Brownstone- ը » Բրաունսթոուն ինստիտուտի ամսագիր » Հանրային առողջության ամենամեծ սպառնալիքը վիրուսը չէ, այլ թուլացած իմունային համակարգը

Հանրային առողջության ամենամեծ սպառնալիքը վիրուսը չէ, այլ թուլացած իմունային համակարգը

ԿԻՍՎԵԼ | ՏՊԱԳՐԵԼ | ՓՈՍՏ

A աճող գիտական ​​հետազոտությունների ցանկը այժմ ցույց են տվել, որ բնական վարակից հետո անձեռնմխելիությունը ապահովում է կայուն պաշտպանություն, հաճախ շատ ավելի լավ, քան անձեռնմխելիությունը Covid-19 պատվաստումից հետո: Մի քանի կառավարություններ կենտրոնանում են պարտադիր պատվաստումների վրա: Այնուամենայնիվ, բնական անձեռնմխելիությունը և ուժեղ իմունային համակարգը իրականում անհրաժեշտ են լիարժեք պաշտպանություն և ավելի առողջ բնակչություն ստեղծելու համար:

Արևմտյան երկրների մեծ մասում խոցելի մարդիկ և բարձր ռիսկային խմբերը պատվաստվում են «Արտակարգ իրավիճակների օգտագործման թույլտվություն» (EUA) Covid-19-ի չորս պատվաստանյութերից մեկով։ Հատկանշական է, որ պատվաստումների ամենաբարձր ընդգրկվածություն ունեցող երկրներում (Իսրայել, Իսլանդիա և Անգլիա) մենք նկատում ենք դրական թեստերի բարձր թվեր։ 

Դրական թեստերը կոչվում են ինֆեկցիաներ կամ դեպքեր, թեև դա կարող է ճիշտ լինել կամ չլինել (օրինակ՝ PCR թեստը չի կարող տարբերակել ակտիվ վարակը կամ նախորդ վարակը): 

Հակառակ ուռճացված սպասումների, այն հայտնվում է որ մարդիկ, ովքեր կրկնակի պատվաստված են եղել, կարող են դրական արդյունք տալ, կրել բարձր վիրուսային բեռ, պոտենցիալ փոխանցել վիրուսը և հայտնվել հիվանդանոցում։ Պատվաստումների արդյունավետությունը կարծես թե նվազում կամ անհետանում է: «Մի չափը համապատասխանում է բոլորին» մոտեցումը կարող է փակուղի դառնալ, եթե մենք շարունակենք հետևել այս ընթացիկ միակողմանի ռազմավարությանը` կենտրոնանալով միայն մեկ վիրուսի վրա: 

Անգլիայում, տարբեր իմունոլոգներ բարձրաձայնել են թուլացած իմունային համակարգի վտանգի մասին ամբողջ բնակչության շրջանում, ինչը մեծացնում է վարակների և քրոնիկ հիվանդությունների ռիսկը: Արգելափակումների հետևանքով և միջոցառումներ ինչպես օրինակ մեկուկես մետր հեռավորություն պահելը և դիմակներ կրելըԷ, շատերի իմունային համակարգը կարող է թուլացած լինել համաճարակի նախորդ օրերի համեմատ։

Բնածին իմունային համակարգը առաջին և ոչ հատուկ պաշտպանական մեխանիզմն է: Այն դադարեցնում է պոտենցիալ հիվանդություն առաջացնող օրգանիզմները: Այս համակարգը ձևավորվում է ֆիզիկական խոչընդոտներով, ինչպիսիք են մաշկը, թուքը և լորձաթաղանթները: Հարմարվողական իմունային համակարգին անցնելը տեղի է ունենում, երբ հարուցիչը կարողանում է ճեղքել առաջին պատնեշը: Բնածին իմունային համակարգի բջիջները ներկայացնում են պաթոգեն կամ օտար նյութի կտորները հարմարվող իմունային համակարգի B բջիջներին և T բջիջներին: 

B բջիջները պատասխանատու են հակամարմինների ազատման համար: Ստեղծված հակամարմինները ազատորեն շարժվում են արյան մեջ և կարող են կապել օտար պաթոգեններին: Պաթոգեն-հակամարմինների համալիրն այնուհետև քայքայվում և մաքրվում է մակրոֆագների կողմից, ի թիվս այլոց: Կան նաև T բջիջներ, որոնք ուղղակիորեն ուղղված են պաթոգեններին, որոնք ներխուժել են բջիջներ: Նրանք կարող են օգնել ոչնչացնել այս վարակված բջիջները և, մյուս կողմից, ուժեղացնել և սանձել հակամարմինների արձագանքը B բջիջների կողմից: 

B և T բջիջները կարող են վերածվել հիշողության բջիջների և ակտիվանում են շատ ավելի արագ հաջորդ վարակի դեպքում, քան առաջին վարակի դեպքում: Հիշողությունն ապահովում է հակամարմինների արձագանքի բարձրացում, հաճախ ավելի ուժեղ կապող պաթոգեն սպիտակուցի հետ և ավելի լայն արձագանք սպիտակուցի մի քանի կտորների (էպիտոպի) դեմ: Սա մեծացնում է պաթոգենը արդյունավետ և արագ մաքրելու հնարավորությունը: Սա արտացոլվում է բնական վարակների և նաև պատվաստումների մեջ: 

Երեխաները և մեծահասակները ավելի քիչ են շփվել այլ վիրուսների և բակտերիաների հետ, ուստի իմունային համակարգը ավելի քիչ է ենթարկվում մարտահրավերների և, հետևաբար, ավելի քիչ պատրաստված: Մեկուսացված համայնքներում վարակիչ հիվանդությունների բռնկումները ովքեր երկար ժամանակ չեն ենթարկվել համապատասխան պաթոգենին և չունեին իմունիտետ, լավ փաստագրված է, օրինակ՝ կապույտ հազի բռնկումը 1908 և 1918 թվականներին Պապուա Նոր Գվինեայում:  

Բացի այդ, կարևոր դեր են խաղում այնպիսի գործոններ, ինչպիսիք են սննդակարգի և ապրելակերպի փոփոխությունը, թունավոր նյութերի ազդեցությունը ախտահանող միջոցների և դեմքի դիմակների հաճախակի օգտագործման միջոցով, ինչպես նաև սթրեսի աճը: Նաև գիրությունը հարաբերակցող պայման է, որը կապված է Covid-19-ի լուրջ վիճակի հետ, և արգելափակումները հանգեցրել են գիրության ավելի բարձր ցուցանիշների Մեծ Բրիտանիայում, ԱՄՆ-ում և արևմտյան այլ երկրներում: Գիրությունը վաղուց կապված է վիրուսային վարակների կանխատեսման հետ: Այն ճանաչվել է որպես 2009 թվականի H1N1 համաճարակի ավելի վատ կլինիկական արդյունքների և մահվան նախատրամադրող գործոն: 

Համաճարակի գիրության և դրա միջոցառումների հակառակ կողմում մենք տեսնում ենք աճող խնդիր թերսնուցումը՝ թոքաբորբի և մահացության բարձր ռիսկով 5 տարեկանից փոքր երեխաների մոտ. Թերսնման խնդիրը, որը պայմանավորված է չափից ավելի կամ թերսնուցմամբ, և որպես հետևանք՝ իմունային դիսֆունկցիայի պատճառով կարող է հսկայական վնաս պատճառել տարիներ և սերունդներ: -ի սկիզբը ուժեղացված տուբերկուլյոզի դեպքեր խորապես մտահոգիչ է.

Թմրամիջոցների օգտագործումը նույնպես աճել է Covid-19 համաճարակի ժամանակ։ Նիդեռլանդների վիճակագրությունը հայտնում է, որ հոգեկան առողջությունը Նիդեռլանդներում 2021 թվականի առաջին եռամսյակում ամենացածրն է եղել վերջին քսան տարվա ընթացքում։ հայտնում է Nivel-ը որ 15-24 տարեկան երիտասարդների շրջանում հոգեմետ դեղերի օգտագործումը 2021 թվականի առաջին եռամսյակում աճել է. 

Սա նախկինում երևացել է Անգլիա և Միացյալ Նահանգները։ Համաճարակը հանգեցրել է ա կտրուկ վերելք կանանց (28%) և դեռահասների (26%) դեպրեսիվ և տագնապային խանգարումների դեպքում ամբողջ աշխարհում: Նաև համամասնությունը դեմենցիայով հիվանդներ ում նշանակել են հակահոգեբուժական դեղամիջոցներ, զգալիորեն աճել է: Մեծ Բրիտանիայում նախորդ տարիների համեմատ 2020 թվականին ավելի շատ մարդիկ են մահացել դեմենցիայով։

Երկար տարիներ հոգեկան նյարդա-իմունոլոգիայի ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ հոգեկան առողջությունը կարևոր է լավ գործող իմունային համակարգի համար: Մի քանի հետազոտողներ ցույց են տվել կապի աճի միջև սթրեսային փորձառություններ և վերին շնչուղիների վարակների վտանգ և մահացությունը։ Հայտնաբերվել է զգալի ընդհանուր կապ սեպսիսի նկատմամբ զգայունության և արագացված կենսաբանական ծերացման միջև, ինչպես նաև բացասական կապեր ցիտոկինի միջին մակարդակը և քրոնիկ սթրես: Միջոցառումների երկարատևությունը կարող է թուլացնել բնածին և հարմարվողական իմունային համակարգը և վատթարացնել հիվանդության ելքը: 

Ընդհանուր իմունային համակարգի արդյունավետ և արդյունավետ գործունեությունը չափազանց կարևոր է, երբ մարմինը հանդիպում է օտար նյութերի, պաթոգենների (հիվանդություն առաջացնող գործակալների) կամ, օրինակ, քաղցկեղի բջիջների: Գրիպի դեմ պատվաստանյութերի արդյունավետության վերաբերյալ ուսումնասիրություններն արդեն ցույց են տվել, որ տարեց մարդիկ կարող են արդյունավետորեն չպատասխանել գրիպի դեմ պատվաստանյութին: Տարեց մարդիկ հաճախ ունենում են ծերացող իմունային համակարգ: Այդ իսկ պատճառով մենք խոսում ենք իմունոսեսենցիայի մասին, որտեղ իմունային համակարգը փոխվում է տարիքի հետ: 

Որպես արդյունք, «Գնդակայուն» պաշտպանություն չի կարող ստեղծվել, չնայած պատվաստմանը։ Ա սովորել Նորվեգիայում հարյուր խոցելի տարեցների շրջանում, ովքեր մահացել են Covid-19-ի պատվաստումից անմիջապես հետո, ցույց է տալիս, որ թուլացած անձեռնմխելիությունը հավանաբար դեր է խաղացել: Բացի տարեցներից, իմունիտետի թուլացում կարող են ունենալ նաև քրոնիկական հիվանդություններ ունեցողները, ինչպիսիք են ռևմատիզմը, MS-ը կամ օրգանների փոխպատվաստումից հետո: 

Քրոնիկ հիվանդություններով մարդկանց զգալի մասը, ովքեր մասնակցել են հոլանդական հետազոտությանը, չեն կարողացել հակամարմինների լավ արձագանք առաջացնել Covid-19-ի չորս պատվաստանյութերից մեկով երկու պատվաստումներից հետո: Արդյո՞ք նրանք երրորդ պատվաստման կարիք ունեն: Սրա արդյունքները դեռ հայտնի չեն։ Քանի որ իմունային համակարգը օպտիմալ կերպով չի աշխատում այս խմբում, և նույն պատվաստանյութն օգտագործվում է այս երրորդ ներարկման համար, լուրջ բարելավումներ հնարավոր չէ սպասել: Այն EMA-ն և ECDC-ն առողջ խմբերի համար երրորդ խթանիչի հրատապ անհրաժեշտություն չեն տեսնում, առայժմ. 

Պատվաստումը բոլորի համար լավ պաշտպանություն չի ապահովի։ Մարդկանց մեծամասնությունը, ովքեր ներկայումս պատվաստված են, չգիտեն, թե արդյոք նրանք ունեն հակամարմիններ և/կամ T բջջային իմունիտետ: Հնարավոր է նաև, որ առանց պատվաստումների. արդյունավետ իմունիտետն արդեն ձևավորվել է SARS-CoV-2 վիրուսով սիմպտոմատիկ կամ ոչ սիմպտոմատիկ (ասիմպտոմատիկ) վարակի կամ մեկ այլ կորոնավիրուսից նախորդ վարակի պատճառով։

A սովորել հրատարակվել է բնություն ցույց է տալիս, որ SARS CoV-1 վիրուսով բնական վարակվելուց տասնյոթ տարի անց դեռևս առկա է պաշտպանիչ T բջիջների խաչաձև արձագանքը SARS-CoV-2 վիրուսի նկատմամբ: Դա տեսություն է ցածր գիրության հետ մեկտեղ, որը բացատրում է, թե ինչու են ասիական երկրները քիչ մահացություններ կրել Covid-19-ից՝ չնայած դեպքերի բուռն թվին: Բազմաթիվ գիտական ​​ուսումնասիրություններ, ավելի քան մեկ տասնյակ 2021 թ. այժմ ցույց են տվել, որ բնական վարակից հետո իմունիտետն ավելի լավ պաշտպանություն է ապահովում, քան Covid-19-ի պատվաստումից հետո իմունիտետը: Իսրայելացի սովորել ցույց է տվել 27 անգամ ավելի քիչ հավանականություն նորից վարակվելու և ութ անգամ ավելի քիչ հոսպիտալացման հավանականություն բնական վարակից հետո՝ համեմատած պատվաստումների հետ:

Վերջերս հրապարակված ևս մեկ սովորել Նաև ավելի դիմացկուն իմունիտետ է ցույց տվել բնական վարակից հետո: Սա կարող է կապված լինել այն փաստի հետ, որ բնական վարակը առաջացնում է ավելի լայն իմունային պատասխան վիրուսային ծածկույթի սպիտակուցների ավելի լայն տեսականի դեմ: SARS-Cov-2 հատուկ բջջային և հումորալ իմունիտետները կայուն են առնվազն մինչև մեկ տարի հիվանդության սկսվելուց հետո. Եթե ​​վերականգնված վարակը հաջորդում է այլ վիրուսներին, ապա այն կարող է շատ ավելի երկար լինել. SARS-CoV-2-ն այսքան երկար ժամանակ դուրս չի եկել, և քիչ երկրներ են ուսումնասիրություններ անցկացնում 2020 թվականի գարնանից վարակվածների վերաբերյալ:  

Բնածին և հարմարվողական իմունային համակարգերի արդյունավետության նվազումը կարող է առաջանալ mRNA պատվաստանյութի ներարկումից հետո, ինչը հանգեցնում է հետագա վարակների ավելի ծանր ընթացքի ավելի մեծ ռիսկի, ինչպես ցույց է տրված դեռևս չվերանայված հետազոտության մեջ: սովորել. Բացի այդ, Covid-19 պատվաստանյութերի կողմնակի ազդեցությունների լայն շրջանակ փաստագրվել է VAERS-ի, MHRA-ի և Eudravigilance-ի համար, շատ ավելին, քան նախորդ պատվաստանյութերը: Ուստի փորձագետները պնդում են Տվյալների մանրակրկիտ վերլուծություն խթանող ներարկումների ռիսկ-օգուտների վերաբերյալ.

Նույնիսկ մինչ Covid-19 պատվաստանյութերի շուկայում հայտնվելը, գիտնականները նախազգուշացրել են հակամարմիններից կախված ուժեղացման (ADE) հնարավոր վտանգի մասին, որը հայտնի երևույթ է, որը նկատվել է նախորդ կորոնավիրուսային պատվաստանյութերի մշակման ժամանակ: Սա նշանակում է, որ մարմինը արտադրում է հակամարմիններ, բայց ի վիճակի չէ չեզոքացնել վիրուսը, ուստի, կապվելով բջջի վրա առկա հակամարմիններին, վիրուսը կարող է մտնել բջիջ և ավելի շատանալ։ հեշտությամբ.  

Է սովորել Կալիֆոռնիայի Սան Ֆրանցիսկոյի ծովածոցի շրջանում պատվաստանյութի առաջխաղացման դեպքերի վերաբերյալ պարզվել է, որ բեկումնային վարակները կապված են ցածր կամ չբացահայտվող չեզոքացնող հակամարմինների մակարդակների հետ, որոնք վերագրվում են իմունային անբավարարված վիճակին կամ հակամարմինների դիմացկուն տոհմի վարակին: Սա մի քանի գիտնականների կողմից ընկալվում է որպես պատվաստումից հետո նկատված կրկնակի վարակների հնարավոր բացատրություն: հետազոտություն Mayo Clinic-ից և Բոստոնի համալսարանից ցույց են տալիս, որ Pfizer պատվաստանյութի երկրորդ ներարկումից վեց ամիս անց արդյունավետությունը նվազել է 76%-ից մինչև 42%, իսկ Moderna-ի դեպքում՝ 86%-ից մինչև 76%:

Թեև ամբողջ աշխարհում քաղաքական գործիչները խոսում են նույն պատվաստանյութի երրորդ ներարկման մասին, Իսլանդիայի, Անգլիայի և ԱՄՆ-ի գիտնականները. տատանվում այս մասին. Բնակչության մեջ լիարժեք պաշտպանություն ստեղծելու համար կարող է անհրաժեշտ լինել բնական անձեռնմխելիություն: Վիրուսն այժմ էնդեմիկ է և ունի ա գոյատևման մակարդակը 99.410% մինչև 69 տարեկան մարդկանց համար և ավելի քան 99.997% մինչև 19 տարեկան երիտասարդների համար: 

Պատվաստանյութերի կողմից առաջացած հակամարմինները, ըստ երևույթին, նվազում են վեց ամիս հետո: Հակամարմինների անչափելի առկայությունը միշտ չէ, որ նշանակում է, որ մարդիկ այլեւս անձեռնմխելի են: Բնական վարակից հետո հակամարմիններ արտադրող B բջիջներ մնում են հայտնաբերելի ոսկրածուծում արյան մեջ չափելի հակամարմինների անհետացումից հետո, ինչը վկայում է կրկնակի վարակվելուց հետո արագ արձագանքելու հնարավորության մասին: Օգտագործելով ա ուսումնասիրություն Քլիվլենդի կլինիկայի բուժաշխատողների կողմից ցույց է տրվել, որ այն մարդկանց պատվաստումը, ովքեր արդեն անցել են բնական վարակի միջով, անիմաստ է:

Հարավային Ուելսում և Ավստրալիայում երեխաների մոտ RSV (սառը վիրուսով) վարակներով հոսպիտալացումների մեծ աճը կարող է լինել արգելափակումների հետևանք, որոնք ճնշում են իմունային համակարգի գործունեությունը, բացատրում են որոշ անգլիացի իմունոլոգներ: Երեխաների և թոքերի սև բորբոս ունեցող մարդկանց մոտ RSV վիրուսի աճ է գրանցվել ԲՈՒՀ-ում վերջերս: Նիդեռլանդներ և Բելգիա

Այս վարակները հազվադեպ են լինում միայնակ և հիմնականում շատ թույլ իմունային համակարգ ունեցող մարդկանց մոտ: Քանի որ ճնշումը մեծանում է արգելափակումների, ոչ դեղագործական միջամտությունների և լայնածավալ պատվաստումների պատճառով, որոնք ուղղված են վիրուսի միայն մեկ սպիտակուցին, ավելի մեծ հավանականություն կա, որ վիրուսում մուտացիաներ կհայտնվեն, որոնք կարող են այն ավելի վտանգավոր դարձնել խոցելի խմբերի համար: Պատվաստանյութով առաջացած անձեռնմխելիությունը, ըստ երևույթին, այնքան արդյունավետ չէ բոլոր մարդկանց մոտ՝ չեզոքացնելու Դելտա տարբերակը:

Այժմ, երբ հասարակության մեծ մասն արդեն պատվաստվել է, շատ ավելի լավ է, հետևելով Դանիայի, Շվեդիայի և Իսլանդիայի օրինակին, վերացնել սահմանափակման բոլոր միջոցները և թույլ տալ, որ վիրուսը շրջանառվի նորմալ սոցիալական և շուկայական գործունեության ընթացքում, այսինքն. շարժման և փոխանակման ազատություն. 

Սա թույլ է տալիս ստեղծել բնական իմունիտետ և միաժամանակ ամրապնդել իմունային համակարգը՝ զսպելու համար նաև այլ վիրուսները, սնկերը և բակտերիաները: Փորձարարական պատվաստանյութով և ուղեկցող անձնագրերով պատվաստումների մանդատները չեն կարող լայն պաշտպանություն ապահովել: Բացի այդ, պատվաստման անձնագրով խաթարվում է վարակից և/կամ այլ (կորոնա) վիրուսների հետ խաչաձև ռեակտիվության վերաբերյալ գիտելիքները բնական անձեռնմխելիության ճկունության մասին, հատկապես այն պատճառով, որ այժմ ուսումնասիրություններից հայտնի է, որ պատվաստանյութերում կրկնակի վարակվելու վտանգը իրական է. 

(ան)ուղղակի պարտավորություններով պատվաստումների վրա կենտրոնացումը հասարակության մեջ ստեղծում է ոչ գիտականորեն հիմնավորված տարաձայնություն: Ամենից առաջ, առողջապահական անձնակազմի պակասի պայմաններում, նույն ճանապարհով շարունակելը ավերիչ ցունամիի հրավեր է: Ոչ միայն Covid-19-ից, այլ նաև այլ պաթոգեններից, ինչպես նաև քաղցկեղի, սրտանոթային հիվանդությունների և դեպրեսիայի կտրուկ աճից:

Իրոք, իմունային համակարգը նույնպես ներգրավված է քրոնիկ հիվանդությունների կանխարգելման գործում: Մարդկանց և երեխաների համար անհարկի վնասը կանխելու համար պատվաստանյութերի ռիսկի և օգուտների մասին հանրային առողջության տեղեկատվությունը պետք է լինի ազնիվ և թափանցիկ: Այս կերպ մարդիկ կարող են լավ կշռադատված որոշումներ կայացնել սեփական առողջության և նպաստելու վերաբերյալ, վստահություն ձևավորել հանրային առողջության նկատմամբ և ապրել անվտանգ և առողջ աշխարհում:

Կառավարությունը և ապահովագրական ընկերությունները լավ կծառայեն, որպեսզի գոնե երեխաներին, տարեցներին, խոցելի բարեկեցություն ստացողներին և բուժաշխատողներին տրամադրեն ավելի հստակ ուղեցույց՝ ճկուն իմունային համակարգի կարևորագույն կարևորության վերաբերյալ և չվտանգեն այն սահմանափակումներով և մանդատներով, որոնք վտանգում են մեր առողջություն։ 



Հրատարակված է Ա Creative Commons Attribution 4.0 միջազգային լիցենզիա
Վերատպումների համար խնդրում ենք կանոնական հղումը վերադարձնել բնօրինակին Բրաունսթոունի ինստիտուտ Հոդված և հեղինակ.

հեղինակ

  • Կարլա Փիթերս

    Carla Peeters-ը COBALA Good Care Feels Better-ի հիմնադիր և գործադիր տնօրեն է: Նա ժամանակավոր գործադիր տնօրեն է և ռազմավարական խորհրդատու՝ աշխատավայրում ավելի շատ առողջության և աշխատունակության համար: Նրա ներդրումները կենտրոնացած են առողջ կազմակերպությունների ստեղծման վրա, առաջնորդելով դեպի ավելի լավ որակի խնամք և ծախսարդյունավետ բուժում՝ ինտեգրելով անհատականացված սնունդն ու ապրելակերպը բժշկության մեջ: Նա իմունոլոգիայի դոկտորի կոչում է ստացել Ուտրեխտի բժշկական ֆակուլտետից, սովորել է մոլեկուլային գիտություններ Վագենինգենի համալսարանում և հետազոտություններ և հետևել է բարձրագույն բնության գիտական ​​կրթության քառամյա դասընթացին՝ բժշկական լաբորատոր ախտորոշման և հետազոտությունների մասնագիտացումով: Նա հետևել է գործադիր ծրագրերին Լոնդոնի բիզնես դպրոցում, INSEAD-ում և Nyenrode Business School-ում:

    Դիտեք բոլոր հաղորդագրությունները

Նվիրաբերեք այսօր

Բրաունսթոուն ինստիտուտի ձեր ֆինանսական աջակցությունը ուղղված է գրողներին, իրավաբաններին, գիտնականներին, տնտեսագետներին և այլ խիզախ մարդկանց, ովքեր մասնագիտորեն մաքրվել և տեղահանվել են մեր ժամանակների ցնցումների ժամանակ: Դուք կարող եք օգնել բացահայտելու ճշմարտությունը նրանց շարունակական աշխատանքի միջոցով:

Բաժանորդագրվեք Brownstone-ին ավելի շատ նորությունների համար

Եղեք տեղեկացված Brownstone ինստիտուտի հետ