ԱՀԿ-ն և համաճարակի արձագանքը. Պե՞տք է արդյոք կարևոր լինեն ապացույցները:

[Զեկույցի ամբողջական PDF-ը հասանելի է ստորև]

Քաղաքականության մշակման հիմունքները

Հանրային առողջապահական բոլոր միջամտությունները ունեն ծախսեր և օգուտներ, և սովորաբար դրանք մանրակրկիտ կշռվում են՝ հիմնվելով նախորդ միջամտությունների ապացույցների վրա՝ համալրված փորձագիտական ​​եզրակացությամբ, որտեղ նման ապացույցները սահմանափակ են: Նման զգույշ գնահատումը հատկապես կարևոր է, երբ միջամտությունների բացասական հետևանքները ներառում են մարդու իրավունքների սահմանափակումները և աղքատացման հետևանքները: 

Համաճարակներին արձագանքները ակնհայտ օրինակ են: Աշխարհը նոր է դուրս եկել Covid-19 իրադարձությունից, որը պետք է հիանալի օրինակ տա, քանի որ լայնորեն նոր սահմանափակող միջամտություններ են կիրառվում բնակչության վրա, մինչդեռ որոշ երկրներ առաջարկում են լավ համեմատիչներ՝ խուսափելով այս սահմանափակումներից:

ԱՀԿ-ն նման միջոցներն անվանում է Հանրային առողջության և սոցիալական միջոցառումների (PHSM)՝ նաև օգտագործելով հիմնականում հոմանիշ ոչ դեղագործական միջամտություններ (NPI): Նույնիսկ եթե մենք ենթադրենք, որ երկրները կշարունակեն վայելել լիարժեք ինքնիշխանություն իրենց ազգային քաղաքականության նկատմամբ, ԱՀԿ-ի առաջարկությունները կարևոր են, թեկուզ միայն իմացական հեղինակության կամ ակնկալիքների ձևավորման պատճառով: 2021 թվականին ԱՀԿ-ն ստեղծել է ա PHSM աշխատանքային խումբ որը ներկայումս զարգանում է ա հետազոտական ​​օրակարգ PHSM-ի ազդեցության վրա: Որպես այս հանձնարարության մաս, ակնկալվում է, որ ԱՀԿ-ն խստորեն կվերանայի PHSM-ի վերաբերյալ իրենց առաջարկությունները՝ արտացոլելու Covid-19-ի դասերը: Այս գործընթացը նախատեսվում է ավարտել մինչև 2030 թվականը։ 

Հետևաբար, հետաքրքիր է, որ ԱՀԿ-ն, առանց Covid-19-ից ծախսերի և օգուտների համեմատության որևէ համեմատության, ավարտեց 2023 թվականի հանդիպումը 21 երկրների հանրային առողջության շահագրգիռ կողմերի հետ. գործողության կոչ բոլոր երկրների վրա «ՊՀՍՄ-ը որպես կարևոր հակազդեցություն պատվաստանյութերի և թերապևտիկ միջոցների կողքին՝ համաճարակային և համաճարակային պատրաստվածության և արձագանքման համար»: Անդամ պետությունները մայիսի վերջին պետք է քվեարկեն Առողջապահության միջազգային կանոնակարգի (IHR) շրջանակներում ԱՀԿ-ի առաջարկություններ ներկայացնելու համար: արդյունավետորեն պարտադիր«Սահմանվելով հետևել Գլխավոր տնօրենի առաջարկություններին նախքան դրանք տրվելը, կարելի է ակնկալել, որ այդ հանձնարարականները հիմնված կլինեն մանրակրկիտ և թափանցիկ վերանայման վրա, որն արդարացնում է դրանց պարտադրումը»:

IHR հենանիշներ

2019 թվականին ԱՀԿ-ն սահմանեց «հենանիշները Առողջապահության միջազգային կանոնակարգերի (‎IHR)‎ կարողությունների համար, որոնք չեն ներառում PHSM: Թեև IHR-ը դեռ վերանայվում է, հենանիշերը թարմացվել են 2024 թվականին որպես «առողջապահական արտակարգ իրավիճակների կարողությունների հզորացման հենանիշեր. Թարմացումը ներառում է PHSM-ի վերաբերյալ նոր չափորոշիչներ, որոնք ԱՀԿ-ի կողմից ասվում է, որ «անմիջական և կարևոր դեր են խաղում առողջապահական արտակարգ իրավիճակների տարբեր փուլերում և նպաստում են առողջապահական համակարգերի բեռի նվազեցմանը, որպեսզի հիմնական առողջապահական ծառայությունները կարողանան շարունակել և արդյունավետ պատվաստանյութերն ու թերապևտիկ միջոցները: կարող են մշակվել և կիրառվել իրենց ազդեցություններով առավելագույնի հասցնելով համայնքների առողջությունը պաշտպանելու համար»:

Նոր փաստաթղթում ասվում է, որ PHSM-ը «տատանվում է հսկողությունից, շփման հետագծումից, դիմակ կրելուց և ֆիզիկական հեռավորությունից մինչև սոցիալական միջոցառումներ, ինչպիսիք են զանգվածային հավաքների սահմանափակումը և դպրոցների և բիզնեսի բացման ու փակման փոփոխությունը»: Ներառվել է PHSM-ի նոր չափանիշ: Օրինակ՝ «ցուցադրված կարողությունների» մակարդակին հասնելու համար պետություններից այժմ ակնկալվում է, որ «վերանայեն և կարգավորեն PHSM-ի քաղաքականությունը և իրականացումը տվյալների ժամանակին և կանոնավոր գնահատման հիման վրա» և «ստեղծեն ամբողջ կառավարական մեխանիզմներ՝ լավ սահմանված կառավարմամբ։ և համապատասխան PHSM-ի իրականացման մանդատներ»:

Այնուամենայնիվ, փաստաթուղթը նաև ընդունում է, որ PHSM-ը կարող է «չնախատեսված բացասական հետևանքներ ունենալ անհատների, հասարակությունների և տնտեսությունների առողջության և բարեկեցության վրա, ինչպիսիք են՝ մեծացնելով միայնությունը, պարենային անապահովությունը, ընտանեկան բռնության ռիսկը և նվազեցնելով տնային տնտեսությունների եկամուտն ու արտադրողականությունը»: այսինքն բարձրացնել աղքատությունը]: Համապատասխանաբար, ներդրվել է ևս մեկ նոր չափանիշ. «Առողջապահական արտակարգ իրավիճակների ժամանակ գործում է և գործում է կենսամիջոցների պաշտպանությունը, բիզնեսի շարունակականությունը և կրթության և ուսուցման համակարգերի շարունակականությունը»: Առողջապահական արտակարգ իրավիճակների ժամանակ, մասնավորապես, դպրոցում խափանումներ են սպասվում, որոնք արտացոլված են «դպրոցական սնունդ մատուցելու այլընտրանքային եղանակների քաղաքականության և դպրոցի հետ կապված և դպրոցի վրա հիմնված այլ սոցիալական պաշտպանության քաղաքականության մեջ, երբ դպրոցները փակ են արտակարգ իրավիճակների պատճառով»: Թեև պոտենցիալ արմատավորված է Covid-19-ի արձագանքի վնասների ճանաչման մեջ, այս հենանիշը նաև ցույց է տալիս, թե որքանով է Covid-19 իրադարձությունն այժմ ձևավորում գաղափարը, թե ինչպիսին է համաճարակի արձագանքը: Ոչ մի այլ համաճարակային կամ առողջապահական արտակարգ իրավիճակ երբևէ չի լուծվել տնտեսության կամ կրթության նմանատիպ երկարատև խափանումների միջոցով: 

Ավելին, սահմանային հսկողության միջոցառումների չափորոշիչները այժմ ակնկալում են, որ պետությունները «մշակեն կամ թարմացնեն օրենսդրությունը (կապված զննման, կարանտինի, թեստավորման, կոնտակտների հետագծման և այլնի հետ)՝ հնարավորություն ընձեռելու միջազգային ճանապարհորդությունների հետ կապված միջոցառումների իրականացումը»: «Ցուցադրված կարողությունների» չափանիշին համապատասխանելու համար պետությունները պետք է «ստեղծեն մեկուսացման միավորներ՝ մարդկանց կամ կենդանիների վարակիչ հիվանդությունների կասկածելի դեպքերը մեկուսացնելու և կարանտինացնելու համար»։

Պատշաճ հետազոտություն

Այս նոր չափորոշիչները ցույց են տալիս ուշագրավ շեղում ԱՀԿ-ի մինչ Covid ուղեցույցներից: Առավել մանրամասն նման առաջարկությունները ներկայացվել են 2019թ փաստաթուղթ հիմնված համաճարակային գրիպի համար ոչ դեղագործական միջամտությունների համակարգված վերանայման վրա: Չնայած SARS-CoV-2-ի տարածմանը, ինչպես գրիպին, այս ուղեցույցները լայնորեն անտեսվել են 2020 թվականից: Օրինակ, 2019 թվականի փաստաթղթում ասվում էր, որ սահմանների փակումը կամ առողջ կոնտակտային անձանց կամ ճանապարհորդների կարանտինը «ոչ մի դեպքում խորհուրդ չի տրվում»: Հիվանդների մեկուսացումը խորհուրդ է տրվում լինել կամավոր՝ նշելով, որ աշխատատեղերի փակումը նույնիսկ 7-10 օրով կարող է անհամաչափ վնաս հասցնել ցածր եկամուտ ունեցող մարդկանց։

Մինչև 2020 թվականը ԱՀԿ-ի կողմից այժմ առաջարկվող ամենաքննարկվող PHSM-ը երբեք չի իրականացվել լայնամասշտաբ, և դրանց ազդեցության վերաբերյալ տվյալները համապատասխանաբար սակավ էին: Օրինակ, 2019-ի վերանայումը խորհուրդ է տվել դիմակներ կրել, երբ ախտանշանային է և ուրիշների հետ շփվելիս, և նույնիսկ «պայմանականորեն խորհուրդ է տրվում» դիմակներ կրել ծանր համաճարակների ժամանակ ասիմպտոմատիկ լինելու դեպքում՝ զուտ «մեխանիկական ճշմարտացիության» հիման վրա։ Իսկապես, երկու մետավերլուծություններ 2020 թվականին հրապարակված դեմքի դիմակների պատահականացված վերահսկվող փորձարկումները (RCT) գրիպի փոխանցման կամ գրիպի նման հիվանդության էական նվազում չեն հայտնաբերել: 

Այսօր մենք ունենք առատ ապացույցներ Covid-ի ժամանակաշրջանում PHSM-ի ազդեցության վերաբերյալ: Այնուամենայնիվ, դժվար թե ավելի շատ տարաձայնություններ լինեն արդյունավետության վերաբերյալ: Ա Թագավորական ընկերության զեկույցը եզրակացրեց, որ արգելափակումները և դիմակների մանդատները նվազեցրել են փոխանցումը, և դրանց խստությունը փոխկապակցված է դրանց արդյունավետության հետ: Մինչդեռ Ա meta-վերլուծություն Եվրոպայում և Հյուսիսային Ամերիկայում միջին արգելափակումը կարճաժամկետ կտրվածքով կրճատել է Covid-ի մահացությունը ընդամենը երեք տոկոսով ( բարձր արժեքը) և թարմացված Cochrane Review Դեռևս ոչ մի ապացույց չի հայտնաբերվել դիմակների արդյունավետության վերաբերյալ համայնքային միջավայրերում (չխոսելով դիմակների մանդատների մասին) RCT-ներում: Սկանդինավյան երկրներում սահմանափակումների ավելի ցածր մակարդակը կապված էր որոշ երկրների հետ ամենացածր ավելորդ մահացությունը բոլոր պատճառներով աշխարհում 2020-ից 2022 թվականներին, ներառյալ Շվեդիան, որը երբեք չի դիմել ընդհանուր արգելափակումների կամ դիմակների մանդատների: 

Նոր առաջարկություններ

Չնայած արդյունավետության և վնասի փոփոխական ապացույցներին և ԱՀԿ-ի 7-ամյա վերանայման շարունակական գործընթացին, ԱՀԿ-ն սկսել է վերանայել PHSM-ի վերաբերյալ առաջարկությունները: Այն առաջին հրապարակումը ԱՀԿ-ի նոր նախաձեռնության Preparedness and Resilience for Emerging Threats (PRET) նախաձեռնությունը, որը վերնագրված է «Շնչառական պաթոգեն պանդեմիաների պլանավորում», պաշտպանում է «կանխարգելիչ մոտեցում վարակի կանխարգելման վաղ շրջանում», որը «կփրկի կյանքեր» և քաղաքականություն մշակողներին կոչ է անում. «Պատրաստ եղեք կիրառել խիստ PHSM, բայց սահմանափակ ժամանակով, որպեսզի նվազագույնի հասցնեք դրա հետ կապված անցանկալի առողջական, կենսապահովման և այլ սոցիալ-տնտեսական հետևանքները»: Այս առաջարկությունները հիմնված չեն նոր ապացույցների որևէ համակարգված վերանայման վրա, ինչպես փորձ է արվել 2019 թվականի գրիպի վերաբերյալ ուղեցույցում, այլ հիմնականում ԱՀԿ-ի կողմից հրավիրված հանձնաժողովների ոչ կառուցվածքային, կարծիքի վրա հիմնված «քաղված դասերի» հավաքածուների վրա:

ԱՀԿ-ի 2023թ.Համաճարակների կառավարում' ձեռնարկ, առաջին անգամ հրատարակվել է 2018 և մտադիր է տեղեկացնել ԱՀԿ-ի երկրների աշխատակազմին և առողջապահության նախարարություններին, ցույց է տալիս ապացույցների բազայի այս բացակայությունը: Նույն փաստաթղթի երկու հրատարակությունների համեմատությունը ցույց է տալիս Covid-19-ի դարաշրջանի PHSM-ի ընդգծված նորմալացում: Օրինակ, ավելի վաղ տարբերակը հիվանդ մարդկանց խորհուրդ էր տալիս դիմակներ կրել ծանր համաճարակների ժամանակ՝ որպես «ծայրահեղ միջոց»: Վերանայված ձեռնարկն այժմ խորհուրդ է տալիս դիմակավորել բոլորին՝ հիվանդներին կամ առողջներին, ոչ միայն ծանր համաճարակների, այլ նույնիսկ սեզոնային գրիպի դեպքում: Դեմքերը ծածկելը ակնհայտորեն այլևս չի համարվում «ծայրահեղ միջոց», այլ նորմալացված և ներկայացվում է որպես ձեռքի լվացման նման:

Մեկ այլ տեղ, «Համաճարակների կառավարում» 2018-ի տարբերակում ասվում էր.

Մենք նաև տեսանք, որ զսպման ավանդական շատ միջոցներ այլևս արդյունավետ չեն: Հետևաբար, դրանք պետք է վերանայվեն՝ հաշվի առնելով մարդկանց ավելի մեծ ազատության, ներառյալ ազատ տեղաշարժի ակնկալիքները: Օրինակ՝ կարանտինի նման միջոցառումները, որոնք ժամանակին համարվում էին փաստ, այսօր անընդունելի կլինեն շատ բնակչության համար:

2023 թվականի հրատարակությունը վերանայում է սա՝

Մենք նաև տեսանք, որ շատ ավանդական զսպման միջոցներ կիրառելը և պահպանումը դժվար է: Կարանտինի նման միջոցառումները կարող են հակասել մարդկանց ավելի շատ ազատության ակնկալիքներին, ներառյալ ազատ տեղաշարժը: Կոնտակտային հետագծման թվային տեխնոլոգիաները սովորական դարձան՝ ի պատասխան Covid-19-ի։ Սրանք, այնուամենայնիվ, կապված են գաղտնիության, անվտանգության և էթիկական մտահոգությունների հետ: Զսպման միջոցները պետք է վերանայվեն՝ համագործակցելով այն համայնքների հետ, որոնց վրա ազդում են:

ԱՀԿ-ն այլևս չի համարում կարանտինը անարդյունավետ և անընդունելի, այլ պարզապես «դժվար է գործադրել և պահպանել», քանի որ այն կարող է հակասել մարդկանց ակնկալիքներին: 

«Ինֆոդեմիայի» նոր բաժինը խորհուրդ է տալիս, թե ինչպես կառավարել մարդկանց ակնկալիքները: Այժմ պետություններին խրախուսվում է ստեղծել «ինֆոդեմիայի կառավարման թիմ», որը «կվերացնի ապատեղեկատվությունը և ապատեղեկատվությունը, որը կարող է բացասական ազդեցություն ունենալ մարդկանց և համայնքների վրա՝ միաժամանակ հարգելով նրանց արտահայտվելու ազատությունը»: Կրկին ապացույցներ չեն տրամադրվում այն ​​մասին, թե ինչու է անհրաժեշտ առաջարկությունների այս նոր ոլորտը, ինչպես է «ճշմարտությունը» արբիտրացվում նման բարդ և տարասեռ իրավիճակներում, կամ ինչպես են լուծվելու տեղեկատվության խեղդող փոխանակման և բարդ հարցերի քննարկման հնարավոր բացասական հետևանքները:

Ինֆոդեմիկ կառավարումը գործնականում

ԱՀԿ-ի գլխավոր տնօրեն Թեդրոս Ադհանոմ Գեբրեյեսուսը վերջերս իր ելույթում հանգստացրեց աշխարհին. 

Թույլ տվեք հստակ ասել. ԱՀԿ-ն որևէ մեկին ոչինչ չի պարտադրել Covid-19 համաճարակի ժամանակ։ Ոչ արգելափակումներ, ոչ դիմակների մանդատներ, ոչ պատվաստանյութերի մանդատներ: Մենք դա անելու ուժ չունենք, չենք ուզում, և չենք էլ փորձում հասնել դրան: Մեր գործն է աջակցել կառավարություններին ապացույցների վրա հիմնված ցուցումներով, խորհուրդներով և անհրաժեշտության դեպքում՝ պարագաներով, օգնել նրանց պաշտպանել իրենց ժողովրդին:

Սա ԱՀԿ-ի կողմից «ինֆոդեմիկ կառավարման» ակտիվ ռազմավարություն որդեգրելու միակ օրինակը չէ, ինչպես խորհուրդ է տալիս պետություններին անել: Այն վերջին նախագիծը Համաճարակի համաձայնագրի նոր պարբերություն է ներառված.

Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության Համաճարակի համաձայնագրում ոչ մի բան չպետք է մեկնաբանվի որպես Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության քարտուղարությանը, ներառյալ ԱՀԿ գլխավոր տնօրենին, որևէ լիազորություն՝ ուղղորդելու, պատվիրելու, փոփոխելու կամ այլ կերպ սահմանելու որևէ Կողմի ներքին օրենքները կամ քաղաքականությունը, կամ հանձնարարել կամ հակառակ դեպքում սահմանել ցանկացած պահանջ, որով Կողմերը ձեռնարկեն հատուկ գործողություններ, ինչպիսիք են արգելել կամ ընդունել ճանապարհորդներին, սահմանել պատվաստումների մանդատներ կամ բուժական կամ ախտորոշիչ միջոցառումներ կամ իրականացնել արգելափակումներ:

Վերջին պնդումը հատկապես ուշագրավ է, քանի որ անտեսում է համաճարակի համաձայնագրին ուղեկցող ՄԻՀ-ի առաջարկվող փոփոխությունները, որոնց միջոցով երկրները պարտավորվելու են հետևել PHSM-ի վերաբերյալ ապագա առաջարկություններին իրավաբանորեն պարտադիր համաձայնագրի շրջանակներում, մինչդեռ Համաճարակի համաձայնագիրը չի ներառում որևէ այդպիսի առաջարկ: 

ԱՀԿ-ն խոստանում է «աջակցել կառավարություններին ապացույցների վրա հիմնված ուղեցույցով», սակայն, ըստ երևույթին, խթանում է PHSM-ի առաջարկությունները, որոնք հակասում են իրենց ցուցումներին՝ առանց որևէ ակնհայտ նոր ապացույցների բազայի: Հաշվի առնելով, որ երկրները լավ գործեցին՝ չհետևելով խիստ սահմանափակող միջոցներին, և կրթության և տնտեսական առողջության կրճատման երկարաժամկետ ազդեցությունը մարդու առողջության վրա, «մի վնասիր» սկզբունքը, կարծես, պահանջում է ավելի զգույշ լինել նման հետևողական քաղաքականությունների կիրառման հարցում: Քաղաքականություններին անհրաժեշտ է ապացույցների բազա՝ դրանց ընդունումը հիմնավորելու համար: Հաշվի առնելով բնական բռնկումների հետագիծը, հակառակ ԱՀԿ-ի պնդումներին, կա չի ավելանում, տեղին է թվում ակնկալել ԱՀԿ-ից, նախքան նրանք անդամ պետություններին դրդել վտանգի ենթարկել իրենց բնակչության առողջությունն ու տնտեսական բարեկեցությունը հաջորդ անգամ, երբ կհայտարարվի համաճարակ կամ առողջապահական արտակարգ իրավիճակ:

The-WHO-and-Pandemic-Response-Should-Evidence-Matter