Բժշկության բարդ գիտությունը պահանջում է ազատություն

1971 թ.-ին ես բժշկական առաջին կուրսի ուսանող էի, և ես պայքարում էի։ Մենք ուսումնասիրում էինք Gross Anatomy, և ես կարծես թե ոչինչ չէի հասկանում: Այն ժամանակ անատոմիայի նկատմամբ «տարածաշրջանային մոտեցումը» մոլեգնում էր: Մենք սկսեցինք հերձել «պարանոցի հետևի եռանկյունը» մեր դիակների վրա։ Մեջբերեմ ա վերջին անատոմիայի տեքստը:

Հետևի պարանոցի եռանկյունը կլինիկական համապատասխան անատոմիական շրջան է, որը պարունակում է բազմաթիվ կարևոր անոթային և նյարդային կառույցներ: Հետևի պարանոցի եռանկյունում պարունակվող անատոմիայի կլինիկական կողմը օգտակար է բժշկական մասնագիտությունների լայն տեսականի, ներառյալ անեսթեզիոլոգիան, օտոլարինգոլոգիան, ֆիզիկական բժշկությունը և վերականգնումը և այլն: Այս տարածաշրջանի զարկերակների և նյարդերի միջև կան անատոմիական տատանումներ, ինչպես նաև նոմենկլատուրայի տատանումներ: Այս հոդվածը կծառայի մեղմելու երկիմաստությունը՝ կիրառելով այլընտրանքային նոմենկլատուրա տրամադրելով…

Սահմանափակելով մեծ անատոմիական շրջանը, պարանոցի հետևի եռանկյունը հետագայում բաժանվում է երկու փոքր եռանկյունիների ստորին օմոհիոիդ մկանով: Այս ստորաբաժանումները ներառում են օքսիպիտալ և ենթկլավյան եռանկյունները: Օքսիպիտալ եռանկյունը սահմանափակված է օմոհիոիդ մկանների ստորին որովայնով, տրապեզիուս մկաններով և ստերնոկլեիդոմաստոիդ մկաններով: Ենթակլավիական եռանկյունը, որը երբեմն կոչվում է վերկլավիկուլյար եռանկյունի, սահմանափակված է օմոհիոիդ մկանների ստորին որովայնով, կլավիկուլով և ստերնոկլեիդոմաստոիդ մկանով:

ՀԱ՞???

Ես անհույս մոլորվեցի։ Ես անընդհատ հարցնում էի, թե որտեղից են առաջացել այս մկանները, նյարդերը, արյան անոթները և ֆասիան և որտեղից են դրանք տեղադրվել: Դա ուղղակի իմաստ չուներ: Ի՞ՆՉ արեցին այս բաները։ ԻՆՉՈՒ՞ էին այդ կառույցները այնտեղ։ Ամեն օր ես ավելի ու ավելի շփոթվում էի։ Ես հասկացա, որ պետք է ինչ-որ կերպ այլ բան անեմ այս դասընթացն անցնելու համար: Հետո բացահայտեցի Գրեյի անատոմիա և հասա ինձ անհրաժեշտ շրջադարձային կետին:

-ի նախակարապետը Գրեյի անատոմիա առաջին անգամ հրատարակվել է Լոնդոնում 1858 թվականին: Ի տարբերություն տարածաշրջանային մոտեցման, որը մենք ուսումնասիրում էինք, այն կազմակերպված է որպես համակարգերի մոտեցում առարկային. Բաներն ինձ համար անմիջապես կտտացրեցին: Անատոմիան դարձավ իմ ամենաուժեղ առարկաներից մեկը և այդպես մնաց իմ ողջ կարիերայի ընթացքում: Այն հիմք հանդիսացավ իմ թեզի համար՝ մուտք գործելու Ակնաբուժական պլաստիկ և վերականգնողական վիրաբուժության ամերիկյան միություն, ինչպես նաև բազմաթիվ հրապարակումներ և շնորհանդեսներ: Այդ ամենը տեղի է ունեցել Ա տեսակետի տարբերություն.

1979 թվականին հեռուստաշոուն Կապեր Ջեյմս Բերքի հետ սկսեց հեռարձակումը: Գյուտի և նորարարության բազմամասնագիտական ​​մոտեցումն անմիջապես գրավեց ինձ: Ես հասկացա, որ, ինչպես անատոմիայի իմ փորձից, ես ա լամպեր եւ ոչ թե պառակտիչ: Ինձ տարավ դեպի բայերի այնքան, որքան դեպի գոյականներ. Ավելի ուշ, երբ ես իմացա ցանցերի տեսության մասին, ես տեսա, որ ավելի շատ էի տարված դրանով ծայրերը ապա հանգույցների. Կազմակերպչական գծապատկերներում ինձ տարավ դեպի Ռադիո եւ ոչ թե տուփեր.

Շատ բան է փոխվել բժշկության մեջ և իսկապես ողջ հասարակության մեջ: Այն, ինչ այժմ անհնար էր պատկերացնել, դարձել է նորմ։ Թեև սա հեշտությամբ կարող է լինել այս ամենի միջև եղած «կապերի» գիրք-երկարությամբ քննարկում, ես կկենտրոնանամ միայն բժշկության, առողջապահության և ինքնին «առողջության» տիտանական փոփոխությունների իմաստավորման վրա վերջին մի քանի տասնամյակների ընթացքում, ինչպես մենք ենք: հասնելով մի թեքության, որը կորոշի բոլորիս գոյության հետագա ձևը:

Հավատարիմ է Burke in-ի բանաձևին Կապեր20-րդ դարում մի քանի տարբեր գաղափարներ էին ձևակերպվում։ Սկսելով միմյանցից տարբեր՝ նրանք ի վերջո բախվեցին՝ առաջացնելով այն խնդիրը, որը բոլորիս առջև ծառացած է առողջապահության առջև ծառացած աղետում: 

Մեծ պատմվածքի հետմոդեռնիստական ​​թերահավատությունը վերելքի վրա էր: «Ճշմարտությունը» դարձավ հեղուկ հասկացություն, քանի որ այն համարվում էր անհատական ​​փորձի վրա հիմնված: Այս ֆոնի վրա Քննադատական ​​տեսությունը, հատկապես, ինչպես դա պաշտպանում էին Հերբերտ Մարկուզան և Ֆրանկֆուրտի դպրոցի մյուս անդամները, գրավեց Նոր ձախերի և այս երկրում կրթության նորածին առաջնորդների շրջանում: Այս տեսանկյունից տրամաբանության և օբյեկտիվ իրականության հին գաղափարները կորցրին իրենց առաջնային նշանակությունը։

Միևնույն ժամանակ, և թվացյալ պարադոքսալ կերպով, քվանտային ֆիզիկայի և ոչ գծային դինամիկ համակարգերի ուսումնասիրությունները ստեղծեցին նոր կիրառություններ այնպիսի ոլորտներում, ինչպիսիք են տնտեսագիտությունը: Բրայան Արթուրը մշակել է «Աճող վերադարձի» իր հայեցակարգը՝ մարտահրավեր նետելով բացասական արձագանքների կարևորության դասական մտածողությանը: 1984-ին տեղի ունեցավ Սանտա Ֆե ինստիտուտի հիմնադրման հիմնական հանդիպումը: Սա համախմբեց բազմաթիվ առարկաների քննիչներին` ուսումնասիրելու Համալիր հարմարվողական համակարգերի աշխատանքը: Բարդության գիտության այս ծաղկումը ստեղծեց նոր պատկերացումներ ֆիզիկական, սոցիալական, տնտեսական և կենսաբանական աշխարհների աշխատանքի վերաբերյալ:

1999 թվականին Դեյվիդ Սնոուդենը մշակեց այն, ինչ նա անվանեց Cynefin Framework. Այս ուելսերեն բառը որոշ չափով դժվար է պատշաճ կերպով թարգմանել, բայց նկարագրում է մի տեսակետ, որից կարելի է հասկանալ պարզ, բարդ, բարդ, քաոսային և խանգարված տիրույթները: Նա և իր գործընկերները նկարագրեցին, թե ինչպես են այս տիրույթները տարբերվում այնպիսի բաների առնչությամբ, ինչպիսիք են համակարգի և գործակալների միջև հարաբերությունները այդ համակարգում, պատճառն ու հետևանքը և արձագանքը այս տիրույթներից յուրաքանչյուրում առկա խնդիրներին: Սա կարդալով հոդված Բարդության գիտության իմ սեփական ներածությունն էր:

Սա օգնեց ինձ հասկանալու այն այլապես տարակուսելի պատասխանները, որոնք մենք ունեինք՝ փորձելով կիրառել «գիտական ​​մեթոդը» առողջապահության ոլորտում որակի բարելավման որոշ նախագծերում: Նրանք լավ աշխատեցին «ուղղակի բարդ» տիրույթում, բայց անհաջողության մատնվեցին, երբ փորձեցին լուծել խնդիրները, որոնք «իսկապես բարդ» էին: Սրանք այն «չար խնդիրներն» էին, որոնք նկարագրել է Ռիթել և Վեբեր 1970- ում:

Բարդության գիտությունը տրամադրեց գործիքներ՝ գործողությունները կիրառելու կազմակերպչական գիտությունների տեսությունների նկատմամբ, որոնք ես սովորել էի Դեյվիդ Լոգանից Հարավային Կալիֆորնիայի համալսարանի Մարշալի բիզնեսի դպրոցում: Լոգանը և նրա համահեղինակները նկարագրեց Կազմակերպչական մշակույթի կարևոր նշանակությունը Կազմակերպության կատարողականությունը որոշելու համար.

Վերջին տասնամյակի ընթացքում մենք օգտագործել ենք գործակալների վրա հիմնված մոդելավորում՝ պատկերացնելու համար, սիլիկում, կազմակերպչական արդյունավետությունը առավելագույնի հասցնելու տարբեր միջամտությունների արդյունավետությունը: Մենք կազմակերպչական մշակույթը սահմանում ենք հետևյալ կերպ. օրինաչափությունը և կարողությունը, կառուցողական ադապտացիա՝ հիմնված ընդհանուր պատմության, հիմնական արժեքների, նպատակի և ապագայի վրա՝ տեսանելի հեռանկարների բազմազանության միջոցով.

Կազմակերպությունները բախվում են շարունակական սթրեսների՝ արտաքին և ներքին: Այս սթրեսները միշտ առաջացնում են ռեակցիա… երբեմն ռեակցիան անփոփոխ է: Այսպիսով, հարմարվողականությունը կարող է դիտվել որպես շարունակական, բայց կարևոր է, թե արդյոք այն կառուցողական է, թե ոչ:

Բայց նույնիսկ դա պարզ չէ: Համալիր հարմարվողական համակարգերում կանխատեսելիության հորիզոնը շատ, շատ կարճ է: Այն, ինչը կարող է ձեռնտու թվալ կարճաժամկետ հեռանկարում, հանգեցնում է աղետի, երբ դիտարկվում է ավելի մեծ տեսանկյունից: Ահա թե որտեղ է Էլինոր Օստրոմի աշխատանքը հասկանալը բացարձակապես անհրաժեշտ է՝ տեսնելու համար այս բոլոր հիմքում ընկած սկզբունքների զուտ ազդեցությունը ինչպես առողջապահության, այնպես էլ առողջության ավելի մեծ պատկերի վրա:

Այլ հեղինակներ առողջապահությունը դիտարկել են որպես ընդհանուր ռեսուրս և կոչ են արել կիրառել Օստրոմի հայեցակարգը Համայնքների կառավարում. Այս հասկացությունները ներառում են 10 փոփոխականներ:

1. Ռեսուրսային համակարգի չափը՝ չափավոր տարածքային մեծությունն առավել նպաստավոր է ինքնակազմակերպման համար:
2. Համակարգի արտադրողականությունը. ինքնակազմակերպումը ավելի քիչ հավանական է, որ աշխատի, եթե ռեսուրսը կա՛մ չափազանց առատ է, կա՛մ արդեն սպառված:
3. Համակարգի դինամիկայի կանխատեսելիությունը. օրինակ, որոշ ձկնաբուծական համակարգեր մոտենում են մաթեմատիկական քաոսին՝ դարձնելով անիրագործելի ինքնակազմակերպումը: (այսպես)
4. Ռեսուրսների միավորի շարժունակություն. ինքնակազմակերպումը դառնում է ավելի դժվար շարժական, այլ ոչ թե ստացիոնար միավորներով, օրինակ՝ գետում ընդդեմ լճի:
5. Օգտագործողների թիվը. գործարքների ծախսերը կարող են ավելի մեծ լինել ավելի մեծ խմբերի դեպքում, բայց այդպիսի խմբերը կարող են նաև մոբիլիզացնել ավելի շատ ռեսուրսներ: Զուտ ազդեցությունը կախված է այլ փոփոխականներից և ձեռնարկված առաջադրանքներից:
6. Առաջնորդություն – բարձր հմտությունները և առաջնորդների միջև հաստատված փորձը նպաստում են ինքնակազմակերպմանը:
7. Նորմեր և սոցիալական կապիտալ՝ ընդհանուր բարոյական և էթիկական չափանիշների առումով:
8. Սոցիալ-էկոլոգիական համակարգի իմացություն՝ ավելի շատ, եթե ավելի լավ:
9. Ռեսուրսների կարևորությունը օգտվողների համար. որտեղ ռեսուրսները կենսական նշանակություն ունեն, ինքնակազմակերպումը դառնում է ավելի հեշտ:
10. Կոլեկտիվ ընտրության կանոններ, որոնք կարող են նվազեցնել գործարքի ծախսերը:

եւ դրանք 8 սկզբունք:

1. Սահմանեք խմբի հստակ սահմանները:
2. Համապատասխանեցրեք ընդհանուր ապրանքների օգտագործումը կարգավորող կանոնները տեղական կարիքներին և պայմաններին:
3. Համոզվեք, որ նրանք, ում վրա ազդում են կանոնները, կարող են մասնակցել կանոնների փոփոխմանը:
4. Համոզվեք, որ համայնքի անդամների կանոններ ստեղծելու իրավունքները հարգվում են արտաքին իշխանությունների կողմից:
5. Մշակել համակարգ, որն իրականացվում է համայնքի անդամների կողմից՝ անդամների վարքագծի մոնիտորինգի համար:
6. Օգտագործեք աստիճանական պատժամիջոցներ կանոնները խախտողների համար:
7. Տրամադրել մատչելի, էժան միջոցներ վեճերի լուծման համար:
8. Ներդրված մակարդակներում ընդհանուր ռեսուրսի կառավարման պատասխանատվությունը ձևավորել ամենացածր մակարդակից մինչև ամբողջ փոխկապակցված համակարգը:

Եթե ​​առողջապահությունը (և ամբողջ առողջությունը) դիտարկվում է որպես ընդհանուր ռեսուրս և իսկապես բարդ ադապտիվ համակարգ, ապա Օստրոմի մեթոդոլոգիան մեծ հավանականություն ունի ապահովելու անհրաժեշտ կառուցողական հարմարեցում ներքին և արտաքին սթրեսներին, որոնք այսօր նկատվում են առողջապահության մեջ: Այնուամենայնիվ, մեր պոստմոդեռնիստական ​​աշխարհում օբյեկտիվ ճշմարտության և տրամաբանության էրոզիան, որը միավորվել է Քննադատական ​​տեսության մեջ էթիկայի նկատմամբ գաղափարախոսության գերակայության հետ, նախապատմություն դրեց 2020 թվականի գարնան սկզբին թեքման կետի համար: 

Համակարգի և գործակալների փոխազդեցությունը մեծապես հակված էր դեպի համակարգ: Big Pharma-ի, Big Tech-ի և Big Politics-ի ազդեցությունը առողջապահական ծառայությունների մատուցման, հետազոտության և կրթության վրա միայն ամբողջական էր: Խնամքի մատուցումը հիմնականում կորպորատիվացված էր կամ հսկայական ակադեմիական համակարգերի ձեռքում: Անհատ մասնագետները շատ քիչ ունեին ինքնավարության, վարպետության և նպատակի նկարագրած հիմնական տարրերից Դեն Փինք որպես կրիտիկական մոտիվացիայի համար:

Ավելի շատ առաջնային խնամքի մատակարարներ ներգրավվեցին «դռնապանների պրակտիկայի»՝ այդ տարրերից մի քանիսը վերականգնելու համար: Ակնաբուժական վիրաբուժության իմ սեփական ոլորտում լավագույններն ու ամենավառները նախընտրում էին սահմանափակել իրենց պրակտիկան գեղագիտությամբ: 

Օստրոմի կողմից նկարագրված շահագրգիռ կողմերի միջև անհրաժեշտ համագործակցությունը՝ ընդհանուր ֆոնդի ռեսուրսը արդյունավետ կառավարելու համար, թունավորվեց: Cynefin Framework-ի համաձայն, այն, ինչ իրականում բարդ համակարգ էր, որը գործում էր շտապ կարգով, մղվեց դեպի զուտ բարդ համակարգ՝ պարտադրված կարգով: Բժշկությունը, և, անկասկած, ողջ առողջապահությունն ու առողջությունը, դարձան չափից ավելի ձկնորսություն: Այրվածությունն անխուսափելի էր և միայն ժամանակի հարց:

Մեզ նախազգուշացրել էին իրական խնամակալների ձեռքից դուրս իշխանության այս կենտրոնացման հետ կապված հնարավոր խնդիրների մասին Բաֆֆին և համահեղինակները -ում հայտնված կարևոր հոդվածում Ամերիկյան ամերիկյան ամսագիր օգոստոսին 2019թ.

Քանի որ բարդ թվային գործիքների օգտագործումը և արագ աճող էլեկտրոնային տվյալների բազաները պահանջում են հաշվողական առաջադեմ հմտություններ, ինտերնետի վրա հիմնված մեգա-ընկերությունները, ինչպիսիք են Google-ը, Amazon-ը, Facebook-ը և Apple-ը, կարող են շահագրգռված լինել հետագա վերափոխումների և գիտական ​​հաղորդակցության ներկայիս շահագրգիռ կողմերի մրցակցությամբ և ավելի շատ օգտվողների զարգացմամբ: բարեկամական գործիքներ. Նման զարգացումները պոտենցիալ կարող են հանգեցնել նրան, որ մի քանի խոշոր կազմակերպություններ կվերահսկեն գիտական ​​գիտելիքների դարպասները, ինչը սթափեցնող միտք է:

Իրոք, Covid-ը բռնագրավվեց որպես կատալիզատոր «Մեծ զրոյացում«Յուրաքանչյուր ճգնաժամի մեջ կա հնարավորություն» ենթավերնագրով։ Բավականին ապշեցուցիչ էր, որ այս նախագիծը կարող էր մշակվել Covid-ի ի հայտ գալուց հետո այդքան շուտ։ Քննադատներին կլորիկ մեղադրել են «դավադրության տեսության» և «ապատեղեկատվություն» տարածելու մեջ։

Ամեն ինչ այնպես չդասավորվեց այնպես, ինչպես ակնկալում էր Կլաուս Շվաբը: Իսկապես բարդ հարմարվողական համակարգի անկանխատեսելիությունը, նույնիսկ այն պարտադրված կարգի բերելու փորձի դեպքում, ի հայտ եկավ: Համարձակ այլախոհները հրաժարվեցին համակերպվել այն, ինչ նրանք գիտեին, որ սխալ թելադրանքներ էին: Առողջապահության ոլորտի մասնագետները, առաջին արձագանքողները, զինվորականների և հոգևորականների անդամները հրաժարվեցին համապատասխան պահանջներից և բարձրաձայն արտահայտվեցին դրա մասին՝ չնայած ինտենսիվ ճնշումներին և անձնական և մասնագիտական ​​ծախսերին: Մասնավորապես, Բարինգթոնի Մեծ հռչակագիրը անհնար էր անտեսել.

Ազդեցիկ մեկնաբանները, որոնցից ոմանք էլիտայի անդամներ, հիմնավոր փաստարկներ բերեցին՝ օգտագործելով Substack-ի նոր միջոցը: Սրանք ծաղկեցին շատ նման բրոշյուրներ և նախորդների տեղեկագրեր ընդհատակյա այլախոհություն.

Երբ ես գրում եմ սա, բժշկությունը դեռ «անապատում է», բայց ես տեսնում եմ պայծառ հորիզոն: Մենք դեռ պետք է ձևակերպենք հակամոդեռնիզմի և քննադատական ​​տեսության նիհիլիզմին: Մենք դեռ պետք է վերականգնենք խոսքի ազատությունը և մտավոր ազատությունը առողջապահության և կրթության ոլորտում: Մենք դեռ պետք է ճշմարտությունը վեր դասենք գաղափարախոսությունից: Բայց ես հիմա կարծում եմ, որ դա հավանականություն է:

Եվ մի օր մենք կանդրադառնանք Ուինսթոն Չերչիլի այն խոսքերին, որոնք նկարագրում են RAF-ի կարևոր դերը 1940 թվականին այն նույնքան խիզախ անհատների համար, ովքեր պայքարել են նույնքան սարսափելի շանսերի դեմ 80 տարի անց.

Մարդկային հակամարտությունների դաշտում երբեք այսքան շատերը այդքան քչերին էին պարտական: