։ Գործընկերների միջև կա չափազանց ուժեղ համերաշխություն։

Նա այս կետը ներկայացրեց դատավորին՝ մեջբերելով Քվեբեկի իրավունքի առաջատար գործիչների, համալսարանական պրոֆեսորների և շատ հայտնի դատավորների աշխատությունները, որոնք դատապարտում էին այս մասնագիտական համերաշխության գոյությունը և արդարադատության մերժումը, որը դրա հետևանքով առաջացել էր բժշկական սխալների և անփութության զոհերի համար: Սակայն Պիկարդը մերժեց այս ապացույցը, ինչպես որ արեց շատ այլ ապացույցների հետ:

Պիկարդը շեշտեց, որ պրակտիկայի չափանիշները շատ կարևոր են գործը դատելու համար։ Ահա թե ինչպես են դատավորները միշտ դատում։ Բայց ի՞նչ անել, եթե պրակտիկայի չափանիշները հակասում են գիտական ապացույցներին, էթիկական և իրավական նորմերին, միջազգային ուղեցույցներին, որոնք նույնպես կիրառվում են Կանադայում, և խախտում են Կանադայի Գերագույն դատարանի հրահանգները։

Այդ դեպքում փաստարկը փլուզվում է։ Որպես ծայրահեղ օրինակ՝ Օսվենցիմում մարդկանց գազային խցիկներում սպանելը «գործնական չափանիշներով» էր, բայց դա չի կարող արդարացնել դա։ Նմանապես, հոգեբուժության մեջ գործող չափանիշներն այնքան սարսափելի են, որ միլիոնավոր հոգեբուժական հիվանդների մահվան պատճառ են դարձել։²² Դրանք պետք է արմատապես փոխվեն հիվանդների և հասարակության բարօրության համար, և Պիկարդը կարող էր նպաստել դրան՝ մեղադրյալին մեղավոր ճանաչելով։ Կարծում եմ՝ ցանկացած ողջամիտ դիտորդ կհասներ այն եզրակացության, որ նա էր մեղավոր.

Երբ հոգեբուժության մեջ ինչ-որ բան այնպես չի ընթանում, օրինակ՝ երբ հիվանդը ինքնասպանություն կամ սպանություն է գործում, որը, ամենայն հավանականությամբ, պայմանավորված է ակաթիզիայով՝ սարսափելի աբստինենտային ազդեցությամբ, որը նախատրամադրում է նման գործողությունների, կամ երբ հիվանդների մոտ հիշողության զգալի կորուստ է առաջանում ԷՇԹ-ից հետո, կամ երբ հրապարակվում են ուսումնասիրություններ, որոնք ցույց են տալիս, որ շիզոֆրենիայով հիվանդների կյանքի տևողությունը մոտ 15 տարով ավելի կարճ է, քան մյուսների, կամ երբ հոգեբույժները հիվանդներին անվանում են բուժման նկատմամբ դիմացկուն, երբ նրանք չեն արձագանքում իրենց առաջարկվող վատ դեղամիջոցներին, հոգեբույժները երբեք չեն մեղադրում իրենց դեղամիջոցներին կամ իրենց, և իշխանությունները և դեղագործական ընկերությունները նույնպես մեղքը բարդում են հիվանդների և նրանց հիվանդությունների վրա։^2,10,12,23

Սա հենց այն էր, ինչ արեցին նաև պաշտպանության փորձագետները։ Սա շատ հարմար կերպով ազատում է բոլոր ներգրավվածներին ցանկացած պատասխանատվությունից կամ մեղքից։ Ես իմ գրքերում և հոդվածներում փաստագրել եմ, որ հիվանդները կամ նրանց հիվանդությունները մեղադրվում են հոգեբուժության մեջ տեղի ունեցող գրեթե ամեն ինչի համար։^{2,5,7,10,12,23}

Հոլանդացի Դեյվիդ Ստոֆկուպերը ինքնասպան եղավ 2020 թվականին՝ ընդամենը 23 տարեկանում։¹² Նա ճակատագրական սխալ թույլ տվեց՝ աննշան հոգեբանական խնդիրների համար դիմելով հոգեբույժի, որը նրան նշանակեց սերտրալին՝ հակադեպրեսանտ։ Նա սկսեց ինքնասպան լինել և զոմբիացվել՝ առանց լիբիդոյի և առանց զգացմունքների. նրա ամբողջ անհատականությունը անհետացավ։ Մեկ այլ հոգեբույժ նրան խորհուրդ տվեց միանգամից թողնել սերտրալինը ընդամենը երկու շաբաթում, ինչպես Մաթյոն արեց Նատալիի համար։

Դեյվիդը սարսափելի աբստինենցիայի մեջ ընկավ, որը տևեց ամիսներ։ Երբ նա պատմեց իր հոգեբույժին, թե ինչ է զգում, նա չհավատաց նրան և ասաց, որ դա դեղամիջոցի պատճառով չէ, քանի որ այն դուրս էր եկել նրա օրգանիզմից։ Դեյվիդը ինքնասպանության նամակում գրել է. «Դուք նրանց համար խնդիր եք ստեղծում, որը ստեղծվել է նրանցից ստացած բուժման հետևանքով, և որպես արձագանք՝ ինքներդ ձեզ մեղադրում եք»։

Նրա կյանքը կանգ էր առել։ Նա ոչնչից հաճույք չէր ստանում։ Նա ուզում էր, որ իր պատմությունը պատմվի՝ որպես նախազգուշացում ուրիշներին, և ես նամակագրական կապ ունեի նրա մոր հետ։ Նրանք կարդացել էին իմ առաջին հոգեբուժության գիրքը,² բայց, ցավոք, շատ ուշ էր։ Եթե նա այն կարդար սերտրալին նշանակելուց առաջ, գուցե հրաժարվեր ընդունել այն դեղամիջոցը, որը սպանել էր իրեն։ Տեղեկացված համաձայնությունը անտեսվեց, նաև այս դեպքում։

Մենք պետք է համակարգված կերպով կրթենք փաստաբաններին և դատավորներին, որպեսզի նրանք կարողանան արդարացի որոշումներ կայացնել հոգեբուժության հետ կապված դատական գործերում, որոնք գրեթե միշտ ֆարսիկ են լինում: Դատավոր Պիկարդի կողմնակալությունը և այս դատավճռում քաջության ու հմտության պակասը պատճառային գործոններից մեկն էին, որոնք հանգեցրին Նատալիի ինքնասպանությանը:

Սայլակ

Գյոթշե ՀԿ։ Նորվեգիայում որոշում է կայացվել՝ Հակահիպերակտիվ դեղամիջոցներով հարկադիր դեղորայքի ընդունումը արգելված է օրենքովԽենթ Ամերիկայում 2019; Մայիսի 4։
Գյոթշե ՀԿ։ Մահացու հոգեբուժություն և կազմակերպված ժխտում. Կոպենհագեն. People's Press; 2015 թ.
Gøtzsche PC, Lund K. Tvangsmedisinering må forbys. Կրիտիսկ Ջուս 2016, 2: 118-57.
Tvangsmedisinering – դրական ազդեցություն ունենալու համար. Սիվիլոմբուդետ 2018; Դեկտեմբերի 18։
Gøtzsche PC, Vinther S, Sørensen Ա. Հարկադիր դեղորայքային բուժում հոգեբուժության մեջ. Հիվանդների իրավունքները և օրենքը, որը չի հարգվում Դանիայի վերաքննիչ դատարանի կողմից. Կլինի նյարդահոգեբուժություն 2019; 16:229-33 և Gøtzsche PC, Sørensen A. Հիվանդների իրավունքների և անվտանգության համակարգային խախտումներ. 30 հիվանդներից բաղկացած խմբի հարկադիր դեղորայքային բուժում. Ind J Med Ethics 2020; Oct-Dec;5(4) NS:312-8.
Դոլդ Մ., Լի Ս., Թարդի Մ. և այլք։ Բենզոդիազեպիններ շիզոֆրենիայի համար։ Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD006391։
Տաշ Գ, Գյոթշե ՊԿ։ Հիվանդների իրավունքների և անվտանգության համակարգային խախտումներ. Ալյասկայում 30 հիվանդների խմբի հարկադիր դեղորայքային բուժում. Psychosis 2023, 15: 145-54.
Գյոթշե ՀԿ։ Հոգեբուժության պրոֆեսորի լուրջ մոլորեցնող ցուցմունքը Օսլոյի շրջանային դատարանում՝ հակափսիխոզային դեղերի ազդեցության վերաբերյալԽենթ Ամերիկայում 2024; Դեկտեմբերի 4։
Դատավճիռ թիվ 500-17-098444-170. Cour Supérieure, Մոնրեալի շրջան, Քվեբեկ նահանգ, 2025; փետրվարի 25:
Գյոթշե ՀԿ։ Հոգեբուժությունը մարդկության դեմ հանցագործություն է՞։ Կոպենհագեն. Գիտական ազատության ինստիտուտ; 2024 (անվճար հասանելի է):
Forbruget af antipsykotika blandt 18-64 տարեկան հիվանդ, med skizofreni, mani eller երկբեւեռ աֆեկտիվ sindslidelse. Sundhedsstyrelsen 2006; էջ 31։
Գյոթշե ՀԿ։ Հոգեկան առողջության գոյատևման հավաքածու և հոգեբուժական դեղերից հրաժարվելու միջոցներ. Էն Արբոր՝ LH Press; 2022 թ.
Բրեգգին Պ. Հոգեբուժության մեջ ուղեղի անջատման բուժումներԵրկրորդ հրատարակություն։ Նյու Յորք։ Springer; 2008։
Բրեգգին Պ. Հոգեբուժական դեղերի դուրսբերման դեմ. ուղեցույց դեղատոմսեր նշանակողների, թերապևտների, հիվանդների և նրանց ընտանիքների համարՆյու Յորք. Springer հրատարակչություն; 2013։
Նիլսեն Մ., Հանսեն Է.Հ., Գյոթշե Պ.Կ.: Ո՞րն է կախվածության և դուրսբերման ռեակցիաների միջև տարբերությունը: Բենզոդիազեպինների և ընտրողական սերոտոնինի հետզավթման ինհիբիտորների համեմատություն: Հակում 2012; 107- ը `900-8:
Գյոթշե ՀԿ։ Դիտարկողական ուսումնասիրությունները հաստատում են, որ հակադեպրեսանտները կրկնապատկում են ինքնասպանություններըԽենթ Ամերիկայում 2025; Փետրվարի 8։
Բալենջեր Ջ.Ս., Բարոուզ Գ.Դ., Դյուպոն Ռ.Լ. Կրտսեր և այլք: Ալպրազոլամը խուճապային խանգարման և ագորաֆոբիայի դեպքում. բազմակենտրոն փորձարկման արդյունքները: I. Կարճաժամկետ բուժման արդյունավետությունը և Պեկնոլդ Ջ.Ս., Սվինսոն Ռ.Պ., Կուչ Կ. և այլք: Ալպրազոլամը խուճապային խանգարման և ագորաֆոբիայի դեպքում. բազմակենտրոն փորձարկման արդյունքները: III. Դադարեցման հետևանքները: Arch Gen հոգեբուժության 1988;45:413-22 և 429-36, համապատասխանաբար։
Էշթոն Հ. Բենզոդիազեպիններից երկարատև դուրսբերման համախտանիշներՀրապարակված է Թմրամիջոցների և ալկոհոլի կախվածության համապարփակ ձեռնարկ 2004; Դյուպոն Ռ.Լ., Սեյլոր Կ.Ե. Հանգստացնող/հիպնոսացնող և բենզոդիազեպիններ։ Ֆրենսիս Ռ.Ջ. Միլլեր Ս.Ի., խմբ. Կախվածության խանգարումների կլինիկական դասագիրքՆյու Յորք. Գիլդֆորդ Պրես 1991:69-102; https://www.benzo.org.uk/, http://benzobuddies.org և https://www.survivingantidepressants.org/.
Մոնտագու Լ. Հուսահատորեն լուծում գտնելու համար. Իմ դեղագործական անհաջող արկածախնդրության պատմությունը: Ջ. Դեյվիս (խմբ.), Հանգստացնողների հասարակություն: Լոնդոն. Պալգրեյվ; 2017, գլուխ 5 և Սմիթ Ջ. Լ.: «Հոգեբուժությունը կոռումպացված բիզնես է»: Time Magazine 2015թ., հուլիսի 18։22-7։
Դեյվիս Ջ., Ռիդ Ջ. Հակադեպրեսանտներից դուրսբերման ազդեցությունների հաճախականության, ծանրության և տևողության համակարգված վերանայում. Արդյո՞ք ուղեցույցները հիմնված են ապացույցների վրա: Addict Behav 2019;97:111-21:
Համաձայնություն. ուղեցույց կանադացի բժիշկների համարԿանադական բժշկական պաշտպանության ասոցիացիա 2024; հոկտեմբեր
Գյոթշե ՀԿ։ Դեղատոմսով դեղերը մահվան հիմնական պատճառն են։ Իսկ հոգեբուժական դեղամիջոցները մահվան երրորդ հիմնական պատճառն են։Խենթ Ամերիկայում 2024; Ապրիլի 16։
Գյոթշե ՀԿ։ Քննադատական հոգեբուժության դասագիրքԿոպենհագեն. Գիտական ազատության ինստիտուտ; 2022 (անվճար հասանելի է):

Միացեք խոսակցությանը.

Հրատարակված է Ա Creative Commons Attribution 4.0 միջազգային լիցենզիա
Վերատպումների համար խնդրում ենք կանոնական հղումը վերադարձնել բնօրինակին Բրաունսթոունի ինստիտուտ Հոդված և հեղինակ.

հեղինակ

Peter C. Gøtzsche

Դոկտոր Պիտեր Գյոտշեն համահիմնադրել է Cochrane Collaboration-ը, որը մի ժամանակ համարվում էր աշխարհի առաջատար անկախ բժշկական հետազոտական կազմակերպությունը: 2010 թվականին Գյոտշեն նշանակվել է Կոպենհագենի համալսարանի կլինիկական հետազոտությունների նախագծման և վերլուծության պրոֆեսոր: Գյոտշեն հրատարակել է ավելի քան 100 հոդված «հինգ խոշոր» բժշկական ամսագրերում (JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal և Annals of Internal Medicine): Գյոտշեն նաև հեղինակել է բժշկական հարցերի վերաբերյալ գրքեր, այդ թվում՝ «Մահացու դեղամիջոցներ» և «Կազմակերպված հանցագործություն»:

Դիտեք բոլոր հաղորդագրությունները