Կոնկրետ ինչի՞ համար են քվեարկում ԱՀԿ անդամ երկրները:

[Զեկույցի ամբողջական PDF-ը հասանելի է ստորև]

Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ) անդամ պետությունների հետ նոր համաձայնագրեր են բանակցում համաճարակների կառավարումը կենտրոնացնելու համար՝ տարեկան ավելի քան բյուջեով $ 31.5 մլրդ, ողջամիտ կլիներ ենթադրել, որ բոլորը պարզ էին, թե իրականում ինչ է համաճարակը։ Զարմանալի է, բայց դա այդպես չէ: Թեև երկրները երկու ամսից կքվեարկեն նորի շուրջ Համաճարակի համաձայնագիր և փոփոխություններ Առողջապահության միջազգային կանոնակարգին (IHR)՝ ԱՀԿ-ին համաճարակի կառավարման վերաբերյալ լայն լիազորություններ տրամադրելու համար, չկա «համաճարակի» համընդհանուր համաձայնեցված սահմանում: Ինչ աստիճանի խստություն է պահանջվում: Որքանո՞վ պետք է այն տարածված լինի: Բնակչության ո՞ր մասնաբաժինը պետք է վտանգի տակ լինի: 

Սովորական ցրտի բռնկումը, որը հատում է սահմանները, համապատասխանում է համաճարակի բազմաթիվ սահմանումների, ինչպես նաև միջնադարյան սև մահվան կրկնությունը: Միջազգային համաձայնագրերը սովորաբար ձևավորվում են որոշակի խնդրի շուրջ, սակայն աշխարհը պատրաստվում է տասնյակ միլիարդների ներդրումներ կատարել՝ առանց ծախսերն ու օգուտները կանխատեսելու ամուր հիմքի: Այսինքն՝ չկա հստակ պայմանավորվածություն, թե իրականում ինչի է համաձայնում Առողջապահության համաշխարհային ասամբլեան։

Համաճարակների պատմություն

Երբ մենք հիմա խոսում ենք համաճարակի մասին, մենք սովորաբար նկատի ունենք SARS-CoV-2-ի գլոբալ տարածումը, որը սկսվել է 2019 թվականին: Բառը արթնացնում է դատարկ փողոցների և փակ շուկաների, դիմակավորված դեմքերի և լուռ մարդկանց պատկերներ, որոնք կանգնած են միմյանցից 6 ոտնաչափ հեռավորության վրա: Սա խթանում է հրատապության զգացումը, որին քաղաքականություն մշակողները ներկայումս արձագանքում են համաճարակի նոր փաստաթղթերի նախագծման միջոցով: Համաճարակի կանխարգելման, պատրաստվածության և արձագանքման (PPPR) բազմաթիվ փաստաթղթեր հուշում են, որ այս քաղաքականությունը էական պատասխան է` պահանջելով. 50% պատահականություն առաջիկա 19 տարում Covid-25-ի նման համաճարակի կամ անդրադառնալով Covid-19-ի տնտեսական ծախսերին աջակցելու համար. ներդրումների վերադարձի պահանջներ. Այս մոտեցումը խնդրահարույց է, քանի որ այն չի կարողանում տարբերակել հիվանդության ուղղակի ծախսերը և շատ անսովոր արձագանքի հետևանքները: 

«Համաճարակ» բառի ստուգաբանությունը ծագել է հին հունարեն dêmos (δῆμος, ժողովուրդ, բնակչություն) արմատից՝ հարակից «համաճարակ» և «համաճարակ» բառերով։ Պան- (հին հունարեն πάν) նախածանցը հիմնականում նշանակում է բոլորը կամ բոլորը; Այսպիսով, համաճարակը բխում է հին հունական πάνδημος (ամբողջ ժողովրդին կամ հասարակությանը պատկանող) հասկացությունից: Տերմինը սովորաբար վերաբերում է վարակիչ հիվանդություններին, թեև համաճարակի որոշ օգտագործում կարող է լինել ավելի լայն խոսակցական, օրինակ՝ խոսելով «գիրության համաճարակի» մասին։ Համաճարակները (և համաճարակները) էնդեմիկ հիվանդություններից տարբերվում է նրանով, որ դրանք ազդում են մեծ թվով մարդկանց վրա՝ համեմատաբար կարճ ժամանակահատվածում և գերազանցում են նորմալ սպասման ժամկետը: Այն, ինչ մարդկանց մտքերում առանձնացնում է համաճարակները համաճարակներից, ավելի լայն աշխարհագրական տարածումն է ազգային սահմաններով:

Դրան հաջորդեցին պատմության մեջ գրանցված ամենավատ համաճարակներից մի քանիսը Եվրոպական նվաճում Ամերիկաներում՝ նոր պաթոգեններ բերելով իմունոլոգիապես միամիտ բնակչությանը: Այսօրվա գլոբալացված աշխարհում նման պայմաններ չկան։ Այլ ավերիչ համաճարակների պատճառ են դարձել այնպիսի բակտերիաներ, ինչպիսիք են խոլերան կամ ժանտախտը, վերջիններս պատասխանատու են 14-րդ դարի սև մահվան համար, որը ոչնչացրեց Եվրոպայի բնակչության թերևս մեկ երրորդը: Բարելավված սանիտարական պայմանները և հակաբիոտիկների հայտնաբերումն այդ ժամանակվանից ի վեր հիմնովին նվազեցրել են բակտերիալ վարակների վտանգը, որը ժամանակին համաճարակների հիմնական շարժիչ ուժն էր:

Վերջին խոշոր համաճարակը, որին բախվեց աշխարհը մինչև Covid-19-ը, 1918 թվականի իսպանական գրիպն էր: Համապատասխանաբար, մինչև Covid-19 համաճարակը, «համաճարակային պատրաստվածությունը» գրեթե համընդհանուր վերաբերում էր գրիպի համաճարակներին: ԱՀԿ-ն հրապարակել է իրենց առաջին գրիպի համաճարակի ծրագիր 1999թ.-ին, պատճառաբանված թռչնագրիպի H5N1-ով մարդկանց առաջին գրանցված վարակներով: Պլանը մի քանի անգամ թարմացվել է, որ Վերջին անգամ 2009 թվականին և սահմանում է մի քանի «համաճարակի փուլեր»։ Սրանք միակ համաճարակային սահմանումները են, որոնք ԱՀԿ-ն հրապարակել է պաշտոնական ուղեցույցում և մնում են հատուկ գրիպի համար:

Խոզի գրիպի վեճը

Երբ ԱՀԿ-ն 1-ին H1N2009 խոզի գրիպը հայտարարեց համաճարակ, չնայած այն ոչ ավելի ծանր, քան սովորական սեզոնային գրիպը, վեճ սկսվեց այն մասին, թե ինչ է նշանակում «համաճարակ»: Թեև ԱՀԿ-ի համաճարակի պլանը միշտ կենտրոնացած էր գրիպի նոր ենթատեսակի տարածման վրա՝ չպահանջելով, որ այն չափազանց ծանր լինի, ԱՀԿ-ի կայքէջում վեց տարի շարունակ ասվում էր հետևյալ սահմանումը. մարդկային բնակչությունը չունի անձեռնմխելիություն, ինչը հանգեցնում է մի քանի միաժամանակյա համաճարակների ամբողջ աշխարհում՝ ահռելի թվով մահացությամբ և հիվանդություններով»։

Ի պատասխան Ա հարցում CNN-ի լրագրողի կողմից, որը կասկածի տակ է դնում «հսկայական» ծանրության վիճակի անհրաժեշտությունը, ԱՀԿ գլխավոր էջում համաճարակի սահմանումը փոխվել է 2009 թվականի մայիսին՝ հեռացնելով «ահռելի թվով մահացություններով և հիվանդություններով» արտահայտությունը։ Փոխարենը, նոր սահմանումը պարզաբանեց, որ «համաճարակը կարող է լինել թեթև կամ ծանր՝ իրենց պատճառած հիվանդության և մահվան մեջ, և համաճարակի ծանրությունը կարող է փոխվել այդ համաճարակի ընթացքում»: 

Թեև կայքի սահմանումը գործնական ազդեցություն չուներ, այն փաստը, որ փոփոխությունը տեղի ունեցավ խոզի գրիպը համաճարակ հայտարարելուց կարճ ժամանակ առաջ։ կասկած առաջացրեց. 2011 թվականի մարտին Եվրախորհրդարանը որոշում է ընդունել 1-1 թվականներին Եվրամիությունում H2009N2010 գրիպի կառավարման գնահատման վերաբերյալ: Այն որոշում «ԱՀԿ-ին կոչ է անում վերանայել համաճարակի սահմանումը` հաշվի առնելով ոչ միայն դրա աշխարհագրական տարածումը, այլև դրա ծանրությունը»:

Փիթեր Դոշին մատնանշել է ա 2009 հոդվածը «Համաճարակային գրիպի անհասկանալի սահմանումը», որը ԱՀԿ կայքում տեղադրված ավելի վաղ սահմանումը ցույց է տալիս համաճարակների ավելի լայն ընկալումը որպես աղետալի բնույթ: Նա մատնանշում է ԱՀԿ-ի կայքի մեկ այլ տեքստ, որտեղ ասվում էր, որ գրիպի համաճարակի նույնիսկ լավագույն դեպքում դա կհանգեցնի 4-ից 30 անգամ ավելի շատ մահերի, քան սեզոնային գրիպը:

Միևնույն ժամանակ, ԱՀԿ-ն նաև նշում է 1957-1959 թվականների ասիական գրիպը և 1968-1970 թվականների Հոնկոնգյան գրիպը որպես համաճարակ, թեև դրանք եղել են. ոչ արտառոց ծանր. Դոշին այնուհետև պնդեց, որ «մենք պետք է հիշենք «համաճարակային պատրաստվածության» նպատակը, որը հիմնովին հիմնված էր այն ենթադրության վրա, որ համաճարակային գրիպը պահանջում է այլ քաղաքական արձագանք, քան տարեկան, սեզոնային գրիպը: Արդյունքում Դոշին և մյուսները պնդում էին, որ «համաճարակ» պիտակը պետք է անպայմանորեն կրի խստության հասկացություն, քանի որ հակառակ դեպքում կասկածի տակ կդրվի «համաճարակի պլաններ» ունենալու սկզբնական քաղաքականության հիմքում ընկած հիմնավորումը, որը տարբերվում է ընթացիկ հանրային առողջապահական ծրագրերից:

Սահմանումների համապատասխանության այս լարվածությունը մնում է այսօր: Մի կողմից, համաճարակները ներկայացվում են որպես աղետալի իրադարձություններ կամ նույնիսկ գոյության սպառնալիք. Մյուս կողմից, խոզի գրիպը նշվում է որպես համաճարակի օրինակ՝ չնայած այն բանին, որ ավելի քիչ մահեր է առաջացնում, քան գրիպի տիպիկ սեզոնը: Խոզի գրիպին զուգահեռ, այնպիսի հիվանդությունները, ինչպիսիք են SARS-1-ը, MERS-ը, Զիկա և/կամ Էբոլան, հաճախ օգտագործվում են որպես օրինակ՝ նկատվող աճը ցույց տալու համար: համաճարակի վտանգ, Չնայած նրան ՍԱՐՍ -1, ՄԵՐՍ, եւ Zika յուրաքանչյուրն ունի 1,000-ից պակաս մահ գրանցված ամբողջ աշխարհում, իսկ Էբոլա կենդանաբանական անձը սահմանափակված է Աֆրիկայի կենտրոնական և արևմտյան շրջաններով:

Համաճարակ, թե՞ PHEIC.

Որպես ավելի վաղ նախագիծը Համաճարակի համաձայնագրի միջկառավարական բանակցային մարմինը (INB) ներկայացրել է համաճարակի հատկապես կոնկրետ սահմանումը. ծանր հիվանդացությամբ և բարձր մահացությամբ առողջապահական համակարգեր, որոնք առաջացնում են սոցիալական և տնտեսական խաթարումներ, որոնք բոլորն էլ պահանջում են արդյունավետ ազգային և համաշխարհային համագործակցություն և համակարգում դրա վերահսկման համար»:

Այս սահմանումը ավելի սահմանափակող է, քան համաճարակների գոյություն ունեցող շատ սահմանումներ, քանի որ այն պահանջում է պաթոգեն ծանր հիվանդացություն և մահացություն առաջացնելու և ամբողջ աշխարհում տարածվելու համար: Սա կարող է լայնորեն դիտարկվել որպես միջամտության անսովոր միջոցառումների արդարացում: Այնուամենայնիվ, INB-ն մերժեց իր համաճարակի սահմանումը վերջին նախագիծը Համաճարակի համաձայնագրի առանց փոխարինման: 

INB-ի անտեսված և խիստ կոնկրետ սահմանումը հակադրվում էր Համաշխարհային բանկի կողմից օգտագործված սահմանմանը. հաստատող փաստաթուղթ PPPR-ի ֆինանսական միջնորդական հիմնադրամի (այժմ հայտնի է որպես Համաճարակի հիմնադրամ): Այնտեղ համաճարակը սահմանվում է որպես «համաճարակ, որը տեղի է ունենում ամբողջ աշխարհում կամ շատ լայն տարածքում, որը հատում է միջազգային սահմանները և սովորաբար ազդում է մեծ թվով մարդկանց վրա»: Համաճարակի համաձայնագրի նոր նախագիծն այժմ ներառում է «համաճարակային պոտենցիալ ունեցող պաթոգեն» հետևյալ սահմանումը, այն է՝ «ցանկացած պաթոգեն, որը բացահայտվել է մարդուն վարակելու համար և այն է՝ նոր (դեռևս չբնութագրված) կամ հայտնի (այդ թվում՝ տարբերակ: հայտնի պաթոգեն), պոտենցիալ խիստ փոխանցվող և/կամ խիստ վարակիչ, որը կարող է առաջացնել միջազգային անհանգստություն պատճառող հանրային առողջության արտակարգ իրավիճակ»: Դա չէ իրականում պետք է որևէ մեկին հիվանդացնել:

Ի տարբերություն համաճարակի տերմինի, Միջազգային մտահոգության հանրային առողջության արտակարգ իրավիճակ (PHEIC) սահմանվում է IHR (2005) որպես «արտասովոր իրադարձություն, որը որոշված ​​է… այլ պետությունների համար հանրային առողջության վտանգ է ներկայացնում հիվանդության միջազգային տարածման միջոցով և հնարավոր է պահանջում համակարգված միջազգային արձագանք»: PHEIC-ները չեն սահմանափակվում միայն վարակիչ հիվանդությունների բռնկումներով, այլ կարող են տարածվել քիմիական կամ միջուկային աղտոտման հետևանքով առաջացած առողջական ռիսկերի վրա: Անդամ պետություններից պահանջվում է ԱՀԿ-ին ծանուցել իրադարձությունների մասին, որոնք կարող են հանգեցնել PHEIC-ի՝ ենթադրաբար որոշելով «արտասովոր» և «պոտենցիալ» որոշ ընդհանուր ընդունված համատեքստում:

Ահազանգ ստանալուց հետո ԱՀԿ-ում հրավիրվում է ժամանակավոր արտակարգ կոմիտե՝ խորհրդակցելու Գլխավոր տնօրենի հետ PHEIC-ի որոշման և դադարեցման, ինչպես նաև ազդակիր պետություններին ժամանակավոր առաջարկություններ տալու վերաբերյալ: Թեև արտակարգ իրավիճակների կոմիտեն խորհրդակցում է, ներառյալ ազդակիր պետություն(ներ)ի անդամը, որոշումներ կայացնելու ողջ լիազորությունը պատկանում է Գլխավոր տնօրենին, և նրանց հայեցողությամբ է, թե արդյո՞ք և որքանով են օգտագործվել կոմիտեի առաջարկությունները: Այս քաղաքական ասպեկտը կարևոր է, քանի որ IHR-ի համար առաջարկվող նոր փոփոխությունները ԱՀԿ-ի առաջարկություններ կներկայացնեն PHEIC-ի ժամանակ, ինչպիսիք են սահմանների փակումը և պարտադիր պատվաստումները, պարտադիր անդամ պետությունների համար.

Համաճարակները որպես պոտենցիալ PHEIC-ներ սահմանելը ներդաշնակեցնում է Համաճարակային Համաձայնագրի և ՄԻՀ փոփոխությունների համար ընթացող երկու բանակցությունները: Շատ քննադատներ պնդում են, որ ՄԻՀ-ի փոփոխությունները ԱՀԿ-ի գլխավոր տնօրենին հնարավորություն կտան միակողմանիորեն հայտարարել համաճարակ: Այնուամենայնիվ, Գլխավոր տնօրենն արդեն իրավասու է հայտարարել PHEIC՝ գործող կանոնակարգերի համաձայն (չնայած IHR-ի փոփոխությունները կարող են նման հայտարարությունն ավելի հետևողական դարձնել): Ներկայումս առաջարկվող փոփոխություններ չեն սահմանում համաճարակները. Թեև տրամաբանական է թվում երկու քաղաքականությունը ներդաշնակեցնելը, կարևոր է հիշել, որ ՄԻՀ-ն ավելի լայն շրջանակ ունի, և ոչ բոլոր PHEIC-ներն են համաճարակ: ԱՀԿ-ի գլխավոր տնօրենը հայտարարել է վեց PHEIC վերջին տասը տարվա ընթացքում վարակիչ հիվանդությունների բռնկումների համար, վերջինը եղել է Mpox (կապիկների ծաղիկ) 2022 թվականին։

Համաճարակի հիվանդությունների բեռը

Covid-19-ը իսպանական գրիպից ի վեր ամենաբարձր գրանցված մահացությամբ համաճարակն էր: -ի պաշտոնական համարը յոթ միլիոն ներկայացնում է շուրջ հինգ տարվա համարժեք տուբերկուլյոզից մահեր, բայց տեղի է ունեցել շատ ավելի մեծ տարիքային խմբում: Հաշվի առնելով, որ տուբերկուլյոզի բեռը մինչև Covid-19 համաճարակը կայուն էր կամ նվազում էր, ինչպես նաև ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ի և մալարիայի բեռը (դրանք այժմ նորից աճում են), այս հիվանդությունները սովորաբար չեն կոչվում համաճարակ: 

Սակայն, Գրում է Global Fund-ը որ այս երեք հիվանդությունները «չպետք է պիտակվեն որպես «պարզապես» համաճարակներ կամ էնդեմիկ: Դրանք համաճարակներ են, որոնք հաղթել են հարուստ երկրներում»: Սա կրիտիկական կետ է: Ցանկացած հարուցչի ծանրաբեռնվածությունը բացառապես որոշվում է ոչ թե նրա կենսաբանությամբ, այլ այն ժողովրդագրական, տնտեսական և ինստիտուցիոնալ համատեքստով, որտեղ այն տարածվում է: Եթե ​​այս երկարատև հիվանդություններն իրականում ամենամեծ ներկայիս համաճարակներն են, ապա 2024-ին հապճեպ արձագանքը լավագույն մոտեցումն է դրանց նկատմամբ:

SARS-CoV-2-ը մեծացրել է մահվան և ծանր հիվանդությունների ռիսկը հիմնականում 65-ից բարձր մարդկանց համար որոնք հարուստ երկրների բնակչության մեծ և աճող մասն են կազմում: Այնուամենայնիվ, Սահարայի Աֆրիկայում միջին տարիքը կազմում է 18 տարի իսկ բնակչության միայն երեք տոկոսն է 65 և ավելի տարեկան. Այսպիսով, տուբերկուլյոզը, մալարիան և ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ը, որոնք ազդում են այս երկրներում շատ ավելի երիտասարդ բնակչության վրա, իրենց առողջության առաջնահերթությունները։ Նախկինում խոլերան նաև համարվում էր համաճարակ, երբ ազդում էր ավելի հարուստ բնակչության վրա, և այժմ հիմնականում մոռացված է բարձր և միջին եկամուտ ունեցող երկրներում: Մինչդեռ խոլերայի բակտերիան դեռևս բռնկումների պատճառ է դառնում այնպիսի վայրերում, ինչպիսին Հաիթին է, որտեղ մարդիկ մաքուր ջրի և սանիտարական պայմանների վատ հասանելիություն ունեն:

Այս իրավունքը ձեռք բերելը էական է: Կենտրոնանալով համեմատաբար ցածր ծանրաբեռնվածությամբ համաճարակների վրա, որոնք ազդում են ամբողջ մոլորակի վրա, ներառյալ հարուստ բնակչությանը, մենք անխուսափելիորեն ուշադրություն ենք դարձնում ցածր եկամուտ ունեցող բնակչությանը տառապող բարձր ծանրաբեռնված հիվանդություններից: Սա արդարության մտահոգություններ է առաջացնում և հակադրում է համավարակի համաձայնագրի նախագծում օգտագործված արդարության մասին հռետորաբանությանը: Հետևաբար, կարող է իմաստ ունենալ համաճարակներից ուշադրությունը տեղափոխել միջազգային մտահոգություն առաջացնող առողջապահական արտակարգ իրավիճակներին, որոնք կարող են աշխարհագրորեն սահմանափակ լինել, ինչպես օրինակ Էբոլայի դեպքում: Դա կարող է թույլ տալ, որ ռեսուրսները մոբիլիզացվեն ռիսկին և կարիքին համաչափ, այլ ոչ թե հսկայական գումարներ, ժամանակ և սոցիալական կապիտալ ներդնեն համաճարակի պատրաստության անհասկանալի օրակարգում, որը պայքարում է նույնիսկ իր նպատակները սահմանելու համար:

Համաճարակի պատրաստվածության և PHEIC-ի հայեցակարգի շարունակական շփոթումը միայն շփոթություն է ստեղծում՝ միաժամանակ թաքցնելով ներգրավված ակնհայտ քաղաքական գործընթացները: Եթե ​​ԱՀԿ-ն ցանկանում է համոզել աշխարհին պատրաստվել համաճարակներին և հանգստացնել համաճարակի պիտակի հնարավոր չարաշահման վախերը կառավարման նոր գործընթացի միջոցով, ապա նրանք պետք է հստակություն տրամադրեն, թե իրականում ինչի մասին են խոսում:

Կարո՞ղ ենք նույնիսկ սահմանել, թե ինչի համար են քվեարկում ԱՀԿ անդամ պետությունները